工伤补偿协议书（通用18篇）

　　在生活中，需要使用协议的场合越来越多，签订协议可以保护当事人的合法权益。一般协议是怎么起草的呢？下面是小编整理的工伤补偿协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

工伤补偿协议书（通用18篇）

　　工伤补偿协议书 1

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于年月日到甲方工地做临时工，期间间断性的在甲方工地工作。

　　乙方于年月日，在工地工作时由于自己操作不当，在工地上意外受伤，甲方将乙方送入医院治疗并已经承担其全部治疗费用，现乙方已经康复出院。由于没有相关部门的认定，甲乙双方本着自愿、公平合理、协商一致的原则，就补偿协议如下：

　　第一、双方完全理解本协议所涉事项的`法律以及政策规定，双方意思表示真实。

　　第二、甲方与乙方协商一致，就补偿事宜达成一次性补偿金共计人民币__元(大写：__元整)，此部分费用已经包含了所有法律规定之应付费用。

　　第三、以上费用由甲方分两次向乙方支付，具体支付方式为：

　　1、甲方在20__年____月____日之前支付补偿款__元(大写： __元整)。

　　2、甲方在20__年____月底向乙方支付补偿款__元(大写： __元整)。

　　甲方支付款项之后，即视为甲方对于乙方在工地意外受伤所产生义务均已经得到完全履行。

　　第四、乙方基于工地意外受伤所产生的各项权利已经全部实现，乙方不再与甲方发生任何权利义务关系。乙方不得以任何理由、任何借口、任何形式向甲方主张任何权利。

　　第五、本协议一式两份，具有同等法律效力。

　　第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效，不按照合同约定履行义务的一方将承担赔付金额10%的违约责任。

　　第七、本协议签订地点：。基于本协议支付的争议问题由协议签订地法院管辖。

　　第八、双方若有其他未尽事项，通过协商或者补充协议解决。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　工伤补偿协议书 2

　　当事人：（以下简称甲方）

　　地址：

　　当事人：（以下简称乙方）

　　地址：

　　事由：当事人（甲方）于20__年5月份雇请当事人乙方余以义在建筑工地做倒水泥的散工。当事人余以义在当月12日傍晚6时30分做完工作收拾工具时，由于收拾工具卷扬机的捡线的操作失误，被卷扬机从二楼拉跌到楼下，造成手和身体受伤，后被送市人民医院治疗，经过医院天的.治疗，现当事人（乙方）及其家属强烈要求甲方补偿其人身损害赔偿，离职回家治病，现经双方自愿达成如下协议：

　　一、（乙方）当事人余以义及其家属自愿要求辞职回家治疗。

　　二、甲方当事人一次性补偿乙方当事人余以义的人身损害赔偿费、护理费、回家治疗费、误工费等一切费用共____元（人民币捌仟圆正）。

　　三、乙方当事人在20__年5月21日前的医疗费____元、住院伙食补助费用____元、住院期间护理费____元、CT检查费____元，共____元，由甲方负责。

　　四、乙方签订本协议后不再属于甲方的员工，今后发生任何事情与甲方无关。双方永不追究。

　　五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，本协议自双方签名生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　在场家属：

　　__年____月____日

　　工伤补偿协议书 3

　　甲方(单位):

　　代表人:

　　乙方(工人):____，男，____岁，住址________________，身份证号:

　　乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议:

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__元(大写:人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__元(大写: )。

　　3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币__元(大写: )，余款人民币__元(大写: ____)于付清。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不

　　再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3%作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

　　7、乙方领取甲方支付的'一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签章:

　　乙方签字:

　　见证人:

　　时间:

　　工伤补偿协议书 4

　　甲方：

　　乙方：（工人）姓名：

　　身份证号：

　　丙方（工程承包责任人）姓名：

　　身份证号：

　　乙方于年日，在于，安全管理疏忽发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，经甲方协调，乙方与丙方双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议:

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方、丙方共同支付的医疗费、护理费、交通费等各项费用共计人民币：__元整（小写:￥ .00)，在本协议签订之前已由甲方、丙方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方、丙方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经各方协商同意，乙方一次性伤残待遇、一次性解除劳动关系补偿、一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方、丙方共同支付的.全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，一次性补偿人民币：__元整（￥ .00）。

　　3、医疗费和一次性补偿费两项合计总金额为人民币：__元整（￥ .00），所有费用均由甲方、丙方经过协商根据责任划分按比例分

　　摊共同承担：

　　①甲方因没能及时尽到安全监督的责任，且本着人道主义精神主动承担全部费用的 %合计人民币：__元整（￥ .00）。

　　②丙方置安全隐患于不顾，违规施工，负事故主要责任承担所有费用的 %合计人民币：__元整（￥ .00）。

　　5、各方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方、丙方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、乙方领取甲方、丙方共同支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲、丙双方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方、丙方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　7、本协议经甲方积极协调，本着各方平等、自愿协商的原则，是各方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　8、本协议内容甲、乙、丙三方都已经全文阅读并理解无误，各方都明白违反本协议所涉及的后果，各方对此协议处理结果完全满意。

