劳动合同解除协议书(15篇)
在不断进步的社会中，各种协议频频出现，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。想写协议却不知道该请教谁？以下是小编精心整理的劳动合同解除协议书，欢迎阅读与收藏。
劳动合同解除协议书1
甲方：贵州湄窖酒业有限公司
乙方： ，身份证号码：
甲乙双方于 年 月 日签订了合同期限从 年 月 日至 年 月 日的劳动合同，工作年限 月，根据《劳动合同法》之规定，双方同意协商解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
1. 自 20xx年 月 日起，解除双方签订的劳动合同，双方的`权利义务随之终止;
2. 甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后结清以下款项： a) 甲方20xx 年度月平均工资 ￥ 元。
b) 根据《劳动合同法》给予经济补偿金：共计￥ 元，大写： c) 乙方尚欠甲方欠款及资产损失赔款：共计￥ 元。
3. 甲方为乙方缴交社会保险金至 20xx年 12月31 日
4. 甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;
5. 乙方应当于本协议签订后1日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。
6. 乙方自愿放弃其他所有诉求。
7. 此协议书一式两份，甲乙双方各持一份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方(盖章)：
乙方(签字)： 年 月 日 年 月 日
劳动合同解除协议书2
根据双方签定的劳动合同，用人单位 按以下合同条款之一__________原遇见未知的自己在线阅读因决定解除、终止与乙方签定的`劳动合同。
1、合同期限届满，不再续订新的劳动合同。
2、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作。
3、乙方患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由甲方另行按排的工作。
4、乙方严重违反劳动纪律或者甲方规章制度。乙方过错对甲方利益造成重大损害。
5、客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经甲乙双方协商同意终止合同。
6、劳动合同约定的其他条款：
乙方应于____年_____月_____日前办理调出手续；
存档费用由______方负担。
住房公积金于____年____月____日 。
甲方：__________
乙方：__________
___年___月___日
劳动合同解除协议书3
甲方：______________
乙方：____________
甲乙方双方经协商同意解除双方的劳动合同，并达成如下协议：
一、甲乙双方于年月日解除劳动合同。
二、甲方继续支付乙方___年______月____日至_____年_____月____日的'工资，遇见未知的自己在线阅读共_______元，于___年___月____日前打到乙方的工资卡里。
三、甲方依据《劳动法》的有关规定，给予乙方相当于乙方______个月工资的经济补偿，共计________元，于___年___月___日一次性打到乙方的工资卡里。
四、乙方应于___年___月___日前办理相关的离职手续，及与甲方办理劳动合同解除及劳动关系转出手续。
五、甲乙双方解除劳动合同后，乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方除有权停止向乙方支付本协议约定的全部款项外，还有权追究乙方相应的'法律责任。
六、甲乙双方解除劳动合同后，甲方不得以任何方式对乙方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损乙方形象或利益的行为，否则乙方有权追究甲方相应的法律责任。
七、补充说明：
八、甲乙双方没有其他争议。
九、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日生效。
甲方：_____________
乙方：_____________
日期：________
劳动合同解除协议书4
甲方：
乙方：
身份证号码：
甲乙双方于 年 月 日签订为期 年的劳动合同。现双方本着平等自愿的原则、基础上，经协商一致，决定提前解除劳动合同，就解除劳动关系所涉及事宜，现达成如下协议：
1、自 年 月 日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。双方的劳动关系、工资、福利截止于 年 月 日。社保、公积金于 年 月截止。
2、乙方按照甲方要求办理离职交接手续，并在 自 年 月 日办理完结。甲方在乙方办理完结交接手续后于自 年 月 日，按照乙方为甲方的工作年限以及法律相关规定，向乙方支付协商解除劳动合同的经济补偿金总计人民币￥ 元（大写： ）
3、甲方按法律规定为乙方办理相关退工手续，并出具相应的离职证明，并将离职证明于乙方办理完工作资质手续后 日内交付给乙方。
4、乙方应为在职期间所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，未经同意，不得向第三方泄露本协议书的内容。否则甲方有权追究泄秘的.法律和经济赔偿责任。
