【热】变更抚养权协议书
在快速变化和不断变革的今天,协议在生活中的使用越来越广泛,协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢?以下是小编帮大家整理的变更抚养权协议书,欢迎大家分享。
变更抚养权协议书1
甲方: 身份证号: 电话: 住所:
乙方: 身份证号: 电话: 住所:
甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后子女抚养权等相关事宜达成协议如下:
一、被扶养人 ,现经双方协商同意自 年 月 日起,被抚养人随乙方生活,其抚养权归乙方。
二、被扶养人的抚养费及支付方式
1、生活费: 从____年____月____日起由甲方按月支付乙方 _________ 元作为被抚养人的生活费,直至被抚养人大学毕业止。生活费按年在原有基础上增加 %。
2、教育费:被抚养人的学杂费等由甲方承担,直至被抚养人大学毕业止。
3、医药费:被抚养人的医药费,由乙方先行垫付,凭票甲、乙双方各承担一半。
4、如发生除以上所列费用,凭票甲、乙双方各承担一半。
5、甲方应于每月5 号前将以上费用支付于乙方。
三、探视权
1 、甲方对被抚养人享有探望权。
2 、探望时间及方式: 。
3 、探望之前,必须先经与乙方电话联系。探望期间,要保证被抚养人的安全及身心健康、愉快,不得影响正常生活、学习。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。
五、本协议一式叁份,双方签字后生效,甲、乙双方各执一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
甲方: 乙方:
日期: 日期:
变更抚养权协议书2
男方:_____________
女方:_____________
男女双方于_____________年8月30日在西昌市川兴镇人民政府通过协议离婚方式办理了离婚登记手续,并于离婚当日取得离婚证。在自愿平等、公平公正的基础上,男女双方经过充分协商,现就婚生女易思彤的抚养权变更事宜,自愿签订如下子女抚养权变更协议书,双方共同遵照执行:
一、男女双方于______________年8月30日签订的《离婚协议书》第二条中约定的“……。从签字之日起至壹年期满,婚生女易思彤由男方独自抚养,女方不承担任何费用。”(具体内容详见《离婚协议书》)现变更为“婚生女易思彤由女方陈红莲抚养,随母共同生活;男方每月按时支付婚生女易思彤抚养费捌佰圆整。”。
二、自本协议生效之日起至婚生女易思彤年满十八周岁之日止,男方应于每月28日前将婚生女抚养费捌佰圆整转至女方指定的开户行为凉山州商业银行,卡号为623199 00000 00679487的银行账户内。
三、婚生女易思彤上高中和大学期间的学杂费以及从本协议生效之日起婚生女易思彤产生的医疗费由男女双方各承担一半,凭正规学杂费和医疗费发票计算。
四、本协议生效后,男方对婚生女易思彤享有探望权。男方每月可以探望婚生女一次,女方应当予以配合、协助男方行使探望权;但男方应提前与女方联系,并保证孩子的安全及身心健康、愉快。
五、本协议未尽事宜,双方可以另行协商签订补充协议,其签订的补充协议与本协议具有同等法律效力。
六、本协议经男女双方签字捺印后立即生效。
七、本协议一式二份,男女双方各执一份,每份具有同等法律效力。
男方签字:__________________________
女方签字:__________________________
_____________年_____________月_____________日
变更抚养权协议书3
甲方: (男方)
身份证号: 电话:
住所:
乙方: (女方)
身份证号: 电话:
住所:
甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女 抚养权等相关事宜达成协议如下:
一、被扶养人 ,男,现年 岁,原由男方抚养。
双方协商同意自 年 月 日起,儿子随女方生活,其抚养权归女方。
二、被扶养人的抚养费及支付方式
1 、抚养费: 从 _________ 年 _________ 月 _________ 日起由男方每月付给 _________ 方 _________ 元作儿子 _________ 的抚养费(直至满十八岁周岁)。
2 、教育费、医药费、生活费,由 方负责(或由女方垫付后,双方各承担一半)。
3 、男方应于每月的 1 - 5 日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
三、探视权
1 、男方对孩子 享有探望权。
2 、探望时间及方式:
3 、探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。
五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
六、本协议自双方签字后生效。
甲方: 乙方:
日期: 日期:
变更抚养权的条件
根据我国最高人民法院《关于审理离婚案件处理子女抚养问题的若干意见》第16条规定,一方要求变更子女抚养关系有下列情形之一的,应予支持:
1、与子女共同生活的一方因患严重疾病或因伤残无力继续抚养子女的;
2、与子女共同生活的一方不尽抚养义务或有虐待子女行为,或其与子女共同生活对子女身心健康确有不利影响的;
3、10周岁以上未成年子女,愿随另一方生活,该方又有抚养能力的;
4、有其他理由需要变更的。
变更抚养权协议书4
甲方:________________
乙方:________________
甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:_________________
一、被扶养人瞿某,女,现年11岁,协议离婚时由女方抚养,后于20____年10月9日经过变更由男方抚养至今。
