临床路径实施方案

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临床路径实施方案

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临床路径实施方案

临床路径实施方案1

　　一、组织原则

　　1、我院临床路径工作实施方案在临床路径与单病种管理委员会领导下开展工作。

　　2、临床路径管理委员会下设临床路径与单病种指导评价小组，结合我院实际情况，指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工作。

　　3、各临床科室成立临床路径实施小组，组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人，成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员，

　　4、实施小组设立个案管理员，由临床科室主任指定本科室医师担任，原则上要求为主治医师以上。

　　二、工作职责

　　（一）临床路径管理委员会履行以下职责：

　　1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；

　　2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

　　3、确定实施临床路径的病种；

　　4、审核临床路径文本；

　　5、组织临床路径相关的培训工作；

　　6、审核临床路径的评价结果与改进措施。

　　（二）临床路径指导评价小组履行以下职责：

　　1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；

　　2、制订临床路径的评价指标和评价程序；

　　3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

　　4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

　　（三）临床路径实施小组履行以下职责：

　　1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

　　2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

　　3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

　　4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

　　（四）个案管理员履行以下职责：

　　1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

　　2、牵头临床路径文本的起草工作；

　　3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

　　4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

　　三、临床路径的开发与制订

　　（一）选择实施临床路径的病种：

　　1、常见病、多发病；

　　2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾

　　病诊疗过程中变异相对较少；

　　3、优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

　　（二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目

　　医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

　　非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

　　（三）临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。

　　1、医师版临床路径表。

　　医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各医疗机构可根据本机构实际情况，制订医师版临床路径表。

　　2、患者版临床路径告知单。

　　患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构可根据本机构实际情况，制订患者版临床路径告知单。

　　四、临床路径的实施

　　（一）临床路径实施流程：

　　1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

　　2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供

　　诊疗服务的`计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

　　3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

　　4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

　　5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

　　（二）进入临床路径的患者应当满足的条件：

　　诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

　　1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

　　2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

　　3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

　　4、其他严重影响临床路径实施的情况。

　　（三）临床路径的变异的处理

　　临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

　　1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

　　2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异

　　原因并制订处理措施。

　　3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

　　4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

　　五、临床路径评价与改进

　　（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

　　（二）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

　　（三）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

　　（四）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

临床路径实施方案2

　　临床路径（Clinical pathways，CP）是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的，以患者及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序。

　　一、实施临床路径管理的意义

　　临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为的时间等，增强诊疗活动的计划性。在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式，保证医疗护理等措施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用。同时，通过使用患者版的临床路径，帮助患者及家属了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，促进医患之间的交流和沟通，使医院的医疗服务质量得到不断提高。

　　二、临床路径的组织管理

　　（一）领导小组

　　组长：院长

　　副组长：主管院长

　　组员：医务部主任、护理部主任、病案室主任、质控办主任

　　职责：

　　1. 建立以临床路径为指导的单病种限价管理模式，制定单病种限价管理有关制度、规定；

　　2. 组织全院科主任、护士长以及其他相关人员培训教育；

　　3. 审核临床路径文本；

　　4. 协调相关部门和人员，提供推行与实施临床路径所需要的帮助；

　　5. 审核临床路径的评价结果和改进措施；

　　6. 定期召开讨论会，以便对临床路径政策进性及时修订。

　　（二）评价小组

　　组长：主管院长

　　组员：医务部主任、护理部主任、院内感染科主任、药剂科主任、审计科主任、财务部主任、运营办主任、供应部主任、病案室主任、信息办主任、医保办主任、质控办主任

　　职责：

　　1. 提供病种相关数据，对科室建立临床路径实施技术指导；

　　2. 制定临床路径的评价指标和评价程序；

　　3. 对开展的临床路径病例进行专项检查；

　　4. 对临床路径的`实施过程和效果进行评价和分析；

　　5. 根据评价分析结果，提出合理化的整改意见。

　　（三）实施小组

　　各科室成立临床路径管理实施小组，科室主任任组长，成员由护士长和临床医师、护士，辅助科室相关人员。科室指派临床路径个案管理员，至少一名护士、一名医师（主治医师以上职称，包括主治医师）。