5、本协议是双方解除劳动合同的所有安排和规定，就劳动合同解除及以前劳动合同履行期间，双方不再存在其他任何劳动争议及纠纷。(包括劳动合同履行期间及解除后，双方应履行的所有义务等。)
6、本协议自双方签署之日起成立并生效。本协议书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方-（盖章）：
乙方（签名）：
年 月 日
年 月 日
劳动合同解除协议书5
甲方：XXXX集团股份有限公司
乙方：，身份证号码：
甲、乙双方于年月日签订劳动合同，现因劳动者个人原因，双方经协商一致，现就解除劳动合同相关事宜达成以下协议：
一、甲乙双方解除劳动合同的日期为： 年 月日。
二、甲方于 年 月 日向乙方付清 年月应付给乙方的全部费用，包括工资、保险、福利、加班工资等。
三、乙方确认，甲方无需另行再向乙方支付经济补偿金，乙方无权要求甲方支付经济补偿金。
四、乙方确认，甲方付清本协议费用后，甲方已付清应向乙方支付的全部费用，包括工资、保险、福利、加班工资、经济补偿金等，双方无任何经济纠纷。乙方承诺不再对本协议内容及与甲方的'劳动关系事项提出任何仲裁、诉讼请求或者其它要求。
五、乙方应于年 月 日前按甲方《离职交接清单》的要求办妥工作移交等离职交接手续，归还所有属于甲方（含甲方关联公司）的文件（含任何载体）和财物，否则，由此造成损失的，乙方将承担全部赔偿责任。
六、乙方承诺，离开甲方后，不得向任何第三方泄漏甲方的商业秘密，不从事任何损害甲方利益和名誉的活动。乙方违约的，愿承担相应法律责任。
七、乙方确认，本协议的全部内容是乙方的真实意思表示。
八、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方（签字）：
签订时间： 年月 日
劳动合同解除协议书6
甲方(公司)：____________
乙方(员工)：____________
根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律、法规的规定，甲、乙双方经协商一致达成本协议：
一、乙方于_______年_______月_______日入职甲方，甲乙双方签订的`最后一期劳动合同期限为_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。现乙方因不能从事原工作，也不能从事由甲方另行安排的工作，根据乙方的申请，双方同意于_______年_______月_______日提前解除劳动合同关系。
二、甲方与乙方结清以下款项：
1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资_______元。
2、甲方发给乙方相当于_______个月工资的经济补偿金人民币_______元。
3、甲方向乙方额外支付相当于_______个月工资代通知金人民币_______元。
4、甲方向乙方支付相当于_______个月工资的医疗补助费人民币_______元。
上述1、2、3、4项共计人民币_______元，乙方同意现金领取或由甲方支付到乙方工资帐户中。
三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品，甲方给乙方开具离职证明。
四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动能力鉴定，甲方将提供协助。
五、乙方应自本协议签署之日起1个工作日内办理工作交接手续，工作交接办结时，甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用，乙方同意此后放弃向有关机构(包括乙方、劳动部门、仲裁委和法院等)主张其它工资(含加班工资)、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。
六、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。
甲方：____________
乙方：____________
日期：____________
劳动合同解除协议书7
甲方(用人单位)______________
乙方(劳动者)______________
身份证号码：
甲、乙两方于_______年_______月_______日签订为期_______年无固定期限的劳动合同，现乙方向甲方提出申请，要求提前解除双方之间的劳动合同，甲方同意与乙方解除劳动合同。经双方充分协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下合同。
1、双方一致同意于_______年_______月_______日解除劳动合同，双方的劳动权利义务终止;
2、因是乙方提出与甲方解除劳动合同，按照《劳动合同法》的规定，甲方不需要向乙方支付解除劳动合同的经济补偿金、赔偿金等。乙方知悉《劳动合同法》的规定，不要求甲方支付经济补偿金、赔偿金等费用;
3、甲方为乙方缴纳社会保险费至本合同签订之日起终止;
4、甲、乙两方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务，包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿;
5、乙方应在本合同签字后七日内与甲方有关部门(原所在部门、劳资、财务、后勤等)办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务借款等事项。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将由对方盖章、签字确认的`对账单(或欠款证明)交甲方财务部门。否则，由此给甲方造成损失的，由乙方负责赔偿;
