车辆免责协议书

时间:2023-01-11 19:42:54 其他协议书 我要投稿

车辆免责协议书【热】

  在现实社会中,用到协议的地方越来越多,签订协议可解决或预防不必要的纠纷。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢?以下是小编为大家整理的车辆免责协议书,希望能够帮助到大家。

车辆免责协议书【热】

车辆免责协议书1

  赔偿人:_________

  被赔偿人:_________

  _____年______月______日,_______在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,_________由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪某驾驶的摩托车相撞,致使______受伤。______被撞伤后立即被_______送到_________医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院_________天后于_____年_________月______日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿协议:

  一、由_______赔偿_________各项医疗费(不包含前期住院已经支付给______的.医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,______不得再追究汪某的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本协议一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:_______(签名)

  被赔偿人:_______(签名)

  _____年______月______日

  _____年______月______日

车辆免责协议书2

  本合同双方当事人:___________

  转让方(以下简称甲方):___________

  地址:___________

  受让方(以下简称乙方):___________

  地址:_______________________

  根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规规定,在平等、自愿、协商一致的基础上,甲、乙双方就下列车辆的'转让达成如下协议:

  第一条车辆情况

  甲方自愿将其名下所有的(金杯雪佛兰轻型普通货车)车牌号:贵HJ3723转让给乙方。

  第二条转让价格

  乙方一次性支付甲方转让费计人民币____________元整(¥____________元)。

  第三条:乙方在收到甲方车款之日,应立即交付车辆及随车工具。

  第四条:乙方应交付给甲方该车的全部真实、有效的证件以及缴税、费凭证。

  第五条:乙方应保证交付前该车的维护正常,手续完整。

  第六条:车辆产权自______年______月______日前归甲方所有,从此车辆发生的一切交通违章及交通事故由甲方自负,与乙方无关。

  第六条:车辆产权自______年______月______日后归乙所有,从此车辆发生的一切交通违章及交通事故由乙方自负,与甲方无关。

  第八条:本合同自双方签字之日起生效。本合同一式二份。

  甲方签字:___________

  乙方签字:___________

  日期:_____年______月______日

车辆免责协议书3

  转让方(以下简称甲方):

  身份证号码:

  受让方(以下简称乙方):

  身份证号码:

  债务人(以下简称丙方):

  身份证号码:

  根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》等相关法律、法规以及规章的规定,甲、乙双方遵循自愿、公平、诚实信用的原则,经友好协商,甲方向乙方转让其对第三方_________________拥有的部分或全部债权_______________元(大写:____________________)的到期债务,转让价格为_______________元(大写:____________________),乙方按照本协议直接向债务人丙主张债权,就相关事宜达成一致意见,签订本债权转让协议(以下简称“本协议”)。

  第一条 转让标的质押物车辆

  1、 车辆品牌型号:_____________________________

  车牌号:_________________

  车架号:___________________________________

  发动机号:__________________

  颜色:______________

  公里数:___________________________________________

  第二条 转让标的上设置的担保物权等状况说明

  1、标的质押物是衡量该债务权价值的重要体现方式,甲方承诺标的质押物车辆的合法性,承诺标的质押物车辆不是盗抢、诈骗、套牌、改码、租赁及牵扯刑事案件非法车辆,并承诺标的质押物车辆今后不会变质以上非法车辆,否则甲方须退回乙方所有的款项,并向乙方支付债权购买金额10%的违约金及利息补偿;若产生刑事、民事、行政责任的,均由甲方承担。若通过法院诉讼途径解决的一切诉讼相关费用由甲方承担。

  2、 甲方保证标的车辆为车辆所有人亲自质押,对丙方拥有的债权金额真实,实际债权合法真实有效,若并非车辆所有人亲自质押或虚构债权而违背事实进行债权转让的,而发生的一切法法律责任、经济纠纷、经济损失均由甲方承担,与乙方无关。

  第三条 甲方的承诺

  1.本协议生效后,甲方须24小时内就本债权转让事宜向该转让债权的债务人丙方出具债权转让通知书;