现依据《关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》第五条之规定,十周岁以上未成年子女,愿随另一方生活,该方又有抚养能力的;本协议在尊重甲乙双方及被扶养人意见的前提下达成如下协议。
二、双方协商同意自20____年1月1日起,女儿瞿雯随女方生活,其抚养权归女方。
三、被扶养人瞿婧雯的抚养费及支付方式
1、抚养费:_________________从20____年1月1日起由男方每月付给女方456_元作女儿_瞿某_的抚养费(直至满十八岁周岁)。依据(青海省20____年城镇居民人均消费性支出:_________________10955.46元/年)。
2、十八周岁后如考入大学所产生的教育费、医药费、生活费,由男、女方负责(由女方垫付后,凭实际产生的发票双方各承担一半)。
3、男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
四、探视权
1、男方对孩子享有探望权。
2、探望时间及方式:_________________暑假或寒假(在不影响女儿生活、学习的情况下)
3、探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
五、女儿从20____年至20____年12月31日一直由甲方抚养,产生抚养费10万元,已由甲方承担,再不追究乙方支付抚养费,但是如果乙方违反本协议约定或者将女儿送至甲方抚养费,甲方不仅有权追偿20____年至20____年12月31日期间产生的10万抚养费,而且有权要求其支付后期的抚养及教育费。
六、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决,协商不成诉甲方法院解决。
七、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
八、本协议自双方签字后生效。
甲方:________________乙方:________________
日期:________________日期:________________
变更抚养权协议书5
男方:__________ ,___族, ________年 ________月 ________日生,身份证号码:__________ ,住址:__________ ,联系电话:__________ 。
女方:__________ ,___族, ________年 ________月 ________日生,身份证号码:__________ ,住址:__________ ,联系电话:__________ 。
男女双方于 ________年 ________月 ________日育有一个非婚生女,于 ________年 ________月 ________日分手,并约定非婚生女 由男方抚养。现双方经协商一致,就非婚生女 的抚养权变更达成如下协议:
一、 双方共同约定非婚生女 的抚养权归女方,并跟随 女方生活。
二、男方不用承担非婚生女 的抚养费用、教育费等任何费用。
三、双方约定,对非婚生女 在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿,由女方承担赔偿责任。
四、本协议签订后___________日内,女方应将非婚生女__________的户口迁入其名下,男方协助女方完成子女的迁户手续。
五、本协议签订后,一方不得干预另一方的生活,不得干涉对方恋爱及婚姻,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密,不得有故意损害另一方名誉的行为,不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。
六、如一方违反上述约定,扰乱对方的正常工作与生活,另一方有权要求其赔偿人民币 ________元(大写:__________ ),并承担相应的损害赔偿责任。
七、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚,并愿意完全履行本协议,不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
八、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。
九、本协议生效后在执行中发生争议的,女男双方应协商解决,若协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
十、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
男方(签字、捺印):__________ 女方(签字、捺印):__________
________年 ________月 ________日 ________年 ________月 ________日
变更抚养权协议书6
抚养权变更协议书
甲方:***
乙方:***
甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:
一、被扶养人的基本情况
姓名:***,性别:女
现年**岁,虽甲乙双方《离婚协议》中约定抚养权归乙方,但自甲乙双方离婚之后,***一直跟随甲方生活。
双方协商同意自20xx年6月30日起,女儿依然随甲方生活,其抚养权归甲方。
二、被扶养人的抚养费及支付方式
1、抚养费:从20xx年7月1日起由乙方每月付给甲方
元作女儿***的抚养费(直至女儿满十八岁周岁)。
2、大额(单次花费超过20xx元)的教育费、医药费以及其他费用,由双方各承担一半。
3、乙方应于每月的5日前将女儿的抚养费汇至甲方指定的银行帐号。(账户名:账号:,开户行:)
三、探视权
1、乙方对孩子享有探望权。
