遗赠协议书【热门】

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遗赠协议书【热门】

　　在充满活力，日益开放的今天，很多场合都离不了协议，签订协议可以保护当事人的合法权益。那么写协议真的很难吗？以下是小编精心整理的遗赠协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

遗赠协议书【热门】

遗赠协议书1

　　合同编号：______

　　甲方：______

　　身份证号码：______ 签订地址：_______

　　乙方：_________ 签订日期：______年____月___日

　　身份证号码：_________

　　甲、乙双方经友好平等协商，就财产遗赠一事，自愿订立本协议，以资双方共同遵照执行。

　　第一条甲方所有的___________号专利，在甲方死亡后赠送给乙方。其详细信息如下：

　　1．为___（发明、实用新型、外观设计）专利。

　　2．发明人/设计人：___。

　　3．专利权人：___。

　　4．专利授权日：___。

　　5．专利号：___。

　　6．专利有效期限：___。

　　7．专利年费已交至___。

　　第二条乙方应于每月____日前给付甲方生活费____元，医疗补助费____元，直到甲方去世。

　　第三条乙方应在甲方去世后____日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

　　第四条甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

　　第五条乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续____个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

　　第六条违约责任

　　合同各方应严格按合同的约定履行自己的义务，如果本合同任何一方违反本合同及有关法律法规的规定导致本合同未获履行和未获完全履行，违约方应承担由此引起的全部责任，向守约方支付违约金人民币元（大写：）；违约金不足以弥补守约方损失的，违约方还应当赔偿守约方遭受的损失，而且守约方有权提前解除或终止本协议书。

　　第七条法律适用与纠纷解决方式

　　1．本合同适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。

　　2．本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：

　　（1）将争议提交仲裁委员会仲裁；

　　（2）依法向人民法院提起诉讼。

　　第八条其他

　　本协议—式三份，具有相同法律效力。各方当事人各执一份，其他用于履行相关法律手续。

　　甲方（签字）：乙方（签字）：

　　授权代理人：（签字）授权代理人：（签字）

　　地址：地址：

　　__编码： __编码：

　　联系电话：联系电话：

遗赠协议书2

　　遗赠人(甲方)：

　　住所：

　　联系电话：

　　受赠人(乙方)：

　　住所：

　　联系电话：

　　甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：

　　一、甲方所有的，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：。

　　二、乙方应于每月日前给付甲方生活费元(大写：元)，医疗补助费元(大写：元)，其他费用：元(大写：元)。

　　三、乙方应在甲方去世后内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝接受遗赠，其遗产可按法定继承处理。

　　四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回财产;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

　　五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。

　　如果连续个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

　　六、不可抗力

　　1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。

　　2.声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。

　　3.不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。除非此等履行已不可能或者不必要。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。

　　4.本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争(不论曾否宣战)动乱、罢工，政府行为或法律政策变动等。

　　七、一方未按本协议的规定，适当地、全面地履行其义务，应该承担违约责任。守约一方由此产生的任何责任和损害，应由违约一方赔偿。

　　八、法律适用和争议解决

　　1.和解

　　合同当事人可以就争议自行和解，自行和解达成协议的经双方签字并盖章后作为合同补充文件，双方均应遵照执行。

　　2.调解

　　合同当事人可以就争议请求相关行政主管部门、行业协会或者其他第三方进行调解，调解达成协议的，经双方签字并盖章后作为合同补充文件，双方均应遵照执行。

　　3.仲裁或诉讼

　　因合同及合同有关事项产生的争议，若上述争议解决方法均无法达成共识，则合同当事人约定以下第种方式解决争议：(只能选择一种)

　　(1)向仲裁委员会申请仲裁;

