工伤事故赔偿协议书合集15篇

　　现如今，越来越多地方需要用到协议，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧，下面是小编整理的工伤事故赔偿协议书，欢迎大家分享。

工伤事故赔偿协议书合集15篇

工伤事故赔偿协议书1

　　甲方(单位)：____有限公司，地址：

　　法定代表人：

　　乙方(工人)：__，男，__岁，住成都市__，身份证号：

　　乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写： )。

　　3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写： )，余款人民币元(大写： )于付清。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

　　7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方：（签字）_________________

　　联系电话：_________________

　　_________年_____月_____日

　　乙方：（签字）_________________

　　联系电话：_________________

　　_________年_____月_____日

工伤事故赔偿协议书2

　　甲方：XXX 乙方：XXX

　　甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

　　1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年5月19日在深圳市XXXXXXXXXXXX工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市XXXXX人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

　　2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

　　3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

　　4、本协议自签订时生效。

　　甲方(签字) 乙方(签字按手模)

　　20xx年*月*日 20xx年*月*日

工伤事故赔偿协议书3

　　协议人(以下简称甲方)：____________厂

　　协议人(以下简称乙方)：________

　　乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计元整(￥：________元);

　　工伤赔偿问题

　　关于索要工伤赔偿时间问题

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

　　甲方：________ 乙方：________

　　____年____月____日 ____年____月____日

工伤事故赔偿协议书4

　　协议书

　　甲方：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司法定代表人：_______________

　　乙方：____________ 身份证号：______ _______ 针对乙方于_____年___月___日在甲方客户________处发生工伤一事，经双方协商，就工伤赔偿事宜自愿达成协议如下：

　　一、乙方确认与甲方解除劳动合同关系，双方的权利义务随之终止。

　　二、甲方同意一次性支付给乙方赔偿款总计￥____元（大写：圆整）。

　　该赔偿款作为乙方工伤法律规定赔偿项目及工伤在职期间的各项权利的补偿和赔偿。同时甲方同意在乙方办理完相应的工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

　　三、乙方工伤治疗期间的医疗费用￥元（大写：圆整）由甲方承担，并已全部支付。

　　四、乙方离职后不得作出有损公司名誉和利益之行为，乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金￥元（大写：圆整）

　　五、本协议是解决双方劳动关系及乙方工伤赔偿事宜的最终安排和规定，本协议一经生效，从此双方无涉，当事人双方保证不反悔。乙方放弃其他一切仲裁、诉讼的请求，双方不再存在其他任何争议。

　　六、本协议书一式贰份，各份具有同等法律效力，甲、乙双方各持壹份。自双方签署之日起成立并生效。

　　甲方（盖章）：乙方（签字或盖章）：

　　_____年___月__ 日 ____年___ 月___日

工伤事故赔偿协议书5

　　甲方：委托代表人：

　　乙方：，族，年龄岁，身份证号码：

　　因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

　　第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《××省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经扬州洪泉医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

　　第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

　　第四条各方的身份情况及保证情况：

　　1、甲方向各方陈述和保证如下：

　　(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

　　(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

　　(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

　　2、乙方向各方陈述和保证如下：

　　(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

　　(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

　　(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;第五条违约责任

　　如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

　　第五条保密条款

　　一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　第六条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　委托代表人：

　　年月日年月日

工伤事故赔偿协议书6

　　甲方：

　　乙方：

　　第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　第二条乙方系甲方工地雇员，在________年____月____日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

　　第四条各方的身份情况及保证情况：

　　1、甲方向各方陈述和保证如下：

　　（1）其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

　　（2）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；

　　（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

　　2、乙方向各方陈述和保证如下：

　　（1）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的`行为签订和履行本协议；

　　（2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

　　（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

　　第五条违约责任如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

　　第六条保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方（盖章）：_________

　　乙方（盖章）：_________

　　法定代表人（签名）：_________

　　法定代表人（签名）：________

　　日期：_____年_____月_____日

工伤事故赔偿协议书7

　　协议人：______________

　　乙方于___年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日上午，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。___年___月___日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

　　甲方：______________乙方：______________

　　签订日期：___年___月___日签订日期：___年___月___日

工伤事故赔偿协议书8

　　甲方：_______________(医疗机构)

　　乙方：___________________(患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_________ 年龄：______ 性别：_____ 籍贯：_________________ 住址：_______________

　　身份证号：______________________ 住院号：_____________________

　　疾病诊断：________________________________________________________

　　治疗结果：________________________________________________________

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

　　三、医疗事故原因：____________________________________________

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：__________元;

　　2、误工费：__________元;