　　9、本协议一式叁份，甲、乙、丙三方当事人各执一份，协议自甲、乙、丙三方签字后即发生法律效力。

　　10、本协议为一次性终结处理协议，各方当事人应以此为断，全面切实履

　　行合同不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方、丙方无关。

　　甲方签字（盖章）:

　　日期：

　　乙方签字（盖章）：

　　日期：

　　丙方签字（盖章）：

　　日期：

　　各方协调见证人：

　　日期：

　　工伤补偿协议书 5

　　甲方：________以下简称甲方

　　乙方：________以下简称乙方

　　20__年08月07日，乙方在帮甲方领材料时，不慎脚遭碰到导槽受了伤，经治疗目前已基本痊愈，乙方出院已三个多月。伤者______提出双方协商解决这次受伤事故，经甲、乙双方协商达成如下协议：

　　一、乙方提出受伤不大，现经治疗已基本痊愈，不影响以后正常生活和工作，不愿申报和自愿放弃工伤评级、认定及劳动能力鉴定等。

　　二、乙方要求甲方支付一次性补偿住院生活补补助、医药费、生活费、营养费、误工费、护理费、车船费、一次性伤残补助、一次性医疗补助、一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、后期取钢板等各种费用和可能产生的后续治疗费共计人民币_____元（大写：____元整），以后不再向甲方以任何理由要求赔偿或补偿任何费用。已经产生的____元医疗、误工费、护理费、生活费、营养费等等各种费用甲方已支付，甲方现实际支付人民币____元（大写：____元整）给乙方。

　　三、本协议自双方签字，乙方领款出具收条后生效。此后甲方对乙方受伤的`事不再承担任何责任和任何费用。双方不得以此次受伤事故为由再起任何纠纷，否则违约的一方向另一方赔偿违约金____元（大写：____元）。

　　四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方代表：

　　乙方：

　　见证人：

　　20__年____月____日

　　工伤补偿协议书 6

　　甲方(用人单位)

　　乙方(劳动者) ：

　　甲、乙双方就乙方在上班时间受伤补偿事宜，经平等协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

　　一、甲方向乙方支付包括但不限于医疗费、伤残补助金、伤残津贴、护理费，工伤医疗补助金等共计人民币__元(大写：____ 整)

　　二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的工资等均已支付完结。

　　三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关上班期间受伤产生的其它任何经济及法律责任。

　　四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的'主张，即乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。双方就此再无任何纠葛。

　　五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。

　　六、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　(签章) (乙方代表签名)

　　经办人：身份证号：

　　工伤补偿协议书 7

　　甲方：

　　负责人：

　　乙方：

　　电话：___________甲方招聘乙方为合同工，从事电工工作。20__年12月22日下午乙方在工作时不慎被起吊机掉的电线掉下砸到身上。公司的负责人立即派人将乙方送____________医院治疗，现已治愈出院。双方已充分了解有关《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，对应得赔偿数额也已掌握，在此基础上，双方经协商一致同意就乙方受伤赔偿等事宜达成如下协议：

　　一、乙方住院期间的一切医疗费用已全部由甲方支付，不再具体列明，今后若需继续治疗，所需费用由乙方自己负责。

　　二、乙方自愿辞工，双方同意解除劳动关系，乙方的工资已全部结清。

　　三、甲方同意一次性赔偿乙方一次性伤残补助费、一次性伤残津贴、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、辞工经济补助费等全部费用为人民币____万元整（小写人民币____元整）。如果乙方在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属所享有的权利（包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金）的赔偿数额也已包括在内。

　　四、甲方为乙方投有保险，并已保险，该保险赔偿金全部归甲方所有，乙方不得就该保险赔偿金主张权利。办理保险理赔

　　手续时，乙方应当无条件协助甲方办理，如因乙方的原因导致甲方无法理赔，甲方有权不支付暂留的____万元，暂留的____万元于保险赔偿金理赔手续办完之后支付。乙方协助甲方办完保险手续后，如甲方不能按期将暂留的壹万支付给乙方时，甲方必须承担因此给乙方造成的损失。（包括但不限于从家里来回的车旅费、住宿费。）该暂留的壹万支付方式：直接汇入__本人的.账户内（账号：___________________户名：__开户行：__银行____中路支行），以汇款凭证为据。

