纠纷协议书(汇编15篇)

　　在当下社会，协议的使用频率呈上升趋势，协议对双方的事务履行起到积极作用。那么相关的协议到底怎么写呢？以下是小编精心整理的纠纷协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

纠纷协议书(汇编15篇)

纠纷协议书1

　　甲方：________________________

　　代理人：__________

　　乙方：__________公司_____________支公司

　　甲方诉乙方机动__________合同纠纷一案，现甲乙双方本着自愿公平的原则，经友好协商达成本和解协议，共同遵照执行。

　　第一条乙方确定甲方的机动__________定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历，加扣医疗费用的_________%，同时因甲方投保_____系第二次出险，也须加扣相应金额的_________%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(_____理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。

　　第二条有关甲方出险_____的全部残值由乙方收回，甲方保证不得短少，否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。

　　第三条本协议签订履行后，甲乙双方无其他争执。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。

　　甲方：______________________乙方：_______公司______支公司

　　代理人：_____________________

　　_________年_____月_____日_________年_____月_____日

纠纷协议书2

　　甲方：

　　地址：

　　法定代表人(主要负责人)：

　　委托代理人：

　　乙方：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号：

　　家庭住址：

　　委托代理人：

　　身份证号：

　　家庭住址：

　　乙方于__年__月至__年__月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：(单间租房协议书)

　　一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

　　二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾贰万伍仟元整，分三次给付。第一次、第二次、第三次、双方纠纷一次性解决，今后互不追究医疗纠纷协议书5篇医疗纠纷协议书5篇。

　　三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。

　　四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

　　五、仲裁费用元整由甲方承担医疗纠纷协议书5篇合同范本。

　　六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

纠纷协议书3

　　甲方：

　　身份证号：

　　乙方：

　　身份证号：

　　甲乙双方就乙方于____年__月__日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

　　一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币___万元（凭甲方认可的医院有效票据结算，如乙方弄虚作假，甲方有权追回乙方虚报的费用）;

　　二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付___万元人民币。

　　三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

　　四、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

　　五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任。

　　六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　地址：

　　电话：

　　____年__月__日

纠纷协议书4

　　甲方：________

　　乙方：________

　　事由：20__年__月__日早晨打水的过程，田同学的暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张同学已基本痊愈。

　　根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：

　　1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费1000，营养费300；

　　2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；

　　3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

　　甲方当事人：________监护人：________20__年__月__日

　　乙方当事人：________监护人：________ 20__年__月__日

　　调解人：________ 20__年__月__日

纠纷协议书5

　　甲方：___

　　性别：___

　　住址_________

　　乙方：______

　　性别：___

　　住址______

　　兹有乙方原分责任田一块，与甲方在分配、管种上发生纠纷，经与双方协商达成以下协议：

　　一、乙方土地位置，该土地位于_________，东邻___，南邻___，西邻：___、北邻：米、东西宽：___米。

　　二、甲方土地位置：该土地位于_________，东邻___。西邻___。南邻___。南北长___ 米，东西宽___ 米。

　　三、经甲、乙双方协商自愿调换，互不找补土地及财物。

　　四、自本协议生效之日起，______分给乙方的两块地，即：本协议第一条标明的土地及______一块土地三亩(东邻___ 、西邻___。)的土地使用、所有权归______所有，其它人不得干涉。

　　五、本协议自甲、乙双方签字之日起正式生效，且具有法律效力，任何一方不得违约，否则，违约方承担一切经济及法律责任。

　　六、本协议一式两份，双方各存一份。

　　甲方：____

___ 年 ___月 ___日

　　乙方：______

___ 年 ___月 ___日

　　监证人：_____

___ 年 ___月 ___日

纠纷协议书6

　　甲方_____________________诊所

　　负责人_____________________

　　乙方(患方)___________________

　　身份证号_____________________

　　住址_____________________

　　患者基本情况______________

　　患者______________于_______年_______月_______日因“______________”到甲方看病┘追揭浴癬____________________”收治入院.