　　职责：

　　1. 负责搜集病种相关资料；

　　2. 负责培训本科工作人员临床路径相关知识，宣传医院实施临床路径管理的意义；

　　3. 制定本科临床路径中与医疗护理相关诊疗措施；

　　4. 制定本科临床路径表格、标准化长期医嘱、临床路径变异表、患者版临床路径；

　　5. 做好变异记录，定期阅读变异分析报告，提议需要改良服务的项目；

　　6. 个案管理员负责查核项目执行情况和临床路径的进度并与评价小组沟通；

　　7. 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

　　三、临床路径制订阶段

　　实施小组成员需在科主任的领导下，认真收集科室近1年来各病种的常规信息，共同商讨，拟订出具有科学性、合理性的临床路径。

　　（一）病案室和网络信息办公室提供近1年来各病种相关病历资料和各项医疗费用的明细。

　　（二）医师收集此病种平均住院日、一般用药、辅助检查、化验、治疗、并发症等常规，对于手术患者还需界定术前住院期限、手术方式、医学专用方式等。

　　（三）护士收集此病种每日护理的实施情况和各项处置操作（包括手术中的处置操作）。对这些资料归类、讨论和分析，明确诊疗环节上的处理改进目标，以时间为序对整个诊疗活动进行描述，设计合理的执行实施计划。包括接收患者的护理工作流程、治疗与监测的标准化医嘱、护士每日标准工作计划、患者每日康复训练、饮食营养要求、健康教育计划以及预期目的。

　　（四）拟定标准化医嘱，即依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等。标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。

　　（五）制定医师版路径的同时，也要为患者设计通俗易懂的患者版临床路径（患者版临床路径告知单）。

　　四、科室临床路径的申报流程

　　五、临床路径的实施阶段

　　（一）医师必须严格掌握临床路径的诊断标准，接诊后对患者进行全面检查，对确定符合临床路径诊疗的患者，与科主任沟通确认后，在“入院通知单”上注明“临床路径”字样，护士负责向患者讲解治疗临床路径，告知患者诊疗护理方案、检查检验项目、术前准备内容等。

　　（二）医护人员严格按照临床路径有计划、有目的、循序渐进地规范诊疗行为。

　　（三）临床路径个案管理员应每天核查记录，如果发现大部分患者的治疗过程与临床路径不同，应由临床路径相关组员共同讨论，找出原因，改进临床路径。临床路径个案管理员对完成的临床路径表进行变异分析，并将分析报告反馈给相关医疗护理人员，以便临床路径执行者进行自我监督和改善。

　　（四）按临床路径诊疗的患者在诊疗过程中发生变异时，如手术中医师发现病情有与路径病种不相符或需更改术式等变异情况时，需立即告知患者或其家属，并同患者签订《诊疗变更协议书》。

　　（五）医院要定期考核单病种的入院人数、平均住院天数（术前平均住院日）、费用构成、治疗效果、患者满意度等指标，进行效果评价，发现偏离标准时及时修改。

临床路径实施方案3

　　一、组织管理领导小组

　　1、组成：组长：副组长：成员：

　　2、职责

　　1）围绕国家中医药管理局医政司要求，按照医院对临床科室执行临床路径的总体部署，负责组织《腰椎间盘突出症中医临床路径》制定，组织临床实施工作。

　　2）负责及时传达和部署文件和精神，及时反馈各科室实施情况、要求和问题。

　　3）研究制定试点工作相关管理制度，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施，完善临床观察工作机制，组织对临床科室医务人员进行培训，指导并监督各科室开展工作。

　　二、实施计划

　　（一）培训

　　1、由领导小组成员讨论制定本病种试点实施方案。

　　2、科室依据腰椎间盘突出症临床路径实施方案学习。

　　（二）组织实施

　　1、临床实施

　　1）科室实施临床路径观察工作，收集病例，填写临床路径表单，定期进行疗效等分析评估。

　　2）科室每月对该病种中医临床路径实施工作开展情况进行检查，每月的3日上报本科室出院病例数、入路径病例数和出路径及变异例数。

　　3）科室于每月4日将统计的入路径病例数及入径率上报到医院医政处，并组织召开领导小组会议，对路径实施情况做分析评估。

　　4）领导小组将对科室的.临床路径实施工作进行不定期督导检查。

　　3、分析评估

　　（1）科室对临床路径实施期间发现的问题及难点，及时进行总体分析评估，书写年度性总结报告。

　　（2）领导小组每月召开一次路径实施工作总结座谈，总结科室工作情况，交流科室工作经验。在每月医政处组织的各临床科室实行临床路径总结交流会上，积极与兄弟科室沟通，吸收经验。