　　3、住院伙食补助费：__________元;

　　4、陪护费：__________元;

　　5、残疾生活补助费：__________元;

　　6、残疾用具费：__________元;

　　7、丧葬费：__________元;

　　8、被抚养人生活费：__________元;

　　9、交通费：__________元;

　　10、住宿费：__________元;

　　11、精神损害抚慰金：__________元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元(不超过2人)

　　合计：__________元

　　五、赔偿款给付时间：____________________

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：____________________

　　2、如为死亡患者，尸体处理：______

　　3、其他：________________________

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：_____________ 代理人：__________

　　乙方：____________ 代理人：__________

　　见证人：___________

　　日期：________________________

　　日期：____________

工伤事故赔偿协议书9

　　甲方（班组长）：

　　乙方(工人)：

　　身份证号：

　　乙方于年月日在工地上施工中不幸受伤，我及时送往医院治疗，经住院40天治疗后检查，康复效果明显，医院建议回家疗养。为妥善解决乙方受伤事宜，经甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残补偿所有补偿费用，并解除劳动合同关系，一次性医疗补助金、伤残就业补助金和后续治疗费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。

　　3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：）。

　　5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜再向甲方(或甲方所在公司、甲方业主单位)要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签字：乙方签字：

　　时间：时间：

　　见证人：

　　附:乙方身份证复印件

工伤事故赔偿协议书10

　　甲方：滨江路北段施工队

　　乙方：（班组长）董建

　　丙方：（伤者）陈霞（家属）许长军

　　因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙

　　方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

　　第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《四川省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲、乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　第二条伤者系甲方工地木工班组临时雇员，在20xx年3月15日在工地受伤，

　　经资阳市脑科医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用xx元，现已痊愈出院。

　　第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币45400元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

　　第四条各方的身份情况及保证情况：

　　1、甲方向各方陈述和保证如下：

　　‘履行本协议；

　　（2）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

　　（3）督促乙方向丙方支付本协议内所支付的款项。

　　2、乙方陈述和保证如下：

　　（1）及时向丙方支付一次性经济赔偿款总额45400元；

　　（2）办理丙方的出院手续。

　　3、丙方向各方陈述和保证如下：

　　（1）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议，提供相应身份证明；

　　（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

　　第五条违约责任：甲、乙、丙各方方必须遵守以上条款，如有一方违约，由违约方支付守约方违约金人民币5万元整。

　　第七条该次赔付为乙方对丙方的终结赔付，丙方不得以任何理由再向甲、乙方及其他任何人主张任何权利，并放弃诉权。

　　第八条本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自三方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　20xx年xx月xx日

工伤事故赔偿协议书11

　　用人单位：_____

　　劳动者：

　　姓名：_____，

　　身份证号：_____，

　　电话：_____

　　根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

　　第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

　　第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

　　第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

　　(1)医疗费及后续治疗费用为：__________;

　　(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________;

　　(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________;

　　(4)前述费用计人民币：_______________。

　　对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

　　第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

　　第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

　　第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

　　第七条本协议自双方签章之日起生效。

　　第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

　　第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

　　第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

　　用人单位(盖章)：_____劳动者(签字)：

　　经办人(签字)：

工伤事故赔偿协议书12

　　甲方：

　　委托代表人：

　　乙方：，男，汉族，年龄岁，身份证号码：

　　第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

　　第四条各方的身份情况及保证情况：

　　1、甲方向各方陈述和保证如下：

　　(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

　　(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

　　(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

　　2、乙方向各方陈述和保证如下：

　　(1) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

　　(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

　　第五条违约责任

　　第六条保密条款

　　第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　委托代表人：

　　年月日年月日

工伤事故赔偿协议书13

　　甲方(单位)：XXXXX有限公司，地址：

　　法定代表人：

　　乙方(工人)：XX，男，XX岁，住成都市XXX，身份证号：

　　3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

　　8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方签章：乙方签字：

　　时间：时间：

　　见证人：

　　附:乙方身份证复印件

工伤事故赔偿协议书14

　　甲方：____________

　　委托代理人：____________

　　乙方：_____，身份证号码：_____

　　第一条本协议是根据《工伤保险条例》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　第二条乙方系甲方_____工地雇员，在____年____月____日在工地受伤，经医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用_____元。

　　第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币_____元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

　　第四条各方的身份情况及保证情况：

　　1、甲方向各方陈述和保证如下：

　　（1）其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

　　（2）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；

　　（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

　　2、乙方向各方陈述和保证如下：

　　（1）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议；

　　（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

　　第五条违约责任

　　第六条保密条款

　　第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：_______