　　五、乙方同意放弃其他一切民事权益，本事故一次性了结，乙方不得再就此事故及与甲方的劳动关系向任何机关（包括但不限于劳动争议仲裁委员会、法院）提起申诉或起诉。

　　六、本协议一式叁份，双方各执一份，自双方签字后生效。

　　七、（与本案乙方有关的直系亲属签名）确认同意本协议的内容，本人同意放弃其他一切民事权益（包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等待遇权利），若乙方在停工留薪期满后死亡的，本人也不再以乙方蒲会在甲方公司发生的工伤事故及与甲方的劳动关系，向任何机关（包括但不限于劳动争议仲裁委员会、法院）提起申诉或起诉。

　　甲方：

　　乙方：

　　____年____月____日

　　工伤补偿协议书 8

　　立协议人：__________

　　法定代表人：(以下简称甲方)__________

　　___男____年__月__日生民族_族

　　住址：____________

　　身份证号：_________(以下简称乙方)

　　____年__月__日乙方被甲方招收为员工，工种为操作工。____年__月__日，乙方在工作中操作失误造成____，经___医院治疗，现已痊愈。乙方治疗期间的费用均由甲方交纳，同时甲方按月给乙方发放工资。此双方达成如下协议：

　　一、甲方一次性补偿乙方一切经济损失共计___乙方领款后给甲方出具收条。

　　二、乙方收款后不再以任何理由、任何形式找甲方索款。

　　三、此协议签订后，任何一方不得反悔。

　　四、此协议一式两份，双方各执一份，签字或盖章后生效

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　日期：__________

　　工伤补偿协议书 9

　　甲方(单位)：____

　　地址：________2号

　　法定代表人：______

　　乙方(工人)：______

　　身份证号：________

　　乙方于20__年05月18日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计____元(大写：人民币____圆整 )一次性结清。

　　2、付款期限：甲方应在20__年8月31日之前通过现金方式支付上述款项。

　　3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金____%的`违约金。

　　4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

　　6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方签章：

　　乙方签字：

　　____年____月____日

　　见证人：

　　工伤补偿协议书 10

　　甲方：

　　乙方：

　　见证人：

　　甲方单位职工（姓名）于年月参加工作，年月 2日下午因（原因）跳楼自杀死亡。

　　基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定为非工伤死亡，乙方确认并保证（姓名）生前仅有如下供养亲属：

　　父亲：，男，汉族，年月日出生，居住：，身份证号码：

　　母亲：，女，汉族，年月日出生，居住：，身份证号码：

　　为妥善处理（姓名）死亡的善后事宜，双方在平等协商的'基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲、乙双方依据《中华人民共和国工伤保险条例》及甲方以人道主义精神为本，甲方一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、交通费、住宿费等费用共计人民币万元整（￥：__元）。

　　二、甲、乙双方结算确认甲方一次性支付（姓名）死亡之前未付工资、奖金及经济补偿金等合计人民币万元整，（￥：__元）。

　　三、乙方领取上述各项费用合计人民币万元后，甲方已履行了补偿给付义务。

　　四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

　　五、乙方补偿款项在供养亲属人数之间合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　六、乙方承诺没有第三方就（姓名）非工伤死亡向甲方提出其他任何要求，否则乙方在上述人民币万元内向第三方分配。

　　七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式四份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份，见证人执一份。

　　甲方：乙方：

　　授权代表：见证人：

　　签订时间：年月日

　　工伤补偿协议书 11

　　甲方(用人单位）：

　　乙方(劳动者) ：

　　甲、乙双方就乙方工伤补偿事宜，经平等协商后，可根据按国家劳动能力鉴定标准一级至三级的劳动能力丧失程度，自愿达成如下一致协议：

　　一、甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性伤残津贴、一次性护理费、安家补助费，一次性工伤医疗补助金，共计人民币__　　元（大写：整）。

　　二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的工资、奖金、补贴、加班费、经济补偿金均已支付。

　　三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关劳动关系产生的其它任何经济及法律责任。

　　四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，且今后(包括入职后的'社保费及住房公积金) 不得以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

　　五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。

　　六、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　工伤补偿协议书 12

　　甲方：___________________________ 协议编号：___________________

　　法定代表人：_____________________ 签订地址：___________________

　　乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日

　　身份证号码：_____________________

　　乙方的亲属_____（身份证号码）于_____年_____月_____日进入甲方单位工作，其间于_____年_____月_____日发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：

　　1．补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资____个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资____个月的`金额。供养直系亲属抚恤金。

　　2．补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币____万元。

　　3．支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。

　　4．其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。

　　5．协议文本：本协议一式二份，甲乙双方各执一份。

　　甲方（盖章）：____________________ 乙方（签字）：____________________

　　授权代理人：（签字） _____________ 授权代理人：（签字）______________

　　地址：____________________________ 地址：____________________________

　　邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________

　　联系电话：________________________ 联系电话：________________________

　　工伤补偿协议书 13

　　甲方：______

　　乙方：______

　　乙方_____年_____月_____日到甲方工作，乙方与_____年_____月_____日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。_____年_____月_____日乙方经劳动能力鉴定构成_____级伤残。