6、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本合同内容)的义务，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金_______元。乙方在解除劳动合同之前与甲方签订了《保密合同》、《竞业禁止合同》的，仍应遵守原合同的约定;
7、乙方办理完各项交接之后5日内，甲方向乙方提供包括解除劳动合同在内的相关证明。乙方应于劳动合同解除后15日内到甲方办理相关转移手续，逾期不办责任自负;
8、甲、乙两方解除劳动合同后，乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、恶意中伤、及任何有损甲方声誉或利益的行为，否则甲方有权追究乙方相应的法律责任;
9、本合同经甲方盖章，乙方签字后生效。本合同一式二份，甲、乙两方各一份，
甲方(盖章)
_______年_______月_______日
乙方(签字)_______
_______年_______月_______日
劳动合同解除协议书8
甲方(用人单位)：
乙方(劳动者)： 身份证号码：
甲乙双方因履行劳动合同发生争议，乙方向企业工会组织申请调解，企业工会组织甲乙双方进行协商，本着平等自愿的原则，甲、乙双方于 年 月 日签订【为期 年】【无固定期限】的劳动合同，现甲、乙双方同意解除劳动合同。经双方充分协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下协议：
一、双方一致同意于 年 月 日解除劳动合同，双方的劳动权利义务终止。
二、乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。甲方同意在乙方办理完工作移交手续后 日内一次性支付给乙方。
三、甲方为乙方缴纳的养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险及住房公积金社会保险费至 年 月 日止。
四、甲方同意向乙方支付经济补偿金 元(税前)，此款于乙方办理完毕工作移交手续后 日内一次性支付。
五、甲、乙双方在此确认：上述补偿费用包括但不限于甲方支付的解除劳动合同补偿金、为乙方补缴社会保险费用(保险包括：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险及住房公积金)、甲方补发乙方在解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴、年休假补助)等。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。
六、乙方应在本协议签字后 日内与甲方有关部门(原所在部门、劳资、财务、后勤等)办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务借款等事项。如有乙方负责办理的'对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将由对方盖章、签字确认的对账单(或欠款证明)交甲方财务部门。否则，由此给甲方造成损失的，由乙方负责赔偿。
七、甲方根据相关劳动法规和规定，在签署本协议且完成工作交接后 向乙方提供劳动合同解除的证明并配合乙方办理失业保险申领事宜。
八、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的义务，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金 元。乙方在解除劳动合同之前与甲方签订了《保密协议》、《竞业禁止协议》的，仍应遵守原协议的约定。
九、 甲、乙双方解除劳动合同后，乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。
十、本协议履行完毕后，双方在劳动关系存续期间之间不再存在任何权利义务。
本协议经甲方盖章，乙方签字后生效。本协议一式叁份，甲、乙、企业工会双方各一份。
甲方(盖章)：湖北派克密封件有限公司 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
企业工会(盖章)
年 月 日
劳动合同解除协议书9
甲方：
乙方：
身份证号码：
甲乙双方于 年 月 日签订了合同期限从 ___年___ 月 ___日至 ____年 ____月____ 日的.劳动合同，双方同意协商解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
1. 自 年 月 日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止；
2. 甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后结清以下款项：
a) 月份工资：共计￥ 元
b) 相应比例年终奖：共计￥ 元
c) 经济补偿金：共计￥ 元
d) 乙方尚欠甲方欠款及资产损失赔款：共计￥ 元；
e) 其它：共计￥ 元；
f) 其它扣款以员工离职交接表中所列资产移交情况为准。
3. 甲方为乙方缴交社会保险金至 年 月 日
