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伤害赔偿协议书

时间:2022-12-13 19:40:23 其他协议书 我要投稿

伤害赔偿协议书15篇

  在日新月异的现代社会中,大家逐渐认识到协议的重要性,签订协议可以解决现实生活中的纠纷。写协议需要注意哪些问题呢?以下是小编为大家收集的伤害赔偿协议书,仅供参考,欢迎大家阅读。

伤害赔偿协议书15篇

伤害赔偿协议书1

  甲方:受伤学生通海县第六中学初二年级十一班郑翔(十五岁),监护人郑永福

  乙方:通海县第六中学初二年级十一班学生吉梓豪,监护人吉德清

  郑翔、吉梓豪两学生于二零一一年一月二十日二十一时三十分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈,合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

  1、依据事故经过事实,各自应承担一半的责任;

  2、再由吉梓豪监护人吉德清补偿郑翔家医药费柒仟(¥7000)元人民币,加之前补偿的伍仟(¥5000)元合计补偿人民币一万贰仟(¥12000)元;

  3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决,郑翔家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

  4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促,吉梓豪家不再承担任何责任。

  甲方郑翔监护人:

  乙方吉梓豪监护人:

  二零一一年八月十四日

伤害赔偿协议书2

  甲方:何玥弘监护人:

  乙方:陈浩宇监护人:

  何玥弘和陈浩宇两学生于在寝室玩闹时,不幸造成何玥弘头部受伤。后经清香坪二医院的ct等系列检查确诊为头部皮外伤现已治疗痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下解决协议:

  1、依据事故经过和事实,何玥弘和陈浩宇各自承担此次意外伤害事故的一半责任。

  2、由陈浩宇的监护人一次性赔偿何玥弘医药费共计人民币300元(叁佰元)整,此解决为这次意外伤害事故的最终解决,何玥弘及其监护人从此协议签订之日起不再以任何渠道要求其它赔偿。

  3、何玥弘今后头部外伤的恢复由监护人负责,陈浩宇及其监护人不再承担任何责任。

  4、以上条款,是甲、乙双方自愿平等协商的结果,是甲、乙双方真实意思表示。

  5、本协议自甲、乙双方签字之日起生效,协议签定后双方再无争议,任何一方不得反悔。

  甲方监护人:乙方监护人:

  协议签订时间:

伤害赔偿协议书3

  甲方:________,监护人________

  乙方:________,监护人________

  ________、________两学生于________年________月________日________时________分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈,合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

  1、依据事故经过事实,各自应承担一半的责任;

  2、再由吉梓豪监护人吉德清补偿郑翔家医药费柒仟(¥7000)元人民币,加之前补偿的伍仟(¥5000)元合计补偿人民币一万贰仟(¥12000)元;

  3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决,郑翔家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

  4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促,吉梓豪家不再承担任何责任。

  甲方________监护人:

  乙方________监护人:

  ________年________月________日

伤害赔偿协议书4

  甲方:__________________,男,汉族,_____________年_____________月_____________日出生,厨师,__________城关镇人,身份证号_____________。

  乙方:__________________,男,汉族,_____________年_____________月_____________日出生,厨师,________________人,身份证号________________。

  甲方王_______________(以下简称甲方)和乙方周_______________(以下简称乙方)是同事。_______________年_____________月_____________日,工作之余王__________和周__________在厨房嬉戏,双方在嬉戏过程中由于王__________失手致周__________左眼受伤。事后王__________将周__________送往_______________市人民医院救治,经医院治疗周__________于______年___月____日康复出院。住院期间王__________支付了全部医疗费用,周__________没有支付医疗费。因甲、乙双方是同事,甲方因失手致乙方眼睛受伤,且事后甲方主动将乙方送往医院救治,并且支付了全部医疗费用。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的情况下就乙方受伤赔偿一事达成以下协议:

  一、本次事故造成乙方受伤的医疗费用全部由甲方承担(甲方已经全部支付)。

  二、甲方除已经支付的医疗费用外,另外再支付乙方_________________元(_________________元)人民币作为对乙方的全部赔偿。

  甲方支付乙方的贰万元赔偿金包括但不限于以下赔偿项目:误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、后续治疗费等。

