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解除合作的协议书

时间:2023-01-11 12:13:58 其他协议书 我要投稿

解除合作的协议书

  在日常生活和工作中,用到协议的地方越来越多,签订协议是解决纠纷的保障。写协议需要注意哪些问题呢?下面是小编帮大家整理的解除合作的协议书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

解除合作的协议书

解除合作的协议书1

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  甲方_____与乙方_____原于_____年_____月_____日签订的合同名称:_____的合同,现因_____由于乙方不能如期履行合同,经双方协商同意,合同于:_____年_____月_____日予以解除。

  因解除合同给_____方造成损失计人民币_____万元整,由_____方负责赔偿。赔偿金从原建房保证金中扣除,甲方已收取乙方人民币共_____万元整,扣除赔偿金后甲方应退回乙方保证金人民币:_____万元(其中包括签订合同时乙方支付给甲方坡下面一间房屋的购房款_____万元整)乙方银行开户行_____,帐户名:_____帐号:_____,支付方式:银行转帐或电汇

  本协议签订后,三个工作日内银行一经转帐成功后,之前甲乙双方合作协议全部终止,不再存在直接或间接的经济纠葛和产权的归属问题,特此协议。

  本协议由双方签字盖章后生效。协议书共两页,一式二份,由双方各收执一份。

  甲方:_______________乙方:_______________

  日期:_______________日期:_______________

解除合作的协议书2

  甲方:_____身份证号码:

  乙方:_____身份证号码:

  甲方_____与乙方_____原于_____年_____月_____日签订的合同名称:_____的合同,现因_____由于乙方不能如期履行合同,经双方协商同意,合同于:_____年_____月_____日予以解除。

  因解除合同给_____方造成损失计人民币_____万元整,由_____方负责赔偿。赔偿金从原建房保证金中扣除,甲方已收取乙方人民币共_____万元整,扣除赔偿金后甲方应退回乙方保证金人民币:_____万元(其中包括签订合同时乙方支付给甲方坡下面一间房屋的购房款_____万元整)乙方银行开户行_____,帐户名:_____

  帐号:_____,支付方式:银行转帐或电汇

  本协议签订后,三个工作日内银行一经转帐成功后,之前甲乙双方合作协议全部终止,不再存在直接或间接的经济纠葛和产权的归属问题,特此协议。

  本协议由双方签字盖章后生效。协议书共两页,一式二份,由双方各收执一份。

  甲方:(签字或盖章)_____

  乙方:(签字或盖章)_____

  _____年_____月_____日

  _____年_____月_____日

  附件身份证信息:

解除合作的协议书3

  甲方:__________营业执照号:____________乙方:_________营业执照号:__________

  甲方_________与乙方______原于______年____月____日签订的____________的合作协议,现因甲方单方违约违反合作协议中第____大项的第___条,使得双方无法继续合作,故解除之前的合作协议。

  在平等协商,自愿互谅基础上,本于诚信,甲乙双方达成如下协议:

  一:甲乙双方同意解除_____年___月____日签订的《__________》及其它相关协议。

  自协议解除之日起,甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。

  甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。

  二:甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负责担。

  三:鉴于合同未能正常履行是__由于甲方未能及时提供乙方产品供乙方正常销售造成的。

  甲方同意于本协议签订之日一次性退还乙方已经交纳给甲方的余款______元。

  特此协议。

  四:甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利,在本协议生效后,如果任何一方不履行本协议约定的义务,另一方有权寻求通过诉讼解决争议。

  在诉讼过程中,本协议将不利于违约方的解释。

  五:双方确认:本协议是双方共同协商的结果,其内容是双方真实意思表示,合法有效,双方共同遵守。

  本协议由双方签字盖章后生效。

  协议书一式___份,由双方各收执一份,具有同等法律效力。

  甲方:____________(盖章)乙方:____________(盖章)

  代表人:____________(盖章)代表人:____________(盖章)

  ____年___月___日_____年____月____日

解除合作的协议书4

  甲方:营业执照号:

  乙方:营业执照号:

  甲方与乙方原于_____年_____月_____日签订的_____的合作协议,现因甲方单方违约违反合作协议中第____大项的第____条。即甲方无法提供胜樽品牌酒,使得双方无法继续合作,故解除之前的合作协议。在平等协商,自愿互谅基础上,本于诚信,甲乙双方达成如下协议:

  一:甲乙双方同意解除年月日签订的《》及其它相关协议。自协议解除之日起,甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。

  二:甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负责担。

  三:鉴于合同未能正常履行是__由于甲方未能及时提供乙方胜樽老酒这个产品供_乙方正常销售造成的。甲方同意于本协议签订之日一次性退还乙方已经交纳给甲方的余款______万元。特此协议。

  第四:甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利,在本协议生效后,如果任何一方不履行本协议约定的义务,另一方有权寻求通过诉讼解决争议。在诉讼过程中,本协议将不利于违约方的解释。

  第五:双方确认:本协议是双方共同协商的结果,其内容是双方真实意思表示,合法有效,双方共同遵守。

  本协议由双方签字盖章后生效。协议书一式________份,由双方各收执一份,具有同等法律效力。

  甲方:(盖章)乙方:(盖章)

  代表人:(盖章)代表人:(盖章)

  ___年_____月_____日___年_____月_____日

解除合作的协议书5

  甲方:AAAAAAA

  乙方:BBBBBB身份证号:000000000000

  甲方与乙方于20xx年0月9日签订了一份《租赁合同》,现甲、乙双方根据实际情况,经友好协商,一致同意解除《租赁合同》,现达成以下解除合同协议,供甲、乙双方共同遵守。

  一、甲、乙双方同意自本协议生效之日解除于20xx年0月9日签订的两份《租赁合同》,自协议解除之日起,甲、乙双方基于该两份协议产生的租赁合同权利义务关系自行消灭。

  二、甲、乙双方同意乙方于20xx年0月20日前将酒店除二楼六间客房外的房产(含酒店内设备物品,设备物品清单见合同附件)按现状完好的移交给甲方。乙方于20xx年0月30日甲、乙双方在酒店移交明细表上对移交的设备物品签字确认。如乙方逾期移交酒店或在移交酒店时对酒店房产(含酒店设备物品)造成损坏,乙方应向甲方承担违约责任并赔偿甲方全部损失。

  三、甲、乙双方同意甲方向乙方支付解除合同补偿款壹佰伍拾万元,该补偿款于20xx年0月30日乙方向甲方移交完酒店(含酒店设备物品)后的七个工作日内一次性付清,补偿款付至

  四、在乙方将酒店移交给甲方前,乙方租赁酒店期间产生的债权债务由乙方承担。乙方保证在将酒店移交给甲方前,将酒店所有的债权债务结算完毕。

  五、在乙方按本协议约定的时间将酒店房产(含酒店设备物品)按现状完好的移交给甲方,甲方按本协议约定的时间向乙方支付完解除酒店租赁合同补偿款后,甲、乙双方互不拖欠,甲、乙双方同意互不再以任何形式追究对方的'违约责任。

  六、因履行本协议产生的纠纷可协商解决,也可向甲方所在地法院起诉。

  七、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,本协议自甲、乙双方签字盖章后生效。

  甲方: 乙方:

  法定代表人: 法定代表人:

  年 月 日 年 月 日

  附件:酒店内设备物品清单

解除合作的协议书6

  甲方:

  乙方:

  xxx文化传播有限责任公司(以下简称“公司”)成立于20xx年4月1日,甲方因经营管理与财务状况问题导致公司不能继续维持,因此甲方出让公司30%股权给予乙方作为继续经营管理条件。有鉴于,甲方与乙方原于20xx年4月7日签订的《股权转让协议》,现因种种原因导致协议不能继续履行,甲、乙双方经协商,就有关事宜达成如下协议。

  一.资产分配

  1、资产由固定资产和资金组成,分为前期投入和后期投入,以《股权转让协议》为时间界限,在《股权转让协议》签订以前的资产为前期投入,在《股权转让协议》签订以后产生的资产为后期投入。

