担保还款协议书

时间:2023-02-08 09:29:55 其他协议书 我要投稿

担保还款协议书

  在日新月异的现代社会中,我们都跟协议有着直接或间接的联系,签订协议可以保护当事人的合法权益。写协议需要注意哪些问题呢?下面是小编为大家整理的担保还款协议书,欢迎阅读与收藏。

担保还款协议书

担保还款协议书1

  ______教育厅、国家开发银行______分行、学校:

  我是_____学生的_____(直系亲属),我承诺将严格遵守国家有关规定,履行国家开发银行新疆分行、______教育厅和高校制定的国家助学贷款有关协议和相关规定,履行《借款协议》中的约定,保证同学按时还本付息,我承诺并担保以下事项:

  1、按照_____同学与学校、国家开发银行新疆分行等部门签订的《借款协议》,按期足额返还贷款本息,如未能履行同时承担罚息。

  2、我保证所提供的'身份证、户口簿、居住地址、联系人和电话、贫困证明材料(原件或复印件)等真是有效。

  3、在_____同学未履行《借款协议》和有关协议,不能按时返本还息时,我将积极配合、协助有关部门做好___同学的工作,促其返本还息及罚息。

  4、在_____同学不能按时偿还贷款本息及罚息时,我自愿并愿意为其担保,承担同学的贷款本息及罚息的赔偿,并按有关规定,按时将贷款本息及罚息划入指定的银行账户。

  5、如不能履行以上担保,我愿意接受法律的制裁并承担民事责任。

  第一担保人(签字加按右手食指手印)

  身份证号:____

  永久居住地址:____

  联系电话:____

  ____年____月____日

  第二担保人(签字加按右手食指手印)

  身份证号:____

  永久居住地址:____

  联系电话:____

  ____年____月____日

担保还款协议书2

  甲方(债权人):__________________

  乙方(债务人):__________________

  甲乙双方经过协商,就乙方作为担保人承诺替债务人归还债权人甲方的所有欠款金额的有关事项,协议如下:

  第一条 还款内容

  1、甲方同意乙方偿还人民币___________元整,大写___________以解决上述欠款问题。

  2、还款期限:自签订此协议之日起乙方需在___________年___________月___________日前还清所有欠款。

  第二条 抵押物

  乙方将___________作为抵押,以还清欠甲方的所有欠款。该抵押物抵押期限自本协议生效之日起至乙方还清甲方与本合同有关的全部款项为止。

  第三条 甲乙双方的义务

  (一)甲方的义务:

  1、甲方应在乙方到期还清所有本协议规定的款项后,将抵押物相关凭证完整交还给乙方。

  (二)乙方的义务:

  1、乙方应按照本协议规定时间主动偿还对甲方的`欠款。

  2、乙方应按本协议约定准时偿还甲方的所有欠款。

  第四条 违约责任

  乙方如因本身责任不按合同规定支付给甲方欠款的,乙方应负责违约责任,甲方有权要求乙方用其它方式偿还欠款及追究法律责任。

  第五条 其他事项

  1、本合同经双方确认无误签字后生效。

  2、本合同一式贰份,甲、乙双方各执壹份。

  3、本合同未尽事宜有甲、乙双方协商解决。

  甲方(公章):_______________乙方(公章):_______________

  ________年________月________日________年________月________日

担保还款协议书3

  甲方:___

  乙方:___

  乙方于20__年__月__日向甲方借款人民币X仟万元,该笔借款于20__年__月__日到期。乙方未能于该日期归还上述款项,因而对甲方形成债务。

  现就乙方偿还甲方X仟万元债务有关事宜,甲、乙双方经协商达成如下协议:

  一、乙方应于20__年__月__日前以现金形式偿还甲方欠款X仟万元。

  二、如乙方未按本协议第一条约定如期如数向甲方履行还款义务,乙方应就未还款部分,每日按未还款金额的0.03%向甲方支付迟延付款违约金。

  甲方:乙方:

  法定代表人:

  法定代表人:

  联系电话:

  联系电话:

  日期:____年____月____日

担保还款协议书4

  甲方:____

  负责人:____

  住所:____

  乙方:____

  负责人:____

  住所:____

  丙方:____

  法定代表人:____

  住所:____

  本协议甲,乙,丙三方就丙方在甲,乙方的到期未偿还人民币贷款事宜,共同确认如下:

  丙方于xx年向甲方申请三笔贷款,合同金额分别为人民币2250万元,4600万元和4000万元,向乙方申请一笔贷款,合同金额为人民币2100万元。甲方与丙方签署编号为(xx)圳中银司借字第xx号的《借款合同》,乙方与丙方签署编号为(xx)圳中银上借字第073号的《借款合同》,上述借款由____提供连带责任保证担保。上述借款到期后,借款人与担保人均未履行偿还责任。甲方依法起诉,四宗案件经深圳市中级人民法院依法裁判并已进入执行程序,案号为(xx)深中法执字第433-436号。截至xx年3月31日,上述贷款本金余额分别为21,837,052.98元,40,000,000.00元,46,000,000.00元,20,999,998.97元,合计128,837,051.95元,利息以甲方会计部门按照《借款合同》约定出具的计息清单为准。甲,乙,丙三方经友好协商,自愿达成如下还款协议:

  第一条丙方愿意向甲方,乙方履行上述到期贷款的清偿义务,偿还债务范围是:

  一、上述贷款全部未清偿之本金人民币128,837,051.95元,20xx年1月1日起至贷款本金结清日产生的`全部利息(包括正常息,复利,罚息,具体金额以实际还款日甲方会计部门出具的计息清单为准);

  二、甲方,乙方为实现上述贷款之债权而支付的费用,包括但不限于诉讼相关费用人民币316,698.11元(以法院等相关机构出具的收据为准),甲方,乙方委托律师事务所(包括北京金诚同达律师事务所(后变更为北京君泽君律师事务所),广东晟典律师事务所)产生的律师费等;

  三、承担法院要求支付的因本案产生的其他费用。

  第二条丙方还款方案

  一、丙方从本协议签章并生效之日起至xx年9月30日,一次性或分期偿还本协议第一条约定的全部债务;

  二、甲方,乙方应按照“先冲抵诉讼费用,后冲抵贷款本金及相关利息,最后偿还律师费用原则”冲抵债权。甲方,乙方律师费用由丙方一次性或分期直接向甲方,乙方委托律师事务所支付;对于甲方,乙方已支付的律师费,由丙方向甲方,乙方清偿。

  第三条免息条款

  甲方,乙方同意,在丙方依据本协议约定,按时,全面履行完毕上述第一条,第二条规定的义务后,免除乙方对自欠息之日起至xx年12月31日所产生的全部利息的还款责任。

  第四条违约行为

  一、甲方,乙方违约行为甲,乙方的以下行为将被视为违约:甲,乙方未按照本协议约定给予丙方免除利息的还款责任;

  二、丙方的违约行为丙方的以下行为将被视为违约:

  (一)未按时,全面履行本协议约定的还款之义务,包括本金及相关复利,罚息以及有关诉讼费用和律师费用;

  (二)其他与本协议之约定相违背的行为。

  第五条违约责任

  协议各方均应严格履行本协议约定的义务,并应对违约行为承担法律责任。

  一、丙方未能按时,全面履行本协议规定之还款义务的,本协议中甲,乙方的免息承诺将失效。甲方,乙方保留向法院申请强制执行丙方及担保人财产以清偿丙方债务的权利。

  二、甲方,乙方违约的,丙方有权要求其履行相关的义务,或终止本协议。

  第六条生效条款

  协议三方有权签字人签字,加盖公章且甲方总行有权部门对免息事项批准之日生效。(生效条件应当加上零七股份的有权机构审议通过)。

  本协议一式伍份,由甲方执两份,乙方,丙方各执一份,送交管辖法院一份,具同等法律效力。

  甲方(公章):________有权签字人:____

  乙方(公章):________有权签字人:____

  丙方(公章):________有权签字人:____

担保还款协议书5

  编号:____________

  经中国农业银行____________县支行__________营业所(以下简称贷款方)与__________(以下简称借款方)充分协商,签订本协议,共同遵守。

  一、自_____年____月____日至_____年____月____日,由贷款方提供借款方________贷款__________元。借款、还款计划如下:

  分期借款计划:

  分期还款计划:

  日期:____

  金额:____

  利率:____

  用途:____

  日期:____

  借款本金:____

  二、贷款方应按期、按额向借款方提供贷款,否则,应按违约数额和延期天数,付给借款方违约金,违约金数额的计算与逾期贷款罚息同,即为_____%。

  三、贷款利率,按银行贷款现行利率计息。如遇调整,按调整的新利率和计息办法计算。

  四、借款方应按协议使用贷款,不得转移用途。否则,贷款方有权停止发放新贷款。直至收回已发放的`贷款。

  五、借款方如不按规定时间、额度用款,要付给贷款方违约金。违约金按借款额度、天数、按借款利率的_____%计算。

  六、借款方保证按借款契约所订期限归还贷款本息。如需延期,借款方至迟在贷款到期前3天,提出延期申请,经贷款方同意,办理延期手续。但延期最长不得超过原订期限的一半。贷款方未同意延期或未办理延期手续的逾期贷款,加收罚息。

  七、借款方的借款由担保人用__________作担保。

  八、贷款到期后1个月,如借款方不按期归还本息时,由担保单位(或担保人)负责为借款方偿还本息和逾期罚息。

  九、本协议书一式_____份,借款贷款双方各执正本1份,担保单位(担保人)1份,公证单位1份。

  十、本协议书经双方签字之日起,即发生法律效力。

  借款方____

  借款单位(人)(章)____

  负责人(章)____

  _____年____月____日

担保还款协议书6

  甲方:_______________

  乙方:________________,公民身份证号码:_______________

  担保人:____________,公民身份证号码:_______________

  甲、乙双方在____年____月到____年____月期间存在业务来往。双方确认乙方尚欠甲方货款人民币____________元整(¥____________元整)。

  现就货款支付事宜,甲、乙双方协商一致如下:

  一、付款期限:

  1、乙方按照如下的方式分期向甲方支付货款,具体的付款计划如下:

  (1)________年____月____日前支付货款________元

  (2)________年____月____日前支付货款________元

  (3)________年____月____日前支付货款________元

  (4)________年____月____日前支付货款________元

  2、货款支付方式:乙方通过银行转账的`方式进行支付。

  3、甲方指定收款账户:

  收款账户:____________

  收款银行名:____________

  收款账号:____________

  二、违约责任

  1、乙方如未按上述约定及时足额支付以上任一期款项,甲方有权要求乙方一次性支付尚欠的所有货款。

  2、乙方如未能按期足额支付以上任一期款项的,乙方应以未付货款总额为基数,自逾期之日起按照月利息2%计算承担逾期利息。

  3、如乙方不按约定履行义务,甲方有权对质押物行使质权,由此产生的费用由乙方承担。

  4、如乙方不按约定履行义务,甲方有权要求乙方与担保人承担连带支付货款责任。

  5、如乙方违约,需要承担甲方实现债权而产生的费用(诉讼费、保全费、保函费、律师费等)

  三、争议解决

  如因本协议发生争议的,双方协商解决,协商不成的,由中山市第二人民法院管辖。

  四、协议的生效

  本协议各方签字或盖章后生效,协议壹式贰份,甲、乙各执壹份。

  甲方(签章):____________ 乙方(签章):____________ 担保人(签字及捺印):____________

  联系电话:____________ 联系电话:____________ 联系电话:____________

  签署日期:___________

担保还款协议书7

  中国_____银行_____支行:

  根据你行与________(下称借款人)在________年________月________日签订的贷款协议向借款人提供________万元贷款,现我________(下称担保人)愿意担保:当借款人不论由于什么原因不能按与你签订协议规定履行还本、付息及支付有关费用时,担保人愿意承担借款人履行上述贷款协议的连带责任。

  担保人在此声明和保证:

  一、担保人姓名________,身份证号码:________,住址:________,任何本人财务重大变化等事件、事项发生或者有可能发生时,担保人保证及时通知你行。

  二、本项担保金额最高为贷款协议中的规定的贷款金额即人民币(大写):____________元及由此而产生的利息、罚息和有关费用。

  三、担保人在收到你行出具的要求担保人履行责任的付款通知书后,不管你行是否向借款人追索,保证按付款通知书规定的付款日、付款金额,主动、一次性的向你行付清全部应付款项。你行出具的付款通知书是终结性的,对借款人和担保人均有约束力。