　　本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及青岛市的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

　　第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的.权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；

　　第二、鉴于该职工因工伤残拾级，根据《工伤保险条例》及青岛市的有关法规，公司决定向其支付如下工伤保险待遇：

　　（1）一次性工伤医疗补助金（18个月青岛市上年度职工月平均工资）

　　（2）一次性伤残就业补助金（30个月青岛市上年度职工月平均工资）

　　（3）其他各项费用

　　合计应支付：_____元

　　第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；

　　第四、本协议生效后，双方解除劳动关系；

　　第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利；

　　第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

　　第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

　　第八、本协议一式两份，双方各持一份；

　　第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：_____乙方：_____

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

　　工伤补偿协议书 14

　　甲方：______

　　乙方：______

　　丙方：______

　　丁方：______

　　______年______月______日______点左右，乙方工人（即丁方）在______工地不慎摔伤大腿骨，经送住院治疗已经痊愈，现丁方申请回家治疗并要求甲方一次性赔偿工伤费用，经甲、乙、丙方的同意并与丁方协商达成以下协议：

　　一、丁方自愿不申报工伤认定及劳动能力等级鉴定。

　　二、由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事实劳动关系。

　　三、丁方住院期间的医疗费（住院期间：______）共______元由甲方全额负责。

　　四、甲方一次性支付______元（______元）人民币作为丁方这次工伤事故一切费用赔偿。

　　五、丁方在本项目的工作期间，应得的.劳动报酬由甲、乙方配合丁方，要求丙方及时付清。

　　六、本协议经四方签章，丁方领款后生效。协议签章后丁方与甲、乙、丙方的一切关系全部解除，以后因原伤处引起的一切后果甲、乙、丙方不再承担任何经济及法律责任。

　　七、本协议一式五份，甲、乙、丙、丁、项目部各执一份，其同等法律效力。

　　甲方签章：______乙方签章：______丙方签章： ______丁方签章：______

　　______年______月______日______年______月______日______年______月______日______年______月______日

　　工伤补偿协议书 15

　　甲方（用人单位）：______

　　地址：______

　　法定代表人：______

　　职务：______

　　委托代理人：______

　　乙方（劳动者）：______

　　出生日：______

　　住址：______

　　职业：______

　　身份证号码：______

　　委托代理人：______

　　乙方系甲方单位职工，因工作原因于______年______月______日在______地发生______工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守：

　　一、补偿金额：

　　甲方一次性向乙方支付补偿金人民币______元。在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。

　　二、付款期限：

　　______年______月______日至______年______月______日

　　三、违约责任：

　　1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的`标准为对方因违约方的'违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用。

　　四、争议解决方式：

　　甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。

　　甲方（签章）：______乙方（签字）：______

　　委托代理人（签字）：______委托代理人（签字）：______

　　______年______月______日______年______月______日

　　工伤补偿协议书 16

　　甲方(用人单位)：_______________

　　乙方(工亡职工近亲属)：配偶：_____(姓名)，身份证号码：__________；

　　父亲：_____(姓名)，身份证号码：__________；

　　母亲：_____(姓名)，身份证号码：__________；

　　长子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________；

　　次子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________；

　　乙方系甲方工亡职工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____时_____分许，(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形)，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

　　一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币_____元，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

　　二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

　　三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

　　四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的'工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

　　五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

　　六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

　　七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

　　八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

　　甲方：__________(公章)法定代表人：__________(签字)

　　乙方(签字)：__________委托代理人(签字)：__________

　　见证方：__________(签字或盖公章)

　　签订日期：_______

　　工伤补偿协议书 17

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_____是受害人父亲，身份证号：_____)

　　_____(是受害人妻子，身份证号：_____)

　　受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_________死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

　　一、本次事件

　　就乙方亲属________的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

　　二、赔偿对象(供养亲属)：

　　父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　乙方承诺已得到所有_________供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

　　三、赔偿金额

　　甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写____元整(小写____元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

　　除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的.诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的.全部费用，均有乙方自行承担。

　　四、付款方式及期限

　　本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。

　　五、赔偿效果

　　1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

　　2、乙方承诺同意代表受害人___________所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤的赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求；不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

　　3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

　　4、受害人_____尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

　　六、违约责任

　　1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币____万元整作为违约金。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

　　七、陈述与保证

　　1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关是的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

　　2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均是双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

　　八、其他

　　1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

　　2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

　　甲方：__________乙方：__________