　　（三）评估总结、分析

　　1、领导小组于年底对各科室路径实施工作进行总结，并将总结报告报送医院医政处。

　　2、对科室实施临床路径工作情况进行分析、评估，形成总结报告。

　　3、年末向医政处报送汇总表，并对路径执行情况进行汇总、整理、分析。

　　4、对路径及诊疗方案不断改进，以提高临床疗效。

临床路径实施方案4

　　一、临床路径定义与内容

　　临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。

　　临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。

　　临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

　　二、总体目标

　　通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

　　三、临床路径实施

　　(一)成立组织，明确职责：

　　1、医院设立临床路径管理委员会，下设临床路径指导评价小组，具体人员组成及职责见医院临床路径管理委员会文件。

　　2、各临床科室必须成立临床路径实施小组，科室临床路径实施小组职责:

　　(1)在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作;

　　(2)制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实;

　　(3)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理;

　　(4)组织科室人员进行临床路径管理方面的培训;

　　(5)向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建议;

　　(6)分析变异的原因及提出解决或修正的方法;

　　(7)参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进;

　　(8)其他需要实施小组承担的`职责。

　　3、科室临床路径实施小组设立临床路径个案管理员，其职责为:

　　(1)负责本科室的临床路径实施小组与临床路径评价指导办公室的日常联络。

　　(2)牵头临床路径文本的起草工作。

　　(3)指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通。

　　(4)根据临床路径实施情况，每月汇总、分析本科室路径执行情况、存在的问题、原因分析并提出整改措施，记录在《科室临床路径管理记录本》上。

　　(5)每月3号前将《临床路径统计表(月)》上报临床路径评价指导小组办公室。

　　4、科室临床医生职责：

　　(1)参与修订临床路径中与医疗相关的措施;

　　(2)决定病人是否进入或退出临床路径，并在病程记录中注明;

　　(3)临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行;

　　(4)对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标;

　　(5)定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

　　5、护士职责:

　　(1)依据护理操作规程，讨论并确定与护理服务相关的部分;

　　(2)监测临床路径表上应执行的项目;

　　(3)病人的活动、饮食和相关的护理措施;

　　(4)协调病人按时完成项目;

　　(5)评价是否达到预期结果;

　　(6)提供病人与家属的健康教育;

　　(7)执行出院计划;

　　(8)出现变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理;

　　(9)阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

　　6、医院各职能部门及相关科室职责：

　　(1)护理部职责:

　　①根据国家卫生健康委临床路径标准原则，结合我院实际情况，参照现有的医疗护理常规标准，逐步制定、实施适合我院的护理路径;

　　②负责组织审核、修订临床路径表单中护理相关内容;

　　③负责督导临床路径中护理相关内容执行情况，促进护理质量持续改进。

　　(2)药剂科的职责:

　　①合理用药;

　　②保证质量的基础上，降低用药成本;

　　③处理与药物有关的变异;

　　④药品调整需提前与信息科沟通联系，以免对临床路径信息系统的运行造成影响。

　　(3)麻醉科职责：

　　①负责制定临床路径手术麻醉的规范和工作流程;

　　②执行临床路径表单上本科室应执行的项目;

　　③积极处理与本科室有关的变异。

　　(4)信息科的职责:

　　①负责临床路径信息系统的开发、应用及更新;

　　②负责临床科室临床路径模板的录入及维护;

　　③按月统计临床路径各项指标;

　　④注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证临床路径系统的正常运行;

　　⑤及时协助处理科室在临床路径信息系统运行中出现的问题。

　　(5)其他相关科室(财务部、检验科、影像科)职责:

　　①财务部负责收费、住院费用的实时监控。

　　②检验科、影像科负责临床路径表单上本科室执行的项目;参加临床路径相关会议和临床病例讨论会;加强与临床科室密切联系，处理与本科室有关的变异;不断提高诊断符合率。

　　(二)临床路径的开发与制订

　　1、科室临床路径开发流程：

　　科室开发临床路径病种要充分体现循证医学的理念，收集整理病种历史资料，查阅和了解本病种研究的最新进展，吸收最新技术，经科室讨论、认证后再设计路径，保证本病种诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性。科室开发的路径文本表单，上报临床路径指导评价小组审核、通过后实施。

　　2、科室开发的临床路径病种优先考虑以国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，结合本科室中医优势病种、常见病、多发病中进行筛选，把诊断易明确，并发症少，治疗方案相对成熟的病种优先纳入临床路径开发设计，形成符合我院实际、具有可操作性的本地化临床路径。