　　甲乙双方因患者医疗问题发生争议┑均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则└据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规┚充分协商┧方就该争议自愿达成如下补偿协议：

　　一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下┳孕行商解决。

　　二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币______________元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

　　三、补偿款支付时间及方式甲方在_______年_______月_______日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

　　四、在甲方依本协议约定支付全部款项后┘住⒁宜方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利┣也坏靡员拘议作为其主张权利的依据。

　　五、甲、乙双方确认┍拘议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中２淮嬖谌魏纹壅、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

　　六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份＜滓宜方各执一份Ａ椒菪议书具有同等法律效力。

　　甲方_____________________乙方_____________________

　　见证人：______________

　　_______年_______月_______日

　　医疗纠纷协议书10

　　甲方：________________________

　　代理人：__________，_____________律师事务所律师

　　乙方：__________公司_____________支公司甲方诉乙方机动__________合同纠纷一案，现甲乙双方本着自愿公平的原则，经友好协商达成本和解协议，共同遵照执行。

　　第一条

　　乙方确定甲方的机动__________定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历，加扣医疗费用的_________%，同时因甲方投保_____系第二次出险，也须加扣相应金额的_________%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(_____理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。

　　第二条

　　有关甲方出险_____的全部残值由乙方收回，甲方保证不得短少，否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。

　　第三条

　　本协议签订履行后，甲乙双方无其他争执。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。

　　甲方：______________________乙方：_______公司______支公司

　　代理人：_____________________

　　_________年_____月_____日_________年_____月_____日

纠纷协议书7

　　甲方代表：

　　乙方代表：

　　调解事由：

　　乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显(水源地名)进行引水，甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：

　　一、甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

　　二、甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端(公路上坎)，在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水管必须保持同一高度，乙方(王、王)必须在自家安装自动水塔。

　　三、乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它(如：养鱼等),更不能浪费水。

　　四、乙方引来的水只允许王、王两家饮用。

　　如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。

　　此协议一式三份，甲乙双方各执一份，xx乡保存一份。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　调解人员签字：

　　日期：

纠纷协议书8

　　甲方：***县百货公司;

　　法定代表人：***，系该公司董事长。

　　乙方：城关镇***村民委员会;

　　法定代表人：***，系该村村委会主任。

　　甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：

　　一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以**县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

　　二、本协议的附件为**县百货公司占地现状平面图。

　　三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整(￥55000×××元)。

　　四、甲方今后在**县百货公司现状占地范围内(以**县百货公司现状占地平面图为准)重建时，乙方不得阻挡。

　　五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律责任。

　　六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。

　　甲方：

　　乙方： **年十二月六日

纠纷协议书9

　　甲方：

　　乙方：

　　根据《中华人民共和国律师法》及有关规定，甲乙双方经充分协商，在平等、自愿的基础上签订本协议。

　　一、委托代理事项：乙方接受甲方的委托，指派周雷律师在甲方与xxxxxx案件中担任甲方在第二审诉讼活动中的代理人。

　　二、委托代理权限：甲方委托乙方律师的.代理权限详见《授权委托书》。

　　三、甲方的权利和义务

　　1、甲方必须向乙方律师及时、详尽地陈述真实案情，并及时提供与本案有关的证据材料。

　　2、乙方接受委托后，如发现甲方意捏造事实、弄虚作假等，乙方有权随时解除本协议，所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予退还，因此引起的一切法律后果均由甲方自行承担。