2、探望时间及方式:乙方每月可探望孩子一次,但不得影响甲方的正常生活,不得到甲方家中探望。
3、探望之前,必须先经与甲方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的.原则,互谅互让,协商解决。
五、本协议一式三份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
六、若因本协议发生争议,双方协商解决,协商不成,向东营区人民法院提起诉讼。
七、本协议自双方签字后生效。
甲方:乙方:
年月日
变更抚养权协议书7
甲方(男方):
乙方(女方)
甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成如下协议:
一、被抚养人____,男,现年__周岁,原由女方____抚养。
现双方协商同意孩子____自__年__月__日起随男方____生活,男方负责其日常生活、健康和教育等方面的监护,其抚养权归男方____。
二、乙方____不负担孩子的任何抚养费用。
三、关于探视权的规定
1、女方对孩子____享有探望权。
2、探望时间及次数:女方每个星期至少可以探望孩子____一次。
四、女方日后协助男方办理孩子____的户口迁移手续。
五、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子健康成长的原则,互谅互让,协商解决。
六、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
七、本协议自双方签字后生效。
甲方:
乙方:
年 月 日
变更抚养权协议书8
甲方:(男/女方)
身份证号: 电话: 住所:
乙方:(女/男方)
身份证号: 电话: 住所:
甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更孩子抚养权等相关事宜达成协议如下:
(一)被扶养人 ,男/女,现年 岁,原由男/女方抚养。
双方协商同意自 年 月 日起,儿子/女儿随女方生活,其抚养权归女/男方。
(二)被扶养人的抚养费及支付方式
1、抚养费: 从 _________ 年 _________ 月 _________ 日起由男/女方每月付给 _________ 方 _________ 元作儿子 _________ 的抚养费(直至满十八岁周岁)。
2、教育费、医药费、生活费,由 方负责(或由女方垫付后,双方各承担一半)。
3、男/女应于每月的 1 - 5 日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
(三)探视(望)权
1、男/女对孩子 享有探望权。
2、探望时间及方式:
3、探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
(四)如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。
(五)本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
(六)本协议自双方签字后生效。
甲方: 乙方:
日期: 日期:
变更抚养权协议书9
甲方:
身份证号码:电话:住所:
乙方:
身份证号码: 电话:住所:
甲、乙双方于20xx年xx月xx日协议离婚,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜,在平等、自愿的基础上,经充分的协商,达成协议如下:
一、被抚养人 ,原由女方抚养。双方协商同意自 年月 日起,被抚养人随女方生活,其抚养权归女方。
二、被扶养人的抚养费及支付方式
1、抚养费: 从 年 月 日起由女方每月支付 元作为被抚养人的抚养费(直至满十八周岁)。
2、女方应于每月的 1 - 5 日前将抚养费汇至女方指定的银行帐号。
三、探望权
1、女方对孩子享有探望权。
2、 探望时间及方式:
3 、探望之前,必须先经与男方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快,不得影响孩子的正常生活、学习。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。
五、本协议一式叁份,双方签字、经公证处公证后生效,甲、乙双方各执一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
甲方: 乙方:
日期: 日期:
变更抚养权协议书10
女方:__________ , 族,_____年 _____月 _____日生,身份证号码:__________ ,住址:__________ ,联系电话:__________ 。
男方:__________ , 族,_____年 _____月 _____日生,身份证号码:__________ ,住址:__________ ,联系电话:__________ 。
男女双方于 _____年 _____月 _____日办理结婚登记,婚后生有两名女儿(两名男孩;一名男孩、一名女孩),于 _____年 _____月 _____日由 人民法院判决离婚,离婚判决婚生女/子______ 由______方抚养,婚生女/子______由______方抚养。现双方经协商一致,就婚生女/子_________的抚养权变更达成如下协议:
一、双方共同约定婚生女/子_________的抚养权归______方,并跟随______方生活。
二、 方向 方支付婚生女/子_________抚养费_____元。
三、双方约定,对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿,由取得子女抚养权一方承担赔偿责任。