  2、现有资产包括:①固定资产:教学设备、家具、电器、办公用品等;②资金资产:房屋押金、银行账户资金。

  3、根据附件《股权转让协议》第一项第4条款,乙方不参与甲方前期投入资产分配,因此前期投入的固定资产与资金归甲方所有,后期个人投入的固定资产归乙方所有。(附件:公司前期、后期投入固定资产清单)

  二.责任分配

  1、乙方继续经营而后所支出的每一项费用并未与甲方(其他股权持有人)商议,也未经甲方同意。实属个人自愿行为,因此甲方无任何责任。

  2、因双方经营不当、资金短缺问题导致公司倒闭,在解除合作关系之前已经产生的一切费用,双方均有责任按持股比例分摊。

  三.赔付分配

  1、公司倒闭所产生的学员赔付费用由甲方承担。

  2、乙方继续经营期间所产生的员工工资和其他不明债权与债务由乙方承担。

  四.其他

  1、双方同意,签订本协议。本着公平合理的原则,根据有关实际情况,就有关问题协商签订本协议。

  2、本协议一式三份,甲乙双方(共3人)各持一份,自双方签订并加盖公章之日起生效。

  3、本协议于20xx年2月18日在北京签订。

  附件:

  1、北京西鼎文化传播有限责任公司《股权转让协议》

  2、北京西鼎文化传播有限责任公司《前期、后期投入固定资产清单》

  3、《免责说明》

  甲方: 乙方:

  签字/盖章: 签字/盖章:

  日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

解除合作的协议书7

  甲方、

  乙方、

  20xx年xx月xx日,甲乙双方订立一份《合作协议书》,就船用配电箱等项目的开发生产销售进行合作,合作期限至20xx年xx月xx日止,现甲乙双方因故终止该《合作协议书》,经双方初步账目结算后充分协商一致,自愿订立如下协议:

  一、甲乙双方自愿解除上述的《合作协议书》;

  二、截至本协议书订立之日止,甲乙双方确认账目如下、由甲方支付给乙方合作经营期间的收益,计人民币xx万元整,工资款等相关帐目均已结清。款项支付办法、20xx年xx月18日前,甲方付给乙方xx万元整;20xx年11月13日前,甲方付给乙方xx 万元整;20xx年xx月13日前,甲方付给乙方xx 万元整。如甲方逾期付款,按未付款项的日万分之五计付违约金。

  三、自本协议书订立之日起,甲方和乙方的业务互不受对方的干涉,双方的应收款和应付款等原来合作经营期间的所有事务,概由甲方负责料理,应收款归甲方所有,应付款由甲方负担。

  四、自本协议书订立之日起,乙方应把原来合作经营期间的相关技术资料和合同文本等交还给甲方,乙方应遵守诚实信用原则,保守合作经营期间的商业秘密,不得有损于对方之行为。否则,应承担违约责任。

  五、甲乙双方承诺:凡涉及到原《合作协议书》的所有事务以此为断,甲乙双方均不得再以任何理由挑起事端,如任一方挑起事端,由挑起事端方承担全部则任。

  本协议书一式三份,经各方签字或捺指印后生效。

  甲方、

  乙方、

  见证方、

  20xx年xx月xx日

解除合作的协议书8

  甲方:营业执照号:

  乙方:营业执照号:

  甲方与乙方,原于____年____月____日签订的的合作协议,现因甲方单方违约违反合作协议中第三大项的第2条。即甲方无法提供胜樽品牌酒,使得双方无法继续合作,故解除之前的合作协议。在平等协商,自愿互谅基础上,本于诚信,甲乙双方达成如下协议:

  一、甲乙双方同意解除____年____月____日签订的《____》及其它相关协议。自协议解除之日起,甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。

  二、甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负责担。

  三、鉴于合同未能正常履行是由于甲方未能及时提供乙方胜樽老酒这个产品供乙方正常销售造成的。甲方同意于本协议签订之日一次性退还乙方已经交纳给甲方的余款____万元。特此协议。

  四、甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利,在本协议生效后,如果任何一方不履行本协议约定的义务,另一方有权寻求通过诉讼解决争议。在诉讼过程中,本协议将不利于违约方的解释。