  2.本协议生效后2小时内配合乙方办理与移交标的相关的手续及相关标的质押物车辆(包括但不限于变更担保物的他项权利人等),迟延履行或拒不履行的,甲方承担由此受到的一切损失;

  3.本协议生效后,也不会再转让给任何第三方,甲方所拥有的.对丙方的到期债务转让部分将归于消灭,乙方承受行使甲方对丙方原债务合同的一切权利;

  4.本协议生效前,转让债权标的从未转让给任何第三方,并对转让债权标的拥有合法、有效的处分权;

  5.本协议生效前,向乙方移交与转债权让标的有关的各项证明文件及资料的原件(包括但不限于借条收条、借款协议、担保协议、担保物的他项权利证书等),且对真实性、完整性负责,并承担因隐瞒、虚报所引起的一切法律责任及经济损失;

  第四条 乙方的承诺

  1.该债权转让后标的质押物车辆今后发生的交通事故、违章所产生经济及法律责任均与甲方无关。

  第五条 争议的解决方式有关本协议的解释或履行,当事人之间发生争议的,应由双方协商解决;协商解决不成的,依法向受让方所在地的人民法院起诉。

  第六条 违约责任甲、乙双方应认真履行本协议项下的约定义务,不履行或迟延履行,给对方造成损失的,应承担相应的赔偿责任,并一次性支付债权购买金额20%的违约金。

  第七条 其他事项

  1.本协议自甲、乙双方签字之日起生效;

  2.本协议一式两份,具有同等法律效力,甲、乙双方各执一份;

  3.本协议未尽事宜,甲、乙双方协商采用书面形式订立,并作为本协议的附件,附件与本协议具有同等法律效力,或依照相关法律、法规等办理。

  甲方:

  乙方:

  签订日期:

车辆免责协议书4

  甲方:

  乙方:

  经甲乙双方充分协商,在平等自愿、协商一致的情况下,就乙方在使用甲方自用车辆外出办事过程中的相关事宜,达成如下免责协议:

  一、协议中甲方的自用车辆包括:试乘试驾车辆、售后救援车辆、其他自用车辆以及商品车(原则上商品车不得驶离公司):

  二、协议中的.乙方为公司内具有驾驶资格的员工,具体包括:

  1、驾驶执照C1照以上,特殊车型必须具备相应的驾驶资格;

  2、实际驾龄必须达到一年以上;

  3、经过部门经理审核,并提报行政部备案的人员。

  三、协议中所指的外出办事,是指包括试乘试驾、外出公干在内的一切活动。

  四、甲方的权力和义务:

  1、甲方有义务做好自用车辆的维修和保养,确保自用车辆的正常使用。

  2、自用车辆燃油由甲方负责,同时,甲方有权对自用车辆油耗进行管控。

  3、甲方有权对乙方在使用自用车辆期间的违规行为,做出具体处理措施,乙方应无条件执行。

  五、乙方的权力和义务:

  1、乙方在使用甲方自用车辆外出办事时,应严格遵守交通法规,稳驾慢行。

  2、乙方不得疲劳驾驶,不得开斗气车、霸王车;

  3、乙方驾驶车辆外出时,不得酗酒;

  4、乙方在陪同客户试乘试驾时,应时刻注意或提醒车辆行驶安全;

  5、乙方在外出办事时,必须事先办理用车手续后,方可用车。

  以上1——5条,若有违反,由此造成的一切责任由乙方全部承担。

  6、乙方不得公车私用,发现一次,对当事人经济考核200元。

  六、本合同双方签字后产生法律效力,未尽事宜,双方协商解决。

  甲方:乙方:

  法定代表人:

  委托代理人:委托代理人:

  年月日年月日

车辆免责协议书5

  甲方(卖方):乙方(买方):

  甲方住址:乙方住址:

  身份证号:身份证号:

  电话:电话:

  车牌号:

  发动机号:

  车架号:

  厂牌型号:

  协议内容:

  一、甲方自愿将车卖给乙方,车辆产权属于卖方,内容真实,无产权纠纷;

  二、此车自20xx年9月18日0时0分以前与本车发生的一切有关事情及问题由甲方负责;

  三、此车自20xx年9月18日0时0分以后与本车发生的一切有关事情及问题由乙方负责;

  四、过户由乙方办理,甲乙双方出示手续,一切过户费用由乙方承担;因乙方原因不能办理车辆过户、转籍手续的`,将由乙方承担一切损失;

  五、因车是二手车,甲方不负责以后车况及维修费用,乙方在使用中因车况不良,造成一切事故,甲方概不负责;

  六、双方签字协议生效以后,车辆产权属于乙方;

  七、本协议一式两份,双方签字后立即生效。

  甲方(卖方):乙方(买方):

  年月日

车辆免责协议书6

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  为了甲、乙双方共同的利益,双方本着平等、自愿、互利、合法的原则,经双方协商一致达成如下协议:____

  1、甲方享有拥有临时交强险、临时牌照的性能完好的'_____(车型)______汽车(车架号)的所有权,现将此车租借给乙方练习,期限为自______年___月___日___时___分至______年___月___日___时___分止,在此期间内乙方享有使用权。乙方付甲方押金暂定为_______(大写)元。超出____行驶公里数后由客户自行承担油费,超出公里数乘以单价____元。

  2、乙方仅限在____________________区域内练习使用车辆。

  3、在本协议有效期内;本车仅限乙方练习所用,若发生以下情况,甲方有权收回该车使用权且不承担乙方所造成的责任和赔偿:____

  (1)乙方将本车作为盈利使用;(亲子活动安全协议书)

  (2)乙方捎带其他非甲方指定人员行驶;

  (3)不爱惜车辆行为;

  (4)不正当使用车辆行为;

  (5)不在甲方规定的区域使用、练习车辆免责协议书车辆免责协议书。

  4、乙方在租借车期间因交通违章、刑事案件等各种违法违纪罚款和责任全部由乙方承担。乙方在租车期内利用本车辆从事犯罪活动的,由乙方承担刑事责任,由此发生的费用由乙方全部承担,与甲方无关。

  5、乙方在租借车期内,发生交通事故时,甲方有义务提供相关证件,由乙方负责处理整个事故案件,由此发生的法律责任及费用全部由乙方承担,与甲方无关,在乙方处理整个事故后,除保险公司理赔部分外,剩余部分(包括评估费、拖车费、停车费、事故处理费、保险公司不认可赔偿的费用等)由乙方承担。

  6、由乙方使用不当或人为损坏必须按价赔偿,所产生费用由乙方全部承担。因车辆本身问题产生的维修费用,经甲方和第三方鉴定属实,则由甲方承担

  车辆如有故障应第一时间告知甲方协助处理,否则,乙方承担所有责任和赔偿。

  7、本协议期满,乙方须将性能完好的车辆、车辆证件及附属设备,准时或提前交还甲方,发生遗失或损坏的,由乙方承担赔偿费车辆免责协议书合同范本。

  8、因国家或行业管理部门政策调整,与本合同内容不符的地方,应按国家或行业管理部门的规定修改或补充相关内容。

  9、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自甲、乙双方签字之时起即具有法律效力。

  甲乙双方均已了解仔细阅读本协议,并且清楚可能发生的后果和责任。

  甲方(章):____

  乙方(签字):_________________

  ____年___月___日

车辆免责协议书7

  甲方(卖方):________________

  乙方(买方):________________

  甲方住址:________________

  乙方住址:________________

  身份证号:________________

  身份证号:________________

  电话:________________

  电话:________________

  车牌号:________________

  发动机号:________________

  车架号:________________

  厂牌型号:________________

  协议内容:________________

  一、甲方自愿将车卖给乙方,车辆产权属于卖方,内容真实,无产权纠纷;

  二、此车自20____年9月18日0时0分以前与本车发生的.一切有关事情及问题由甲方负责;