四、本协议签订后,一方不得干预另一方的生活,不得干涉对方恋爱及婚姻,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密,不得有故意损害另一方名誉的行为,不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。
五、如一方违反上述约定,扰乱对方的正常工作与生活,另一方有权要求其赔偿人民币 _____元(大写:__________ ),并承担相应的损害赔偿责任。
六、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚,并愿意完全履行本协议,不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
七、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。
八、本协议生效后在执行中发生争议的,女男双方应协商解决,若协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
九、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
男方(签字、捺印):__________ 女方(签字、捺印):__________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
变更抚养权协议书13
甲方(男方):_________________身份证号:______________
住址:______________
乙方(女方):_________________身份证号:______________
住址:______________
双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变
更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:_________________
一、女儿_____自____年____月____日起由女方_____抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。
二、被抚养人的抚养费及支付方式
1.男方_____则每年支付抚养费_____元,不承担具体抚养工作。
2.男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
三、探视权
1.男方对孩子___________享有探望权。
2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。
3.探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
甲方(盖章) ___________
法定代表人(签章) ___________
乙方(签章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
变更抚养权协议书11
甲方(男方):
身份证号:
住址:
乙方(女方):
身份证号:
住址:
双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:
一、女儿____自____年____月____日起由女方____抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。
二、被抚养人的抚养费及支付方式
1.男方____则每年支付抚养费____元,不承担具体抚养工作。
2.男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
三、探视权
1.男方对孩子____享有探望权。
2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。
3.探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。
五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。
六、本协议自双方签字后生效。
甲方:
乙方:
____年____月____日
____年____月____日
变更抚养权协议书12
甲方(男方):___________
乙方(女方):___________
根据《中华人民共和国民法典》及其他法律法规,甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:
一、甲乙双方在婚后育有一子,名叫________,年龄为__________,夫妻离婚后原由甲方抚养。
二、现甲乙双方协商同意自_______年_______月_______日起,儿子随乙方生活,其抚养权归乙方。
三、甲乙双方约定从_______年_______月_______日起由甲方每月支付_______元作为孩子的抚养费,不承担具体抚养工作,直至十八周岁。十八周岁后,孩子上学期间的抚养费,甲方仍应承担。
四、关于孩子的教育费、医药费、生活费,由甲乙双方共同负责,双方各承担一半。
五、甲方应于每月的_______日前将儿子的抚养费汇至乙方指定的银行帐号。(账户名:______;账号:______;开户行:______。)
六、甲方对孩子享有探望权。探望时间及方式为_______________________。
七、甲方在探望之前,必须先经与乙方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
八、因本协议而引起的纠纷,经协商或调解不能解决的,甲乙任何一方均有权在甲方所在地提起仲裁或者诉讼。
九、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。