  三、甲、乙双方就本次事故达成赔偿协议并签字,甲方支付乙方贰万元赔偿后,本次意外伤害事故处理就此终结,双方以后不得因此事再起任何纠纷。乙方保证以后不得因此事再追究甲方任何责任,并放弃对甲方诉讼的权利。

  四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等的法律效力。协议自双方签字之日起生效。

  甲方(签字):_________________

  _________________年_________________月_________________日

  乙方(签字):_________________

  _________________年_________________月_________________日

伤害赔偿协议书5

  甲方:_____________ 乙方:________,________,________,________,________,________。 _____年_____月_____日_____时_____分,梁_____驾驶小客车(内乘王_____、王_____)由西向东行至北京市_____区_____与_____国道交叉口西_____公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成王_____抢救无效死亡。现梁_____(甲方)与王_____的六名近亲属(乙方)就王_____死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁_____支付给了王_____的哥哥王_____)。

  二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后____日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为:_________________________

  三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、 后果与甲方无关。

  四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何费用。

  五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,

  九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方:______________ 乙方:_______________

  _____年_____月_____日

伤害赔偿协议书6

  甲方:_________,性别________,汉族________,年月出生________,住________,身份证号码为________,联系电话:________。

  乙方:________,性别________,汉族________,年月出生________,现住________,联系电话________。

  年月日晚上,甲、乙双方在地方因口角发生争斗,甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、乙方________X一次性支付医疗费人民币________元(大写:元整)给甲方________。

  二、甲方________今后左眼出现任何问题均与乙方________无关。

  三、甲方________今后不得再因此事追究乙方________的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:________乙方:________

伤害赔偿协议书7

  甲方:

  学生家长:

  乙方:

  学生家长:

  经学校调解双方家长达成如下协议:

  1、甲方现已付清乙方的住院费用(xxxx年2月26日---xxxx年3月18日);

  2、甲方应另附给乙方住院期间的护理费及一切费用xxxx元(包括车费、住院期间的生活费等费用);

  3、甲方负责乙方的后续治疗、检查费用,直至痊愈(痊愈是指:医院出具的完全康复证明);在校疗养期间由甲方和校方共同监护;

  4、康复后在xxx市公安局做伤情鉴定,鉴定的费用由甲方负责;

  5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;

  6、此协议一式三份,甲乙双方各一份,第三方:xxxx学校政教处留一份。

  甲方:乙方:第三方:

  xxxx年x月xxx日

伤害赔偿协议书8

  20__________年__________月__________日,驾驶人__________驾驶云_________________汽车发生交通事故,导致高__________死亡。事发后,责任人__________及时向祥云县公安局交警大队报案,肇事者李__________军即被公安机关刑事拘留而后被取保候审。被取保候审后,__________对受害者的赔偿事宜非常重视,随即于20__________年__________月__________日预先支付给死者家赔偿金_________________,并积极促成其它民事赔偿责任的进一步协商。

  20__________年__________月__________日,通过自愿协商,本着互谅互让的原则,双方达成了“交通事故民事赔偿协议书”,现在已经履行。通过了解,我们得知肇事驾驶人员__________上有老、下有小,是其家庭的主要经济之柱。现__________对交通事故民事赔偿部分已经赔偿,并对其过失行为产生的严重后果表示了忏悔,作为死者家属,我们对__________的过失行为也能够谅解,因此请求有关司法机关在对其追究刑事责任时从轻处理。

此致

  __________县公安局

  __________县人民检察院

  __________县人民法院

  谅解人:_________________

  __________

  20__________年__________月__________日

伤害赔偿协议书9

  甲方:________________乙方:________________

  甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题,、平等协商一致,签订本协议,并严格按照本协议书条款执行:

  1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于_______________年_______________月_______________日在深圳市__________________工程施工时,由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市_________________人民医院接受治疗,治疗期间甲方派专人对乙方进行护理,并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

  2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致,确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款),以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起,乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利,甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失,甲方将依法追究乙方赔偿责任。

  3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费,乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