  五、双方确认:本协议是双方共同协商的结果,其内容是双方真实意思表示,合法有效,双方共同遵守。

  本协议由双方签字盖章后生效。协议书一式____份,由双方各收执一份,具有同等法律效力。

  甲方:(盖章)______

  乙方:(盖章)______

  代表人:(盖章)____

  代表人:(盖章)____

  ____年____月____日

  ____年____月____日

解除合作的协议书9

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  一、解除合作合同的条件

  合作双方的约定只能在法律允许的范围内,不能约定属于禁止投资的领域或行业;不能约定名为合作企业合同实为借款合同;不能约定逃避税收;不能约定违反外汇管理方面的规定,否则可能导致所签合同内容违法而无效。

  合资、合作合同是一种特殊性质的合同,通常涉及到双方重大经济利益,必须依法经政府主管部门批准才能生效。我国《中外合资经营企业法》、《中外合作经营企业法》均规定,合营企业的协议、合同和章程经审批机构批准后生效,可见审批机构的批准是合营企业合同生效的必经程序,只有经过批准,合同才算有效成立,未经批准合同无效。

  二、解除合作合同协议书范本

  甲方____与乙方____原于___年___月___日签订的合字第____号________合作合同,现因__________________________________________使____方无法继续履行合同,经双方协商同意,该合同于___年___月____日予以终止。双方就合作期间的财产问题达成协议如下_________________________________________,特此协议。

  本协议由双方签字盖章,并经鉴证机关审查证明后生效。协议书一式___份,由双方各收执___份,鉴证机关收存一份,送___份。

  甲方:(盖章)_____________

  代表人:(盖章)_____________

  鉴证人:(盖章)_____________

  乙方:(盖章)_____________

  鉴证机关:(盖章)__________________________

  代表人:(盖章)

  _____________年_____________月_____________日

  三、《中华人民共和国合同法》相关规定

  第九十一条有下列情形之一的,合同的权利义务终止:

  (一)债务已经按照约定履行;

  (二)合同解除;

  (三)债务相互抵销;

  (四)债务人依法将标的物提存;

  (五)债权人免除债务;

  (六)债权债务同归于一人;

  (七)法律规定或者当事人约定终止的其他情形。

  第九十二条合同的权利义务终止后,当事人应当遵循诚实信用原则,根据交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

  第九十三条当事人协商一致,可以解除合同。

  当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时,解除权人可以解除合同。

  甲方:_____________

  时间:_____________

  乙方:_____________

  时间:_____________

解除合作的协议书10

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方于_____年____月_____日就______________合作事宜签订了一份《合作协议》,现因特殊原因并经双方友好协商一致予以解除,并确定《合作协议书》自始未发生法律效力。

  甲方:

  乙方:

  签订日:

  订购方(甲方):

  配送方(乙方):

  甲、乙双方本着公正、诚信、互惠互利、友好合作的原则,由乙方负责向甲方提供桶装水配送服务事宜,为保证双方的权益,特立此协议。

  一:配送服务期限及内容

  1、自____年 __月 __日起至 ____年 __月 __日止,届期如需继续合作另行订立协议。

  2、在合同期内,乙方按甲方订购的品种、数量、质量及单价准时向甲方提供配送服务,否则甲方有权拒收。

  3、甲方向乙方订购的商品,必须提前一天以书面、电话方式向乙方下订单,订单内容应清楚说明品名、数量、质量、时间及特殊要求等。

  二:配送商品质量、数量、时间及验收

  1、配送商品质量:乙方方必须获得qs食品质量安全市场准入许可证。

  2、数量:以甲方收货数量签单为准。

  3、时间:乙方须按甲方要求日期将所订购的货物送至乙方所在地。

  三:商品价格

  1、娃哈哈桶装天然矿泉水,纯净水:零售价15元/桶,协议价格为_10__元;