　　(2)向人民法院起诉。

　　4.争议解决条款效力

　　合同有关争议解决的条款独立存在，合同的变更、解除、终止、无效或者被撤销均不影响其效力。

　　5.法律适用

　　本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

　　九、其他条款

　　1.本协议分别自各方签章之日起对其生效。

　　2.本协议未尽事宜由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

　　3.本协议壹式份，签字方各执份，具有同等效力。

　　甲方(签章)：乙方(签章)：

　　签订时间：签订时间：

　　签订地点：签订地点：

遗赠协议书3

　　甲方（遗赠人）：

　　住址：

　　联系电话：

　　乙方（受赠人）：

　　住址：

　　联系电话：

　　甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：

　　一、甲方所有的，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：。

　　二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费元（可以约定其他费用）。

　　三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

　　四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

　　五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。

　　如果连续三个月不给付费用的.，甲方有权终止协议。

　　六、本协议自年月日起生效。本协议一式两份，双方各执一份。

　　甲方：（签字、盖章）

　　乙方：（签字、盖章）

　　年月日

遗赠协议书4

　　甲方（遗赠人）：（写明姓名、住址）

　　乙方（受赠人）：（写明姓名、住址）

　　甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：

　　一、甲方所有的（写明遗赠财产的基本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。

　　二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费元，医疗补助费元（可以约定其他费用）。

　　三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

　　五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

　　六、本协议自日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，

　　双方各执一份。

　　甲方：（签字、盖章）

　　乙方：（签字、盖章）

　　____年____月____日

遗赠协议书5

　　遗赠人：秦发兴，男，七十三岁，住共平乡荷花村。

　　扶养人：章水之．男，四十一岁，住共平乡荷花村。

　　遗赠人秦发兴因年老体弱多病，行动十分不便，儿女均在外省工作，现身居农村无人照顾。为了安度晚年，自愿与外侄章水之达成此《遗赠抚养协议》如下。双方必须共同遵守。

　　一、扶养人章水之时遗赠人秦发兴负责生养死葬。

　　二、遗赠人秦发兴在生之时，与扶养人章水之同食、同吃、不同宿。秦发兴在生病期间，卧床不起之时，章水之必须与秦发兴同宿一室，对秦发兴进行护理。

　　三、秦发兴去世之后，实行火葬。

　　四、亲友所送之礼物，设一人登记。如秦发兴的子女返乡自愿料理其父亲秦发兴的丧事时，丧事由子女负责。如在丧事之中，子女不能返乡料理时，秦发兴的丧事由章水之负责。对丧事中所收之礼物，谁负责安葬谁有处分之权利。

　　五、秦发兴在共平乡荷花村的财产有：房屋两间，28平方米，双人床、衣柜、面盆、方桌各一件，被盖三床、蚊账一床、板凳四条及其他日用小件物品等，遗赠归章水之所有。

　　六、此遗赠扶养协议书，必须经公证机关公证，待上列条款实现之后，方具有法律效力。

　　遗赠人：秦发兴（盖章）

　　扶养人：章水之（签字）

　　一九XX年十二月十五日

　　立于共平乡荷花村四组

遗赠协议书6

　　甲方（遗赠人）：

　　xxx（写明姓名、住址）

　　乙方（受赠人）：

　　xxx（写明姓名、住址）

　　甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：

　　一、甲方所有的xxx（写明遗赠财产的其本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。

　　二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费xx元，医疗补助费xx元（可以约定其他费用）。

　　三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

　　五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

　　六、本协议自xx日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。

　　甲方：（签字、盖章）

　　乙方：（签字、盖章）

　　年月日

遗赠协议书7

　　遗赠人：

　　抚养人：

　　一、__愿将自己的瓦房三间、猪圈一个，建筑面积为117平方米，以及房屋中的一切家具、杂物（计有大床一张、小床两张，大小方桌各一个、大小立柜各一个、木凳六个、水桶一挑、粪桶两挑、小农具若干件）全部赠给__。__在__去世后即受领上述全部财产。

　　二、__保证继续悉心照顾__，让老人安度晚年。至__去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证康__的生活水平保持全村平均水平以上。__的饮食起居的一切照顾由__承担。__去世后由__负责送终安葬。