  4、本协议自签订时生效。

  甲方(盖章) ___________

  法定代表人(签章) ___________

  乙方(签章) ___________

  ___年__月__日

伤害赔偿协议书10

  甲方: ,性别,汉族, 年 月出生,住 ,身份证号码为 ,联系电话: 。

  乙方: ,性别,汉族, 年 月出生,现住 ,联系电话 。

  年 月 日晚上,甲、乙双方在 地方因口角发生争斗,甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、乙方xxx一次性支付医疗费人民币 元(大写: 元整)给甲方xx。

  二、甲方xx今后左眼出现任何问题均与乙方xxx无关。

  三、甲方xx今后不得再因此事追究乙方xxx的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方: 乙方:

  年 月 日

伤害赔偿协议书11

  甲方:________

  身份证号码:________

  住址:________

  联系电话:________

  乙方:________

  身份证号码:

  住址:________

  联系电话:________

  甲乙双方因人身轻微伤害赔偿纠纷达成如下协议:

  1、事情经过:________年________月________日晚甲方应盟兄弟____________之邀前往____________________酒店与________的盟兄弟一起喝酒,席间你来我往,酒过半旬后,双方因言语不周,酒后失态导致发生口角、打斗,最终致____________、____________、____________轻微伤害,2人住院治疗。

  2、事发后经派出所教育和自身反省,相互之间深刻认识错误并表示悔过,本着互谅互让原则,双方表示自愿达成和解协议。

  3、甲方自愿一次性赔偿乙方人民币____________元(大写:____________元),该赔偿款包括(医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费)等一切费用。

  4、甲方履行上述赔偿义务后,双方之间的法律、民事权利义务关系终止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事诉讼请求(索赔),包括向人民法院提起民事诉讼。

  5、鉴于事故发生甲乙双方之间均存在主观过错并且乙方________受到轻微伤害,乙方________愿意在收取甲方支付的赔偿款后,主动向公安机关申请撤回报案,可以建议公安机关对案件给予终止侦查且建议撤案。

  6、因甲方认真积极履行赔偿义务,赔礼道歉,前往医院看望,乙方收取赔偿款项后,应当出具谅解书给甲方,并交公安机关备案。

  7、甲乙方双方均保证,在本协议签订日后应和平相处,不得以任何理由再产生纠纷与口角,保证不再发生伤害对方身体的行为。

  8、鉴于甲方的主动赔偿、认识态度,乙方________对其伤害行为表示不再追究甲方任何责任。

  9、本协议自双方签字之日起生效。

  11、一式三份,双方各持一份,交公安机关一份。

  甲方:________________乙方____:________________调解人:

  ____年____月____日_______年____月____日____年____月____日

伤害赔偿协议书12

  甲方:

  乙方:

  依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,对于公历 年 月 日发生的人身意外伤害事件,在经过 医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币 元,大写)痊愈的基础上,双方自愿达成如下协议:

  一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 日内,乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元(大写),甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的主张。

  二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

  三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

  四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

  五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

  六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:__________________乙方:__________________

  ________年_____月_____日________年_____月_____日

伤害赔偿协议书13

  甲方:xxx,性别男,汉族,xx岁,建筑工人、身份证号: ,户口所在地:xxxx,联系电话: 。

  乙方:xxxxxxx有限公司

  事实概 述:20xx年5月3日,陈胜受中华兴建设有限公司雇佣,在中化兴建设有限公司承包的通辽金化工有限公司恩德炉工地工作时,因在一个工地施工的辽宁恩德工程建设有限公司的'卷扬机离外墙过近,没有指挥人员,没有安全防护措施,陈万胜在经过唯一通道进入脚手架时被卷入卷扬机,造成重伤。后在通辽市中医院治疗31天。目前陈万胜仍现瘫痪在床,日常生活需完全依赖护理。

  依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议:

  一、本协议签订后 7 日内,乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、全部手术费等其他各类费用共计人币 元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。

  二、甲方同意放弃其他任何权利主张。

  三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

  四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

  五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

  六、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

  七、如果有补充协议双方协商,按补充协议为准;协商不成,在通辽市人民法院提起诉讼;

  八、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方(签字):

  乙方:(签字和公章)

  年 月 日

  年 月 日

伤害赔偿协议书14

  甲方:李xxxx身份证号:

  乙方:张xxx身份证号:

  20xx年4月10日9时40分,高a驾驶冀j60866冀jd071挂重型半挂牵引车在海防公路与张a驾驶的冀jf8113号轻型普通货车相撞,造成两车损坏、张a死亡、冀j60866冀jd071挂重型半挂牵引车乘车人马某某和冀jf8113号轻型普通货车乘车人张c受伤的交通事故。经调解,甲、乙双方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下人身损害赔偿协议书:

  一、高a的雇主李a向死者张a的近亲属张b(死者张a的父亲)、胡a(死者张a的母亲)、张c(死者张a的妻子)、张d(死者张a的儿子)、张展优(死者张a的女儿)赔偿张a的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等,和赔偿张淑芬的医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等共计42万元(大写:肆拾贰万元整)。其中,医疗费已经由李a支付了9万元,所以,李a再支付33万元(大写:叁拾叁万元)即可。

  二、赔偿金支付后双方再无任何纠纷,死者张a及其家属一方不再追究对方任何责任。乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,此事一次性终结,双方别无纠葛。

  三、乙方收取上述费用后,本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。在甲方向保险公司理赔时,乙方配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供,视为乙方已完成提供全部证据的责任,甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

  四、鉴于甲方的态度诚恳,已对乙方谅解,乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等),乙方对甲方表示宽容和谅解,并请求公安机关、检察机关、人民法院不再追究甲方及相关人员的相关刑事责任,也不再采取上访及其他过激等行为。

  五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定,是各方真实意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形。

  六、甲乙方保证在此协议签字后,双方不得反悔,甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕,互不追究法律责任,本协议签订后,任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔,甲方除收回已支付的精神损害抚慰金外,还应向对方支付违约金50000.00元。

  七、本案所发生的诉讼费用(保全费20xx.00元、诉讼费9030.00元)由甲方在本协议签订时一并给支付给乙方。

  八、本协议自双方签字并按手印后生效。

  九、本人身损害赔偿协议书一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(签字):乙方(签字):

  年月日年月日

  人身损害赔偿协议书

  甲方:姓名: 性别: 民族: 年龄:

  身份证号码:

  乙方:姓名: 性别: 民族: 年龄:

  身份证号码:

  甲方在丽都家园2号楼2单元12层购买小复式房屋一套,乙方承揽了该房的贴瓷砖工作。乙方请其妻协助完成该工作。甲方在房屋上下楼层装有一木梯,贴砖至木梯附近时,乙方拆除了固定木梯的铁丝。乙方于20xx年4月8日从木梯上下楼时不慎滑倒发生伤害事故,造成脚腕骨折。事后,甲方立即将乙方送往医院救治,并垫付了乙方治疗所需费用,同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出,要求甲方给予一次性伤害赔偿费用,故甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则,达成如下一次性赔偿协议:

  一、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实的意思表示,符合公平合理的原则;

  二、甲乙双方同意按照 : 承担责任。即甲方承担 %的责任,乙方承担 %的责任;

  三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),已由甲方全部垫付;待乙方新合疗报销后,按各自承担比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用;四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),共计人民币 元(大写: xx);由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入,乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分;

  六、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式,后果由乙方自行承担;

  七、甲、乙双方签订本协议之日起,乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任;

  八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任;

  九、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,协议自甲、乙双方共同签字后生效。

  十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。

  甲方签字: 乙方签字:

  日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

伤害赔偿协议书15

  甲方:桐川小学法人代表:兰正祎乙方:安顺监护人:安广华

  乙方于20xx年3月24日凌晨12时不慎从学校床上跌下,摔伤右肩部致使右锁骨骨折,学校及时与家长联系,送到庆阳市中医医院进行治疗,经治疗后现已出院。根据医生安排,六个月后需再次到医院复查,并进行二次手术,取出固定钢针,使患者彻底康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  一、此次事故甲方负主要责任,乙方负次要责任。因此,甲方应承担病人第一次住院的治疗费及医药费共计6350.50元;第二次治疗费、陪护费共1500元。两项总计7850.50元。(大写:柒仟捌佰伍拾元五角整)

  二、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  三、甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思之表示,且公平、合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  六、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方各执一份,上交一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方:(签字)盖章

  乙方:(签字)

  见证人:(签字)

  年月日

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