  2、乙方需开具正规发票结账。

  3、乙方提供甲方空桶若干无偿使用。由甲方原因损坏、丢失的桶,乙方按出厂价收取成本费,每只40元,协议期满乙方收回。

  四:付款方式

  送货款项每月结算一次,并于结算后7天内,甲方以支票或现金方式向乙方支付货款。

  五:违约责任

  1、如因货物质量不符或不对板,所造成的损失由乙方承担。

  2、如经卫生检疫部门确认甲方因送货质量问题造成甲方人员食物中毒或损害健康的,由乙方负责全部责任。

  六:协议生效及其他

  1、本协议经双方代表签字加盖公章后生效。

  2、本协议一式两份,双方各执一份。

  3、本协议未尽事宜,双方协商解决。

  甲方:(盖章)乙方:(盖章)

  委托代理人:委托代理人:

  年月日年月日

解除合作的协议书11

  甲方:

  乙方:

  20__年__月__日,甲乙双方订立一份《合作协议书》,就船用配电箱等项目的开发生产销售进行合作,合作期限至20__年__月__日止,现甲乙双方因故终止该《合作协议书》,经双方初步账目结算后充分协商一致,自愿订立如下协议:

  一、甲乙双方自愿解除上述的《合作协议书》;

  二、截至本协议书订立之日止,甲乙双方确认账目如下、由甲方支付给乙方合作经营期间的收益,计人民币__万元整,工资款等相关帐目均已结清。款项支付办法、20__年__月18日前,甲方付给乙方__万元整;20__年11月13日前,甲方付给乙方__万元整;20__年__月13日前,甲方付给乙方__万元整。如甲方逾期付款,按未付款项的日万分之五计付违约金。

  三、自本协议书订立之日起,甲方和乙方的业务互不受对方的干涉,双方的应收款和应付款等原来合作经营期间的所有事务,概由甲方负责料理,应收款归甲方所有,应付款由甲方负担。

  四、自本协议书订立之日起,乙方应把原来合作经营期间的相关技术资料和合同文本等交还给甲方,乙方应遵守诚实信用原则,保守合作经营期间的商业秘密,不得有损于对方之行为。否则,应承担违约责任。

  五、甲乙双方承诺:凡涉及到原《合作协议书》的所有事务以此为断,甲乙双方均不得再以任何理由挑起事端,如任一方挑起事端,由挑起事端方承担全部则任。

  本协议书一式三份,经各方签字或捺指印后生效。

  甲方:

  乙方:

  见证方:

  20__年__月__日

解除合作的协议书12

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  经甲乙双方友好协商,甲方同意将____________股份转让给乙方,双方协商一致,订立以下协议:

  1、乙方一次性付给甲方____________县__________________商务酒店甲方所占百分之____________股东转让金_______________万元整。甲方退出股东,不再拥有____________商务酒店的任何权利。

  2、甲方将原始股东协议交还给乙方,同时20xx年12月xx日甲乙双方所签股东协议废除。

  3、因甲乙双方合伙经营期间,甲方为隐名股东,对外经营均以乙方名义,故甲乙双方协议结束后,如出现甲方单方对外债权债务,均由甲方自行负责,与乙方无关。

  此协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等效力。

  本协议签字生效。

  甲方:

  乙方:

  20xx年12月xx日

解除合作的协议书13

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  鉴于甲乙于____年____月____日就“××××”项目签订《项目移交合作协议》(以下简称《合作协议》),《合作协议》生效以后,甲乙双方都积极的履行合同义务,但在合同的履行过程中,由于国家政策调整导致合同无法继续履行,故,甲乙双方共同决定终止履行《合作协议》。

  为此,甲乙双方经友好协商,就《合作协议》的终止等事项达成如下协议:

  一、《合作协议》于___年___月___日协商解除。自协议解除之日起,甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。

  二、因《合作协议》解除给双方造成的损失,由甲乙双方各自承担自己的损失。

  三、由乙方配合甲方注销因项目合作而设立的项目专用银行账户。

  四、甲方不再支付乙方对项目前期投入的相关补偿费用200万元。

  五、甲乙双方承诺互不追究解除《合作协议》的法律责任。

  六、甲乙双方承诺妥善做好解除《合作协议》的所有后续工作,确保双方利益不受损失。

  七、本协议未尽事宜,由甲乙双方协商解决,本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等的法律效力。