　　三、本协议自签订之日起生效。

　　本协议一式三份，__、__各执一份，村长__保存一份。

　　立遗嘱抚养协议人：___（签字盖章）

　　抚养人：___（签字盖章）

　　证明人：___（签字盖章）

　　___（签字盖章）

　　20__年__月__日

遗赠协议书8

　　遗赠人：_________________，男，身份证号：_________________

　　扶养人：_________________，男，身份证号：_________________

　　因遗赠人年事已高，身患疾病。本人无子女，扶养人杨____是杨____的亲侄子。经双方协商一致，愿意签订遗赠扶养协议，双方承诺履行以下协议：

　　1、遗赠人________自愿将以下财产赠予给扶养人________：

　　①位于保定市__________西路_____________小区3号楼3单元201室的商品房，建筑面积86平米，该房屋已经缴纳全部房款________元，附属06号地下室一套。该房屋为遗赠人杨____与配偶赵____婚后夫妻共同财产。遗赠人杨____自愿将该房屋及地下室应属于自己的份额赠予给扶养人杨金。②位于保定市__________县__________乡__________村1区208号房屋三间及房屋占用的集体土地使用权，该房屋为遗赠人婚前个人财产，遗赠人杨____自愿将该房屋及土地使用权赠与给扶养人杨____。

　　2、扶养人_________保证继续悉心照顾杨____，让老人安度晚年。至杨____去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用。遗赠人杨____百年后由扶养人负责送终安葬。

　　3、此协议遗赠人声明是自己生前所立最终也是唯一一份有效的遗赠协议，其他协议与此协议冲突的，以此协议为准。

　　4、本协议自签订之日起生效。本协议一式四份，遗赠人、扶养人各执一份，见证人各保存一份。

　　遗赠人：_________________(签字)扶养人：_________________(签字)

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

遗赠协议书9

　　协议编号：_____________

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　身份证号码：_____________

　　联系电话：_______________

　　甲、乙双方经友好平等协商，就财产遗赠一事，自愿订立本协议，以资双方共同遵照执行。

　　第一条甲方所有的____路____号____花园____栋____房，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：房字____号。

　　第二条乙方应于每月____日前给付甲方生活费____元，医疗补助费____元，直到甲方去世。

　　第三条乙方应在甲方去世后____日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

　　第四条甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

　　第五条乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续____个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

　　第六条违约责任

　　合同各方应严格按合同的约定履行自己的义务，如果本合同任何一方违反本合同及有关法律法规的规定导致本合同未获履行和未获完全履行，违约方应承担由此引起的全部责任，向守约方支付违约金人民币元(大写：);违约金不足以弥补守约方损失的，违约方还应当赔偿守约方遭受的损失，而且守约方有权提前解除或终止本协议书。

　　第七条法律适用与纠纷解决方式

　　1.本合同适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。

　　2.本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：

　　(1)将争议提交仲裁委员会仲裁;

　　(2)依法向人民法院提起诉讼。

　　第八条其他

　　本协议—式三份，具有相同法律效力。各方当事人各执一份，其他用于履行相关法律手续。

　　甲方：_____________________

　　乙方：______________________

　　住址：_____________________

　　住址：______________________

　　联系电话：_________________

　　联系电话：__________________

　　开户银行：_________________

　　开户银行：__________________

　　账号：_____________________

　　账号：______________________

　　_______年_______月_______日

　　签订地点：_________________

　　签订地点：__________________

遗赠协议书10

　　遗赠人：________________

　　抚养人：________________

　　签订日期：_________年_________月_________日

　　遗赠人：________________

　　抚养人：________________

　　因年老，身体衰弱。无子女，家中无人照料。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养

　　协议，并请证明人，双方承诺履行以下协议：

　　一、愿将自己的，全部赠给。在去世后即受领上述全部财产。

　　二、保证继续悉心照顾，让老人安度晚年。至去世之前供给其衣食住行、医疗等全部费用，并保证的生活水平保持全村平均水平以上。的饮食起居的一切照顾由承担。去世后由负责送终安葬。

　　三、本协议自签订之日起生效。

　　本协议一式三份，、各执一份，证明人保存一份。

　　遗赠人：________________ ( 签字盖章 )

　　抚养人：________________ ( 签字盖章 )