4. 甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续；
5. 乙方应当于本协议签订后1日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。
6. 乙方自愿放弃其他所有诉求。
7. 此协议书一式两份，甲乙双方各持一份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方（签字）：
(以劳动合同中“甲方”名称填写并盖章)
年 月 日 年 月 日
劳动合同解除协议书10
甲方：（用人单位）
法定代表人：
乙方：（劳动者）
身份证号：
根据《中华人民共和国劳动法》和《劳动合同法》，现甲、乙双方经协商一致，就劳动合同终止后的相关事宜达成如下协议，以便共同遵守执行：
第一条 甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同，至____年____月____日劳动合同期满。现因______的原因，甲方不再和乙方续订劳动合同，甲乙双方一致同意解除劳动合同关系。
第二条 因为是甲方提出与乙方解除劳动合同，按照《劳动合同法》的'规定，甲方结清乙方的工资，支付乙方经济补偿金____元。
第三条 乙方办理完各项交接后___日内，甲方向乙方提供包括解除劳动合同在内的相关证明。乙方应于劳动合同解除后____日内到甲方办理相关转移手续，逾期不办责任自负。
第四条 乙方自愿放弃其他所有诉求。
第五条 本协议经甲乙双方签字或盖章后生效双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方（公司）：
法定代表人：
年 月 日
乙方（签字）：
年 月 日
劳动合同解除协议书11
甲方：
法定代表人：
乙方：
身份证号：
甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同，合同期至____年____月____日，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
一、甲方提前解除与乙方劳动合同的原因是：乙方在试用期内被证明不符合录用条件。
双方一致同意于___年___月___日解除劳动合同，双方的.劳动权利义务终止。
二、甲方在乙方妥善办理完毕工作移交手续后，应当支付乙方包括工资、津贴、福利待遇在内的所有费用。
三、甲方为乙方缴纳的社保、住房公积金到____年____月____日为止。
四、双方在此基础上确认彼此的权利义务已经履行，并且未违反法律法规的规定。一次结清，乙方也自愿放弃包括经济补偿金在内的其他所有诉求，并承诺为甲方保守商业秘密。甲方应当在离职手续办完后给乙方提供相应的离职证明。
五、本协议经甲方盖章，乙方签字后生效。本协议一式二份，甲、乙双方各一份，均具有同等的法律效力。
甲方（盖章）：
___年___月___日
乙方（签字）：
___年___月___日
劳动合同解除协议书12
甲方(用人单位)______________
乙方(劳动者)______________
身份证号码：
甲、乙双方于________年____月____日签订为期________年无固定期限的劳动合同，现乙方向甲方提出申请，要求提前解除双方之间的劳动合同，甲方同意与乙方解除劳动合同。经双方充分协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下合同。
一、双方一致同意于________年____月____日解除劳动合同，双方的劳动权利义务终止;
二、因是乙方提出与甲方解除劳动合同，按照《劳动合同法》的`规定，甲方不需要向乙方支付解除劳动合同的经济补偿金、赔偿金等。乙方知悉《劳动合同法》的规定，不要求甲方支付经济补偿金、赔偿金等费用;
三、甲方为乙方缴纳社会保险费至本合同签订之日起终止;
四、甲、乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务，包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿;
五、乙方应在本合同签字后七日内与甲方有关部门(原所在部门、劳资、财务、后勤等)办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务借款等事项。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将由对方盖章、签字确认的对账单(或欠款证明)交甲方财务部门。否则，由此给甲方造成损失的，由乙方负责赔偿;
六、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本合同内容)的义务，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金_______元。乙方在解除劳动合同之前与甲方签订了《保密合同》、《竞业禁止合同》的，仍应遵守原合同的约定;
七、乙方办理完各项交接之后____日内，甲方向乙方提供包括解除劳动合同在内的相关证明。乙方应于劳动合同解除后1____日内到甲方办理相关转移手续，逾期不办责任自负;
八、甲、乙双方解除劳动合同后，乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究乙方相应的法律责任;
九、本合同经甲方盖章，乙方签字后生效。本合同一式二份，甲、乙双方各一份，
甲方(盖章)
________年____月____日
乙方(签字)_______