  八、本协议自甲乙双方盖章之日起生效。

  甲方:_______________

  授权代理人:____________

  ____年____月____日

  乙方:_______________

  授权代理人:____________

  ____年____月____日

解除合作的协议书14

  甲乙双方于____年__月__日就“高校双创教育及现代教育技术领域”合作事宜签订了编号为____的《合作协议书》(以下简称“原合作协议”),合作期限为两年,最主要的合作内容为联合开展“高校双创教育及现代教育技术领域”课题研究,其中,20xx年的课题研究成果为《20xx年高校创新创业实践发展专题报告》(以下简称“《报告》”)。因课题研究固有周期较长,加之《报告》撰写工作启动时间较晚,且受《报告》公开出版发行所需时间等各种因素所限,《报告》将无法按原定时间出版。鉴于目前情况,暂不启动《20xx年高校创新创业实践发展专题报告》撰写。经甲乙双方友好协商,一致同意解除“原合作协议”,并就相关事宜达成如下协议:

  1.甲乙双方一致同意解除“原合作协议”,互不追究对方任何违约责任;

  2.甲方收到乙方支付的第一年40万元的专项资金不予退还乙方;

  3.甲乙双方共同完成“原合作协议”中第一年的《报告》撰写、出版、宣传推广等相关事宜,并在《报告》的宣传推广活动中体现“乐易考”;

  4.甲乙双方可在自愿的基础上经过友好协商,就“原合作协议”中的合作内容进行细化,继续完成第一年的合作内容;

  5.甲乙双方是否继续合作,待第一年合作内容完成后,可协商另行签订合作协议;

  6.本协议一式肆份,双方各执贰份,自甲乙双方签字盖章后生效。

  甲方:

  乙方:

解除合作的协议书15

  甲方:

  乙方:

  __文化传播有限责任公司(以下简称“公司”)成立于20__年4月1日,甲方因经营管理与财务状况问题导致公司不能继续维持,因此甲方出让公司30%股权给予乙方作为继续经营管理条件。有鉴于,甲方与乙方原于20__年4月7日签订得《股权转让协议》,现因种种原因导致协议不能继续履行,甲、乙双方经协商,就有关事宜达成如下协议。

  一.资产分配

  1、资产由固定资产和资金组成,分为前期投入和后期投入,以《股权转让协议》为时间界限,在《股权转让协议》签订以前得资产为前期投入,在《股权转让协议》签订以后产生得资产为后期投入。

  2、现有资产包括:①固定资产:教学设备、家具、电器、办公用品等;

  ②资金资产:房屋押金、银行账户资金。

  3、根据附件《股权转让协议》第一项第4条款,乙方不参与甲方前期投入资产分配,因此前期投入得固定资产与资金归甲方所有,后期个人投入得固定资产归乙方所有。(附件:公司前期、后期投入固定资产清单)

  二.责任分配

  1、乙方继续经营而后所支出得每一项费用并未与甲方(其他股权持有人)商议,也未经甲方同意。实属个人自愿行为,因此甲方无任何责任。

  2、因双方经营不当、资金短缺问题导致公司倒闭,在解除合作关系之前已经产生得一切费用,双方均有责任按持股比例分摊。

  三.赔付分配

  1、公司倒闭所产生得学员赔付费用由甲方承担。

  2、乙方继续经营期间所产生得员工工资和其他不明债权与债务由乙方承担。

  四.其他

  1、双方同意,签订本协议。本着公平合理得原则,根据有关实际情况,就有关问题协商签订本协议。

  2、本协议一式三份,甲乙双方(共3人)各持一份,自双方签订并加盖公章之日起生效。

  3、本协议于20__年2月18日在北京签订。

  附件:

  1、北京西鼎文化传播有限责任公司《股权转让协议》

  2、北京西鼎文化传播有限责任公司《前期、后期投入固定资产清单》

  3、《免责说明》

  甲方:乙方:

  签字/盖章:签字/盖章:

  日期:日期

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