　　3、科室在相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》《国家基本药物目录》和《中国国家处方集(化学药品与生物制品卷及其儿童版)》等规范性文件，逐步细化各病种临床路径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径，并逐步实施。

　　(三)临床路径的实施细则(具体实施)

　　1、选择实施临床路径病种的原则

　　(1)优先考虑国家卫生健康委、国家中医药管理局已制定的临床路径参考文本的病种;优先考虑人社厅函【20xx】40号文件，人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知的130种单病种;优先考虑本院各科室优势病种、常见病、多发病。

　　(2)治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。

　　2、临床路径诊疗项目

　　以国家卫生健康委、国家中医药管理局已制定的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合我院实际、具有可操作性的本地化临床路径。

　　3、临床路径文本

　　临床路径文本包括医师版(护理版)临床路径表和患者版临床路径告知单

　　(1)医师(护理)版临床路径表：

　　医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

　　(2)患者版临床路径告知单：

　　患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

　　(3)实施效果评价表：

　　临床路径实施效果评价表是对住院费用、病种质量控制进行分析、评价，对变异进行分析并提出整改措施的表单。

　　4、培训

　　临床路径指导评价小组在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

　　(1)临床路径基础理论、管理方法和相关制度;

　　(2)临床路径主要内容、实施方法和评价制度;

　　(3)新的临床路径使用前的培训。

　　5、临床路径实施流程

　　(1)经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。

　　(2)符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

　　(3)相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的内容。

　　(4)经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

　　(5)医师(护理)版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行(负责)人应当在相应的签名栏签名。

　　6、进入临床路径的患者需满足条件

　　(1)诊断明确;

　　(2)没有严重的合并症;

　　(3)预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。

　　7、退出路径指征

　　(1)患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的;

　　(2)患者个人原因无法继续实施的;

　　(3)对入院第一诊断进行修正的;

　　(4)因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的;

　　(5)医疗机构应当严格落实危急值管理制度。当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。

　　(6)其他严重影响临床路径实施的

　　8、临床路径的变异

　　(1)记录。医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径变异记录单和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。

　　(2)分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

　　(3)报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

　　(4)讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见;也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

　　9、临床路径工作过程的管理

　　临床科室建立路径管理档案，包括：

　　(1)准入路径管理病种诊疗方案;

　　(2)本院下发的本年度临床路径工作实施方案;

　　(3)路径病种评价相关指标(月上报临床路径统计表);

　　(4)建立《科室临床路径管理记录本》：

　　①科室个案管理员每月记录本月路径管理存在的主要问题、分析其原因，并提出整改措施。

　　②对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见;也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

　　③手术科室，除记录①、②外，还应对常见手术并发症发生率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。

　　四、临床路径实施要求：

　　(一)入径原则：各临床科室确定的临床路径病种，原则上诊断明确、第一诊断为临床路径病种的、无严重合并症或并发症(诊疗方案不需要改变)，均应进入相应路径;未入径病例须在《科室临床路径管理记录本》中详细填写。

　　第一诊断为临床路径病种的，适合入径病例，应该填写《临床路径知情同意书》。

　　(二)变异/退出原则：临床路径执行过程中如遇到超出路径表单中的诊疗项目，则为变异。根据变异后是否需要改变原诊疗方案，结果表现为变异完成和变异退出两种情况。

　　(三)表单修订原则：因《临床诊疗指南》《临床操作常规》等规范改变，或科室根据变异或退出原因统计、分析，且有数据支持，需要修订表单的，由个案管理员提交申请，科主任签字后报临床路径指导评价小组办公室，临床路径指导评价小组批准并授予权限后可修改，修改后经医院临床路径指导小组审核后方可使用。

　　(四)必备资料：各科室个案管理员协助主任管理好科室临床路径工作，需要科室完善资料如下：

　　1、《科室临床路径管理记录本》中记录科室临床路径实施小组成员和相应职责。

　　2、根据路径的入径率、完成率、变异率、退出率、平均住院日、诊疗效果、费用情况、抗菌药物应用情况等指标与往年同期或上月、上季度对比分析，至少每月对比1次，记录于《科室临床路径管理记录本》中。

　　3、每月对“未入径、变异、退出”的原因进行统计，并与科室临床路径管理小组成员讨论、分析，制定下一步降低变异率和退出率，提高临床路径入组率的具体措施，每月一次，记录于《科室临床路径管理记录本》中。