  三、此车自20____年9月18日0时0分以后与本车发生的一切有关事情及问题由乙方负责;

  四、过户由乙方办理,甲乙双方出示手续,一切过户费用由乙方承担;因乙方原因不能办理车辆过户、转籍手续的,将由乙方承担一切损失;

  五、因车是二手车,甲方不负责以后车况及维修费用,乙方在使用中因车况不良,造成一切事故,甲方概不负责;

  六、双方签字协议生效以后,车辆产权属于乙方;

  七、本协议一式两份,双方签字后立即生效。

  甲方(卖方):________________

  乙方(买方):________________

  ________年____月___日

车辆免责协议书8

  甲方:____________(出让方)

  乙方:____________(受让方)

  甲、乙双方本着诚实信用、自愿的原则,经协商就农用运输车转让达成协议如下:

  一、交易标的:

  甲方所属的农用运输车,号牌号码:

  二、付款方式:

  1、转让价格:____________人民币元整。

  2、乙方应在协议签订

  后,一次性付清转让款。

  三、车辆的过户:乙方须在协议签订后一个月内办理完所购车辆的`过户手续,并承担所需要的一切费用。

  四、本协议签订前,该车所发生的有关纠纷及债务由甲方负责。

  五、乙方向甲方付清全部转让价款且甲方向乙方交付转让车辆后,车辆的风险即转移至乙方。

  六、争议解决:甲、乙双方在履行本协议的过程中发生争议,应协商解决。协商不成的,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

  七、本协议双方签字即生效。协议一式两份,双方各持一份,具有同等效力。

  甲方:____________

  联系电话:__________________

  身份证号:__________________

  乙方:____________

  联系电话:__________________

  身份证号:__________________

  日期:______年______月______日

车辆免责协议书9

  甲方:____________

  乙方:____________

  经甲乙双方友好协商,甲方自愿将湘Mxxxx公交车经营权和所有权转让四分之三给乙方,价格为壹拾万零肆仟捌佰伍拾元整(104850元)(包括壹仟元公司联营押金在内),双方具体合同如下:

  一、从签订本协议之日起,即______年______月______日起,公效车由乙方自主经营,直到该车报废。期间20__年和20__年的年检和20__年的保险费由乙方负责,经营收入、开支和责任也全部由乙方负责。______年的保险费根据市场需要必须在甲方的监督下足额交纳,不得省钱。

  二、______年______月______日之前,所有与该车有关的'债务和交通违规均由甲方承担,与乙方无关。

  三、20__年下半年、20__年、20__年的油钱补贴乙方占四分之三,甲方占四分之一,甲方领到补贴应及时通知乙方并给予乙方,不得拖欠。

  四、合同签订后,乙方付款,虽没办理过户,但乙方占该车四分之三所有权,甲方不得私自该车做任何抵押、借款或转卖,该车所有关证件均交予乙方保管。

  五、该车使用寿命已满,报废所得钱乙方占四分之三,甲方只占四分之一,如购新车、新牌甲方出资四分之一,乙方出资四分之三,新车乙方占四分之三的股份,甲方占四分之一的股份,若甲方没时间管理新车,由乙方管理运营新车,所得收入与开支均按比例承担(但若乙方自己开车和售票,必须除去乙方开车和售票人工工资后的收支按比例分配),新车写乙方的名字。

  此合同壹式两份,甲乙双方签字生效,未尽事宜双方协商解决。

  甲方签字:____________

  乙方签字:____________

  日期:______年______月______日

车辆免责协议书10

  自 年 月 日起,车型 ,车牌号 ,发动机号 ,交予 使用, (身份证号: ),特签订以下声明:

  1、 贰零XX年零贰月壹拾陆日之前车辆罚款、罚分、事故与XX无关。

  2、 自贰零XX年零贰月壹XX日起车辆的`所有罚款、罚分、事故由 负责。交付使用后发生的所有罚款、罚分、事故与车主 无任何关联。

  3、 负责该车车辆的加油、保养,车辆在交付前使用公里数为 公里。

  4、 此协议签订有效期为 个月, 个月后再行协商签订新协议。

  5、 交付车辆以实际查看为准,车钥匙一把、行驶本及保单。

  6、 随车工具:备胎、三脚架、千斤顶、灭火器。

  移交人:

  接收人:

车辆免责协议书11

  甲方:

  乙方:

  为了甲、乙双方共同的利益,双方本着平等、自愿、互利、合法的原则,经双方协商一致达成如下协议:

  1、甲方享有拥有临时交强险、临时牌照的性能完好的_____(车型)______汽车(车架号)的所有权,现将此车租借给乙方练习,期限为自______年___月___日___时___分至______年___月___日___时___分止,在此期间内乙方享有使用权。乙方付甲方押金暂定为_______(大写)元。超出____行驶公里数后由客户自行承担油费,超出公里数乘以单价____元。

  2、乙方仅限在____________________区域内练习使用车辆。

  3、在本协议有效期内;本车仅限乙方练习所用,若发生以下情况,甲方有权收回该车使用权且不承担乙方所造成的责任和赔偿:

  (1)乙方将本车作为盈利使用;

  (2)乙方捎带其他非甲方指定人员行驶;

  (3)不爱惜车辆行为;

  (4)不正当使用车辆行为;

  (5)不在甲方规定的区域使用、练习。

  4、乙方在租借车期间因交通违章、刑事案件等各种违法违纪罚款和责任全部由乙方承担。乙方在租车期内利用本车辆从事犯罪活动的,由乙方承担刑事责任,由此发生的费用由乙方全部承担,与甲方无关。

  5、乙方在租借车期内,发生交通事故时,甲方有义务提供相关证件,由乙方负责处理整个事故案件,由此发生的法律责任及费用全部由乙方承担,与甲方无关。在乙方处理整个事故后,除保险公司理赔部分外,剩余部分(包括评估费、拖车费、停车费、事故处理费、保险公司不认可赔偿的费用等)由乙方承担。

  6、由乙方使用不当或人为损坏必须按价赔偿,所产生费用由乙方全部承担。因车辆本身问题产生的.维修费用,经甲方和第三方鉴定属实,则由甲方承担。车辆如有故障应第一时间告知甲方协助处理,否则,乙方承担所有责任和赔偿。

  7、本协议期满,乙方须将性能完好的车辆、车辆证件及附属设备,准时或提前交还甲方,发生遗失或损坏的,由乙方承担赔偿费。

  8、因国家或行业管理部门政策调整,与本合同内容不符的地方,应按国家或行业管理部门的规定修改或补充相关内容。

  9、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自甲、乙双方签字之时起即具有法律效力。

  甲乙双方均已了解仔细阅读本协议,并且清楚可能发生的后果和责任。

  甲方(章):乙方(签字):_____________

  20xx年___月___日___时___分20xx年___月___日___时___分

车辆免责协议书12

  赔偿人:孔__,男,56岁,汉族,司机,现住呼市__区西把栅乡

  赔偿人:高__,男,36岁,汉族,车主,现住呼市__区

  被赔偿人:吕__,女,56岁,汉族,农民,现住呼市__县

  20__年5月10日,吕__在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和孔__驾驶的蒙A16000号货车相撞,致使吕__受伤。吕_被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗,住院30天后于20__年6月10日好转出院。经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,吕__的.伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。据查,肇事车辆蒙xxx号货车是高__出资购买的,又雇佣孔__负责驾驶。经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:

  一、由司机孔__和车主高__共同赔偿吕__医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计(217538.30—16000元)÷2=100769.15元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,吕__不得再追究司机和车主的任何责任,放弃对两赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)_______ 被赔偿人:(签名)_________

  20__年 2月14 日 20__年 2月 24日

车辆免责协议书13

  甲方(卖方): 乙方(买方):

  甲方住址:

  乙方住址:

  身份证号: 身份证号:

  电话: 电话:

  车牌号: 发动机号:

  车架号: 厂牌型号:

  协 议 内 容:

  一、 甲方自愿将车卖给乙方,车辆产权属于卖方,内容真实,无产权纠纷;

  二、 此车自20xx年9月18日0时0分以前与本车发生的一切有关事情及问题由甲方负责;

  三、 此车自20xx年9月18日0时0分以后与本车发生的一切有关事情及问题由乙方负责;

  四、 过户由乙方办理,甲乙双方出示手续,一切过户费用由乙方承担;因乙方原因不能办理车辆过户、转籍手续的`,将由乙方承担一切损失;

  五、 因车是二手车,甲方不负责以后车况及维修费用,乙方在使用中因车况不良,造成一切事故,甲方概不负责;

  六、 双方签字协议生效以后,车辆产权属于乙方;

  七、 本协议一式两份,双方签字后立即生效。

  甲方(卖方): 乙方(买方):

  

车辆免责协议书14

  甲方:

  乙方:

  经甲乙双方充分协商,在平等自愿、协商一致的情况下,就乙方在使用甲方自用车辆外出办事过程中的相关事宜,达成如下免责协议:

  一、协议中甲方的`自用车辆包括:试乘试驾车辆、售后救援车辆、其他自用车辆以及商品车(原则上商品车不得驶离公司):

  二、协议中的乙方为公司内具有驾驶资格的员工,详细包括:

  1、驾驶执照c1照以上,特别车型必须具备相应的驾驶资格;

  2、实际驾龄必须达到一年以上;

  3、经过部门经理审核,并提报行政部备案的人员。

  三、协议中所指的外出办事,是指包括试乘试驾、外出公干在内的一切活动。

  四、甲方的权力和义务:

  1、甲方有义务做好自用车辆的维修和保养,确保自用车辆的正常使用。

  2、自用车辆燃油由甲方负责,同时,甲方有权对自用车辆油耗进行管控。

  3、甲方有权对乙方在使用自用车辆期间的违规行为,做出详细处理措施,乙方应无条件执行。

  五、乙方的权力和义务:

  1、乙方在使用甲方自用车辆外出办事时,应严格遵守交通法规,稳驾慢行。

  2、乙方不得疲惫驾驶,不得开斗气车、霸王车;

  3、乙方驾驶车辆外出时,不得酗酒;

  4、乙方在陪同客户试乘试驾时,应时刻注重或提醒车辆行驶安全;

  5、乙方在外出办事时,必须事先办理用车手续后,方可用车。

  以上1——5条,若有违背,由此造成的一切责任由乙方全部承担。

  6、乙方不得公车私用,发现一次,对当事人经济考核200元。

  六、本合同双方签字后产生法律效力,未尽事宜,双方协商解决。

  甲方:

  乙方:

  法定代表人:

  委托代理人:

  委托代理人:

  年 月 日

  年 月 日

车辆免责协议书15

  甲方:___(以下简称出让方)

  住所:___

  联系方式:___

  乙方:___(以下简称出让方)

  住所:___

  联系方式:___

  甲、乙双方本着诚实信用、自愿的原则,经协商就农用运输车转让达成协议如下:

  一、交易标的:甲方___所属的____车,号牌号码:____。

  二、付款方式:

  1、转让价格:人民币___元整。

  2、乙方应在协议签订后,一次性付清转让款。

  三、车辆的过户:乙方须在协议签订后一个月内办理完所购车辆的过户手续,并承担所需要的一切费用。

  四、本协议签订前,该车所发生的有关纠纷及债务由甲方负责。

  五、乙方向甲方付清全部转让价款且甲方向乙方交付转让车辆后,车辆的`风险即转移至乙方。

  六、争议解决:甲、乙双方在履行本协议的过程中发生争议,应协商解决。协商不成的,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

  七、本协议双方签字即生效。协议一式两份,双方各持一份,具有同等效力。

  甲方:________________

  乙方:________________

  身份证号:________________

  身份证号:________________

  联系电话:________________

  联系电话:________________

  ________年____月____日

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