________年____月____日
劳动合同解除协议书13
提要：根据《劳动法》第四十条的规定，甲方额外支付乙方______个月工资;根据《劳动法》第四十六条第二款和第四十七条的`规定，甲方支付乙方(乙方)于______年______月______日加入_______________有限公司(甲方)任职。
现甲、乙双方遵循公平合法、平等自愿原则协商一致达成如下协议：
一、根据《劳动合同法》第四十条的规定，甲方额外支付乙方个______月工资;根据《劳动合同法》第四十六条第二款和第四十七条的规定，甲方支付乙方______个月工资月工资支付标准为税前乙方在劳动合同解除前十二个月的平均工资。
二、发放乙方在职期间作为兼职计划生育工作者的计划生育______年度达标奖金____________元。
三、具有和其他在职员工平等参与______年度奖金分配的权利。
双方同意从______年______月______日起解除劳动合同。
本解除劳动合同协议书一式两份，双方签字或盖章后有效，具有同等法律效力。
甲方：_____(盖章)乙方：_____(签名)
法定代表人：_____
____________年______月______日
劳动合同解除协议书14
甲方：北京索福特安全防护设备有限公司 乙方： 身份证号：
甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，现就以下问题达成如下协议，供甲、乙双方共同遵守执行：
1、甲乙双方协商一致，双方的劳动合同关系于20xx年5月15日解除，乙方的社会保险缴纳至20xx 年5月。
2、乙方应在年月日前完成以下工作交接： 。
3、根据《劳动合同法》的相关规定及本公司规章制度，甲方与乙方一次性结清基于双方劳动关系存续及解除产生的各项工资、补偿、赔偿及其他相关费用共计人民币元（大写：）。 甲方同意于 年月日以 （现金或转账）方式一次性向乙方支付。
4、甲乙双方同意并对此解除协议严格保密，并不得向任何其他的人或他方泄露本解除协议的细节；乙方同意并对他在甲方工作期间知悉的所有信息严格保密，并不得向任何其他的人或他方泄露甲方的商业方法、客户、或任何甲方的其他事情。如甲乙双方有违反此款保密义务行为，可按本协议第3条所列数额支付违约金。
5、甲乙双方就此劳动关系不再有任何争议(包括但不限于工资、奖金、提成、社会保险及住房公积金、带薪年假、加班费、劳动合同签订、续签等所有基于劳动关系建立、存续及解除产生的`各种争议；包括但不限于仲裁、诉讼、行政等方式)。
6、本协议一经签订，任何一方均不得主张再回到本协议签署前的状态。如乙方再就此事提起任何形式的争议（包括但不限于仲裁、诉讼、投诉、举报等），乙方应按按照本协议第3条所列款项向甲方支付违约金，同时向甲方承担因处理此争议事宜发生的交通费、律师费、滞纳金、员工劳务费等相关费用。
7、本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
（本行以下无正文）
甲方：北京索福特安全防护设备有限 乙方（签字）：
公司（盖章）
时间： 年 月 日
时间：年 月 日
劳动合同解除协议书15
甲方：
法定代表人：
电话：
地址：
乙方：
身份证号码：
电话：
地址：
甲乙双方于______年____月____日签订为期______年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
１、自______年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。
２、乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为______元，差旅费、交通费、手机费等费用合计______元，以上费用均需扣除所得税，甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。
３、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币______元。（税前）甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。
４、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至______年____月____日止。
５、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的.证明并办理相关退工手续。
６、乙方应当于本协议签订后３日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。
７、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金______元。
８、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。
９、乙方自愿放弃其他所有诉求。
１０、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。
１１、此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。
甲方（签字或盖章）：
法定代表人或授权委托人：
年 月 日
乙方（签字或盖章）：
年 月 日
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