  四、如果担保人未按你行通知规定的期限及金额付款,担保人在此授权你行从担保人开立在你行的个人账户中扣收,并可加收逾期利息。

  五、本担保是一项持续性的担保,只要借款人在贷款协议项下,按有关条款规定承担了任何现在的、将来的或者可能发生的债务和责任,担保人就始终承担本担保项下的所有连带责任。你行给予借款人的任何宽限只要不增加担保人的担保金额,担保人在此担保书项下的责任均不会解除或减少。

  六、只要不增加担保人的担保金额,本担保人不会因为借款人与你行同意对贷款协议条款的任何修改、补充、删除或因借款人与其他方面签订的任何协议而受到影响或失效。

  七、如果借款人将财产或权益抵押给担保人,在本担保项下的贷款金额没有全部偿还之前,担保人不会行使有关抵押书项下的权利,也不会取代你行对借款人的债权人地位。

  八、如果借款人破产或者与其他公司合并,或更改名称等类似情况出现,并不解除担保人在此贷款担保书下的责任。

  九、担保人的`继承人将受本担保书的约束,并继续承担本担保项下的责任。未得到你行事先书面同意,担保人不会转让其担保义务。

  十、你行如将本担保项下的贷款协议的债权转让他人,并不影响债权人向担保人要求履行担保的责任。

  十一、本担保书是无条件不可撤销的担保。担保人与任何其他方面签订的任何协议(协议或契约)均不影响本担保的真实性、有效性、和合法性。

  担保人签字:________________

  担保人地址:________________

  _____年_____月_____日

担保还款协议书8

  出借人:(称甲方)

  借款人:(称乙方)

  20xx年7月11日,甲乙双方签订《大西岔平川采石场转让协议》,约定将乙方从赵宝生处购买的位于宽甸满族自治县大西岔平川采石场转让给甲方所有,因乙方之前在国家贷款,双方约定贷款下来后乙方偿还甲方500万元担保款",并于20xx年6月签订了《协议书》为证。现约定的.偿还贷款条件已具备,乙方仍未能还款,故甲方于20xx年10月29日向宽甸县人民法院诉讼,要求确认双方签订的合同有效,现经双方协商一致,达成如下自行调解协议:

  一、乙方于20xx年第二季度还款150万元。20xx年第三季度还款100万元,20xx年第四季度还款100万元,20xx年第一季度还款150万元。

  二、偿还担保款的利息全部由乙方和债务人承担支付义务,利息的多少由乙方和债务人与债权人协商解决。甲方不承担支付任何利息。

  三、如约定日期乙方未能偿还,则本协议自行终止,双方按照宽甸县人民法院下达的调解书立即执行。届时产生的费用均由乙方承担。

  四、以上条款系双方真实意思表示,具有法律约束力,双方签字生效,各执一份。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

担保还款协议书9

  编号:

  ______公司:

  ______公司与贵司之间签定的借款担保合同,由我司作为担保人。现______公司在______年____月____日所借款人民币______元整由于______原因无力偿还,给贵司造成损失。现我司承担担保责任,自愿以______或______财产为______公司承担连带责任。将分______次偿还欠款。

  第一期:______年____月____日前支付人民币______元整。

  第二期:______年____月____日前支付人民币______元整。

  第三期:______年____月____日前支付人民币______元整。

  第四期:______年____月____日前支付人民币______元整。

  如我司不按协议约定的期限和数额支付给贵司欠款及利息的,我司除了应按照本协议的'约定返还贵司上述所欠款项外,还应当向贵司支付______万元违约金。

  ______公司

  年 月 日

担保还款协议书10

  甲方:

  乙方:

  乙方因投资资金尚未回笼等原因,不能如期偿还_______年___月____日与签订的《借款合同》的借款,需向甲方申请延长借款期限。甲方经审查,同意乙方延期还款。甲、乙双方经协商一致,达成下列各项:

  一、乙方根据_______年___月____日签订的`《借款合同》向甲方借用的流动周转资金借款人民币应于_______年___月____日到期。截止到_______年___月____日,上述借款本息尚未偿还,现约定延期到_______年___月____日偿还。