十、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
十一、本协议自双方签字后生效。
十二、以上协议望双方共同遵守,否则一切责任概由违约方负责。
甲方:_______________乙方:_______________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
签约地点:___________签约地点:___________
变更抚养权协议书13
离婚登记完成后,当事人要求更换离婚协议书或变更离婚协议内容的,婚姻登记机关不予受理。
根据《婚姻登记工作规范》规定:
第五十六条婚姻登记员受理离婚登记申请,应当按照下列程序进行:
(一)分开询问当事人的离婚意愿,以及对离婚协议内容的意愿,并进行笔录,笔录当事人阅后签名。
(二)查验本规范第五十五条规定的证件和材料。申请办理离婚登记的当事人有一本结婚证丢失的,当事人应当书面声明遗失,婚姻登记机关可以根据另一本结婚证办理离婚登记;申请办理离婚登记的当事人两本结婚证都丢失的,当事人应当书面声明结婚证遗失并提供加盖查档专用章的结婚登记档案复印件,婚姻登记机关可根据当事人提供的上述材料办理离婚登记。
(三)双方自愿离婚且对子女抚养、财产及债务处理等事项协商一致的,双方填写《申请离婚登记声明书》;
《申请离婚登记声明书》中“声明人”一栏的签名必须由声明人在监誓人面前完成并按指纹;
婚姻登记员作监誓人并在监誓人一栏签名。
(四)夫妻双方应当在离婚协议上现场签名;婚姻登记员可以在离婚协议书上加盖“此件与存档件一致,涂改无效。_____________婚姻登记处__________年__________月__________日”的长方形印章。协议书夫妻双方各一份,婚姻登记处存档一份。当事人因离婚协议书遗失等原因,要求婚姻登记机关复印其离婚协议书的,按照《婚姻登记档案管理办法》的规定查阅婚姻登记档案。
离婚登记完成后,当事人要求更换离婚协议书或变更离婚协议内容的,婚姻登记机关不予受理。上述即为离婚协议可以变更几次的内容,谢谢采纳!
变更抚养权协议书14
甲方(男方)________ 身份证号:____________ 住址:________
乙方(女方)________ 身份证号:____________ 住址:________
双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:
一、女儿__自 年 月 日起由女方__抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。
二、被抚养人的抚养费及支付方式
1. 男方__ 则每年支付抚养费__元,不承担具体抚养工作。
2.男方应于每年的12 月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
三、探视权
1.男方对孩子_____享有探望权。
2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。
3.探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。
五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。
六、本协议自双方签字后生效。
甲方:____
乙方:____
年 月 日
变更抚养权协议书15
女方:__________,族,_____年_____月_____日生,身份证号码:____________________,住址:__________,联系电话:___________。
男方:__________,族,_____年_____月_____日生,身份证号码:________________,住址:____________,联系电话:____________。
男女双方于_____年_____月_____日办理结婚登记,婚后育有一女,于________年____月____日协议离婚,离婚协议中约定婚生女_____由男方抚养,因男方再婚,不想再抚养______,已经把_____送回女方处生活,截止目前女方已经抚养郝____3年。现双方经协商一致,就婚生女郝____的抚养权变更达成如下协议:
一、双方共同约定婚生女_______(身份证号:__________)的抚养权归女方。
二、男方不用承担婚生女_______的抚养费用。
三、双方同意:__________对_______在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿,由男女双方共同承担赔偿责任。
四、如一方违反上述约定,扰乱对方的正常工作与生活,另一方有权要求其赔偿人民币_____元(大写:__________),并承担相应的损害赔偿责任。
五、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚,并愿意完全履行本协议,不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
六、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。
七、本协议生效后在执行中发生争议的,男女双方应协商解决,若协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
八、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
男方(签字、捺印):__________女方(签字、捺印):__________
________年_____月_____日_____年_____月_____日
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