遗赠协议书11

　　甲方(遗赠人)：__________

　　身份证号：__________

　　乙方(受赠人)：__________

　　身份证号：__________

　　甲方因年老患病、身体衰弱，又后继无人，长期以来依靠乙方照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养协议，双方承诺履行以下协议：

　　甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：

　　一、甲方所有的__________，在甲方死亡后赠送给乙方。

　　其所有权的证明为：__________

　　二、乙方保证继续悉心照顾甲方，让老人安度晚年。至甲方去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证甲方的生活水平保持全村平均水平以上。甲方的饮食起居的一切照顾由乙方承担。甲方去世后由乙方负责送终安葬。

　　三、乙方应在甲方去世后乙方日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

　　四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

　　五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。

　　如果乙方连续__________月不给付费用的，甲方有权终止协议。

　　六、本协议自__________日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　__________年_____月_____日

遗赠协议书12

　　被扶养人姓名（甲方）：

　　福利机构名称（乙方）：

　　甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担扶养甲方义务;乙方愿意承担扶养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠扶养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：

　　第一条甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方

　　(1)房产：

　　(2)机动车：

　　(3)存款：

　　(4)其他财产：

　　第二条乙方扶养义务的约定

　　乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等扶养义务，扶养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体为：

　　饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。

　　生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费元。

　　医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费元。其他安排。

　　第三条遗赠财产所有权的转移

　　乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。

　　第四条遗赠财产的保管、管理和维护责任

　　甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。

　　因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。

　　第五条丧葬事务办理及费用承担

　　甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。

　　第六条遗赠扶养协议的执行

　　甲乙双方一致同意指定村民委员会(居民委员会)负责监督本协议书的履行。

　　第七条本协议的解除

　　1.双方协商一致可以解除本协议;

　　2.一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。

　　3.如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。

　　第八条违约责任

　　1.甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费;

　　2.乙方无故不履行扶养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。

　　第九条本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。

　　第十条本协议一式三份，具有同等法律效力;甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。

　　第十一条本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。

　　甲方(签字)：

　　身份证号：

　　住址：

　　乙方(盖公章)：

　　法人代表(签字)：

　　签订日期：

遗赠协议书13

　　甲方（遗赠人）：______（写明姓名、住址）

　　乙方（受赠人）：______（写明姓名、住址）

　　甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：

　　一、甲方所有的______（写明遗赠财产的其本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：

　　（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。

　　二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费____元，医疗补助费____元（可以约定其他费用）。

　　三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

　　五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

　　六、本协议自____日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。

　　甲方：（签字、盖章）乙方：（签字、盖章）

　　年月日

遗赠协议书14

　　遗赠人：_________________，男，身份证号：_________________

　　扶养人：_________________，男，身份证号：_________________

　　因遗赠人年事已高，身患疾病。本人无子女，扶养人杨某某是杨某某的亲侄子。经双方协商一致，愿意签订遗赠扶养协议，双方承诺履行以下协议：

　　1、遗赠人________自愿将以下财产赠予给扶养人________：

　　①位于保定市__________西路_____________小区3号楼3单元201室的商品房，建筑面积86平米，该房屋已经缴纳全部房款________元，附属06号地下室一套。该房屋为遗赠人杨某某与配偶赵某某婚后夫妻共同财产。遗赠人杨某某自愿将该房屋及地下室应属于自己的份额赠予给扶养人杨金。②位于保定市__________县__________乡__________村1区208号房屋三间及房屋占用的集体土地使用权，该房屋为遗赠人婚前个人财产，遗赠人杨某某自愿将该房屋及土地使用权赠与给扶养人杨某某。

　　2、扶养人_________保证继续悉心照顾杨某某，让老人安度晚年。至杨某某去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用。遗赠人杨某某百年后由扶养人负责送终安葬。

　　3、此协议遗赠人声明是自己生前所立最终也是唯一一份有效的遗赠协议，其他协议与此协议冲突的，以此协议为准。

　　4、本协议自签订之日起生效。本协议一式四份，遗赠人、扶养人各执一份，见证人各保存一份。

　　遗赠人：_________________(签字)扶养人：_________________(签字)

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日