  二、延期后的借款利率,按原《借款合同》中约定利率执行。

  三、延期后甲、乙双方的其他权利、义务以及有关事项,仍按_______年___月____日签订的《借款合同》约定的条款执行。

  四、展期后,保证人的保证责任继续履行,保证期间自本协议约定延期到期之日起贰年。

  五、本协议从甲、乙各方或授权的代理人签字并盖章之日起生效,至本协议项下借款全部清偿时自动失效。

  六、本协议一式份,由甲方乙方执有,保证人各执一份。

  甲方:乙方:

  _____年___月____日_____年___月____日

担保还款协议书11

  甲方:____________

  乙方:____________

  现鉴于乙方不能一次性偿还欠款甲乙双方经过友好协商,在协商一致的基础上,达成如下还款协议:

  第一条甲、乙双方在此确认:截止本协议签订之日乙方尚欠甲方人民币:¥______________元(注明:有欠条)

  第二条甲方同意乙方分__次偿还欠款及还款计划

  1、甲乙双方约定第一次还款日期为:______年______月______日,偿还金额为(人民币):¥___________元

  2、甲乙双方约定第二次还款日期为:______年______月______日,偿还金额为(人民币):¥___________元

  3、甲乙双方约定第三次还款日期为:______年______月______日,偿还金额为(人民币):¥___________元

  4、甲乙双方约定第四次还款日期为:______年______月______日,偿还金额为(人民币):¥___________元

  5、甲乙双方约定第五次还款日期为:______年______月______日,偿还金额为(人民币):¥___________元

  6、甲乙双方约定第六次还款日期为:______年______月______日,偿还金额为(人民币):¥___________元

  7、甲乙双方约定第七次还款日期为:______年______月______日,偿还金额为(人民币):¥___________元

  8、甲乙双方约定第八次还款日期为:______年______月______日,偿还金额为(人民币):¥___________元

  9、甲乙双方约定第九次还款日期为:______年______月______日,偿还金额为(人民币):¥___________元

  10、甲乙双方约定第十次还款日期为:______年______月______日,偿还金额为(人民币):¥___________元

  11、甲乙双方约定第十一次还款日期为:______年______月______日,偿还金额为(人民币):¥___________元

  12、甲乙双方约定第十二次还款日期为:______年______月______日,偿还金额为(人民币):¥___________元

  第三条甲方保证对乙方交来欠条及本协议妥善保管,不得遗失、损毁。在乙方到期还清所有本协议规定的款项后,将欠条单证及本协议完整交给乙方在未到甲方、乙双方约定的'还款日期前,不对乙方讨要欠款。

  第四条乙方保证按照本协议规定时间主动偿还甲方的欠款个人分期还款协议书合同范本。在签订本协议之日重新更换欠条并交付甲方。

  第五条本协议经甲、乙双方签字后生效。

  第六条本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方:___________乙方:___________

  签约日期:___________签约日期:___________

担保还款协议书12

  甲方(债权人):

  地址:邮编:

  电话:

  乙方(债务人)

  地址:邮编:

  电话:

  双方经过协商,就有关事项协议如下:

  第一条还款内容

  1.还款事由及金额:挪用公司现金账款约人民币,以最后双方确认为准。 2.还款期限:自签订此协议之日起乙方需在20xx年03月31日前还清。

  第二条抵押物

  乙方将珠作为抵押,以还清欠甲方的所有欠款。抵押期限:自本协议生效之日起至乙方还清甲方与本合同有关的全部款项为止。

  第三条甲乙双方的义务

  (一)甲方的义务:

  1.在甲方到期还清所有本协议规定的款项后,将本协议完整交还给甲方。

  (二)乙方的义务:

  1.应按照本协议规定时间主动偿还对甲方的.欠款。

  2.乙方在签订协议之日起天内向抵押取得抵押款偿还甲方的所有欠款。

  第四条违约责任:乙方如因本身责任不按合同规定支付给甲方欠款的,乙方应负责违约责任,甲方有权要求乙方用其它方式偿还欠款及追究法律责任。

  第五条本合同经双方确认无误签字后生效。

  本合同一式贰份,甲、乙双方各执壹份。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

担保还款协议书13

  ____分行:

  根据 (贷款人)的申请,贵行同意向其提供外汇贷款(大写)________ 美元(或其他外币),配套人民币贷款(大写____________ )元。本保证人同意 为该项贷款担保。特此开立本保证书,向贵行担保下列各项:

  一、本保证书为无条件、不可撤销的保证书,担保贷款本金为___________ 元整(大写)____________,和该贷款项下所发生的利息和费用

  二、本保证书保证归还贷款人在__字第__号贷款协议项下不按期偿还的全部或部分到期贷款本息,并同意在接到贵行书面通知后十四天内代为偿还贷款人所欠贷款本息。如我单位不能履行上述担保责任时,接受你行委托我单位开户行从我单位账户中扣收全部贷款本息,如账户中存款不足,我单位将继续负责偿还贷款人应偿付贷款本息及费用。

  三、本保证书在贵行同意贷款人延期还款时继续有效。

  四、本保证书是一种连续担保和赔偿的保证。不受贷款人接受上级单位任何指令和贷款方与任何单位签订的任何协议、文件的影响,也不因贷款人是否破产、无力清偿贷款、丧失企业资格、更改组织章程以及关、停、并、转等各种变化而有任何改变。

  五、本保证人是经上级主管部门批准成立、工商行政管理部门发给营业执照的'法人,并有足够偿还贷款的财产作保证,保证履行本保证书规定的义务。

  六、本保证书自签发之日起生效,至还清贷款人所欠的全部贷款本息和费用时自动失效。

  保证人:____(公章)

  法定代表:____(盖章)

  保证人地址:____

  保证人开户银行及账号:____

  主要开户行及帐号:____

  _____年____月____日

担保还款协议书14

  甲方:

  乙方:

  一、甲乙双方自友好合作以来,截至年月乙方尚欠甲方货款¥,现关于该货款的清偿问题双方达成如下协议,同意采用第种方案解决:

  第一种:甲方同意乙方偿还人民币元整(¥元)以解决上述欠款问题,但须:

  1、一次性以银行电汇的方式支付给甲方;

  2、在年月日前将上述款项汇出。

  第二种:乙方分期偿付甲方欠款,具体还款时间及数额如下

  二、乙方按照本协议第一条偿还了欠款后,甲方放弃余款元的`求偿权,并自人民币(元)到帐后双方就此笔业务的债权债务关系就此消灭。

  三、如乙方按约履行了本协议第一条的付款义务,在此付款日之前甲方将不以该协议作为全额收款的依据。

  四、甲乙双方达成协议后,乙方逾期支付的,从逾期之日起,乙方每日应按逾期货款的向甲方支付滞纳金。若乙方未按照本协议第一条的约定付款,甲方将保留向乙方追究全部欠款,即元(大写)本金及利息的法律责任。

  五、协议履行期间如有纠纷,双方应友好协商解决,协商不成,任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

  六、本协议一式两份,双方各执一份;本协议自双方签字后生效。传真件有效。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

担保还款协议书15

  甲方(欠款方):____

  性别:____

  出生年月:_______年______月______日

  身份证号:____

  住址:____

  乙方(出借方):____

  性别:____

  出生年月:_______年______月______日

  身份证号:____

  住址:____

  甲、乙双方经友好协商,本着平等互利、诚实信用的原则,签订本还款协议书,以资双方共同遵守:

  甲、乙双方共同确认:截止至xx___年______月______日,甲方尚欠乙方借款元及逾期还款利息元,欠款本金及逾期还款利息合计______元。

  经双方协商,达成一致还款计划如下:

  1、_______年______月______日前,甲方向乙方付清欠款本金及逾期付款利息合计______元。

  2、本协议签订之日起的逾期还款利息按照月息%计算,计算至欠款本金及利息实际偿还完毕为止。

  三、甲方应严格按照本协议约定的.还款计划予以还款,如有违反,则乙方有权要求甲方一次性支付全部欠款本金及逾期还款利息。

  四、本协议经各方签字、盖章后生效,本协议一式贰份,甲、乙双方各执壹份,均具有同等法律效力。

  甲方:____

  乙方:____

  日期:_______年______月______日

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