　　五、临床路径管理考核办法：

　　(一)对于符合进入临床路径标准，而未进入临床路径的病例、未填写不入径原因或填写不正确的病历，按乙级病历考核。

　　(二)因患者意愿不入径的，但无《临床路径知情同意书》的，按乙级病历考核。

　　(三)对于为了避免临床路径管理，擅自绕开表单项目，故意添加过多变异项目，而不纳入临床路径管理的病历，按乙级病历考核。

　　(四)临床路径执行与病程记录内容不一致、缺少相关表单、内容混乱的病历，按乙级病历考核。

　　(五)各科室个案管理员未履行职责，未在规定时间内上报相关报表的及未对路径数据在《科室临床路径管理记录本》中分析讨论的，按《临床科室医疗质量考核细则》处理。

　　(六)其他

临床路径实施方案5

　　为规范医护人员执业行为，加强以病例为单元的医疗质量管理，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，结合我院实际，制订单病种临床路径管理实施方案。

　　一、单病种临床路径定义与内容

　　单病种临床路径是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的，以病人及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式，目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。临床路径的内容一般应包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

　　二、总体目标

　　通过临床路径管理实现单病种医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

　　三、临床路径实施准备阶段

　　（一）成立组织，明确职责

　　1.人员组成

　　领导小组

　　为了保证临床路径的顺利进行，必须使所有参与人员在统一的领导下紧密协作。医院成立以院长为组长、各分管院长为副组长、以医务处、护理部、党委办公室、质控处、院办、宣传部等职能部门负责人、各试点科室科主任为成员的领导小组。（领导小组名单见附件1）

　　医务处负责组织临床科室科主任制定临床医师路径，护理部组织护士长制定护理路径，党办负责组织制定医患沟通路径。质控处、医务处、护理部、党办负责单病种路径管理的综合考评，病案室和信息中心负责相关病案信息收集、统计工作，经管科、审计科、出入院管理科负责合规收费的实时监控；办公室、宣传部负责社会公告及宣传工作，信息中心负责信息技术保障工作。

　　实践小组

　　因为临床路径涉及到多个学科，因此临床路径的发展需要一个跨学科的团队。除领导小组外，每个科室还应有实践小组，这个小组包括：科室（治疗组）的临床医生、护士，临床辅助科室、药剂科等科室指定的专门协作人员。这些成员需要对临床路径的内容进行反复的讨论和信息的交流，并且在领导小组的带领下进行有效的沟通，小组长由各科室科主任担任。（实践小组负责人及病种名称见附件2）

　　2.人员职责

　　（二）临床路径的病种选择和科室选择

　　病种选择需考虑：医院的特点、特长；根据本地常见病和多发病，选择诊断明确、手术或处置方式差异小、疗效确切的无并发症单纯性疾病。

　　科室（治疗组）选择原则：技术力量强，服务好，治疗该疾病技术可靠，科室负责人有较强的管理能力和协调能力。

　　（三）院长召集科室主任讨论实行临床路径管理的可行性

　　临床路径管理作为一种新的临床服务模式要进入医院，必须首先让参与人员有清楚的认识，因此院长首先要召集各科主任研究，以便对临床路径有充分的了解，更好地明白各自科室的责任，并能了解各科室的实际困难与需要。

　　四、临床路径实施阶段

　　（一）路径内容及表格制定

　　在临床路径的实施过程中，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康、教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。目前医务处经与8个临床科室科主任及专家反复沟通，精心挑选11个病种并制定了单病种临床路径规范，设计了11个单病种医师临床路径表。护理部、党办也已制定了护理路径和沟通路径。

　　（二）制定标准化医嘱

　　标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。标准化的医嘱应与临床路径的`内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便明确临床路径的进行。

　　（三）各部门的教育宣传

　　临床路径是多种专业人员合作的工作模式。因此，在实施之前应举办说明会，对各专业人员进行说明，使医、护和其他各科室人员明确各自的角色和职责。（培训日程见附件3）

　　除内部宣教外，还要向社会、病人和家属说明所开展的服务的目的和相关内容。医院采取多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况。在院内显著位置的电子显示屏、公示栏等进行公示。

　　（四）试行临床路径

　　通过试行可对临床路径进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出相对完善、合理、切实可行的临床路径。

　　（五）实施结果的评估与评价

　　临床路径是由专业人员为病人提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：

　　1.住院天数；

　　2.医疗费用：病人的平均住院费用；

　　3.照顾品质/临床结果；

　　4.病人/家属的满意度；

　　5.工作人员的满意度；

　　6.资质的使用：平均住院日；

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