　　3、甲方应当积格、主动地配合和协助乙方律师工作。如甲方对乙方律师提出的要求涉嫌违法或者不合理或者不可行，乙方律师有权予以拒绝。

　　4、甲方超过本协议提出其他委托事项，可由双方另行签订协议约定，双方就此不能达成一致的，乙方有权予以拒绝。

　　5、甲方应当按时、足额向乙方支付律师费、办案费及其他相关费用，否则，乙方有权拒绝继续代理或者解除本协议。

　　四、乙方的权利和义务

　　1、乙方律师应当依法执业，切实维护甲方的合法权益。乙方律师应当按时出庭，依法向审判机关提交与本案有关的证据材料。

　　2、乙方律师在办案过程中知悉的甲方隐私负有保密义务，非经甲方同意，不得擅自向任何第三方透露。

　　3、乙方有权拒绝甲方要求与其他律师事务所合办协议项下的代理事项。

　　五、律师代理费、办案费及其他费用

　　1、律师代理费：

　　律师代理费为五千元人民币，支付方式如下：

　　（1）本协议签订之日支付一千元办案费。

　　六、甲方拿到第二审判决书之日支付代理费4000元，如果案子败诉，4000元的代理费就不用交纳。

　　1、甲方有下列情形之一的，乙方有权解除本协议，所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予返还：

　　（1）甲方委托事项违法或者违反律师职业规范的。

　　（2）甲方故意捏造事实或者伪造证据或者隐瞒案情的。

　　2、乙方有下列情形之一的，甲方有权解除本协议，要求退还律师费：

　　（1）非必要时，未经甲方同意擅自调换指派律师。

　　（2）乙方指派的律师没有合法的执业资格。

　　3、任何一方不得无故解除本协议，甲方无故解除或者终止本协议，所支付的律师费、办案费及其他相关费用不予退还。乙方无故解除或者终止本协议，应依约退还收取的相关费用。

　　七、违约责任及责任免除

　　1、甲方无正当理由不支付律师费、办案费或者其他费用的，每逾期一日，应按应付而未付费用总额的1%向乙方累计支付违约金。甲方逾期超过7日，乙方有权解除或者终止本协议，如因此给甲方造成损失的，由甲方自行承担。

　　2、乙方无正当理由拒绝提供代理服务的，甲方有权视乙方己做工作情况要求乙方退还部分律师费。

　　八、甲方不得以下列理由要求乙方退还律师费、()办案费及其他相关费用：

　　1、本协议生效后，甲方又单方委托其他律师事务所代理要求退费的。

　　2、乙方接受委托后，甲方以收费高为由要求退费的。

　　3、本协议生效后，甲方以不起诉、和解、撤诉、终止主张权利等理由要求退费的。

　　4、乙方代理甲方完成开庭工作后，在庭后的调解活动中，如乙方律师因工作冲突而未能参加调解活动的，甲方不得以结果不满意为由要求退费。

　　5、乙方律师己完成代理工作，甲方不得以结果不满意为由要求退费。

　　6、其他非因乙方的原因，甲方要求解除或者终止本协议的。

　　九、其他约定事项

　　1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效，至本协议约定的代理事项终结之日止，终结方式包括但不限于以判决、裁定、调解、和解、撤诉、终止主张权利等形式终结。

　　甲方：（签字）乙方：（签字）

　　年月日

纠纷协议书10

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　丁方：

　　甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，就20__年__月__日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经双方协商，现达成和解协议如下：

　　一、双方确认甲方于20__年__月__日在工作中于__工地受伤，后丙方垫付甲方__万元用于其治疗康复，对此，双方予以确认;

　　二、甲方于20__年__月__日治疗终结出院，继续康复，对此，双方予以确认;

　　三、就前述甲方人身损害赔偿案件，双方同意按一下比例划分双方责任，即方责任为__%，方责任为__%，方责任为__%;

　　四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币__元整(大写：__万元);方支付__方垫付甲方的各种费用__元(大写：__万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

　　五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

　　甲方(签字)

　　乙方(签字)

　　丙方：

　　丁方：

　　见证人(签字)

　　签约日期：

　　签约地点：

纠纷协议书11

　　甲方：XXX人民医院

　　地址：xx市

　　法定代表人：XXX

　　乙方：

　　现住：

　　身份证号：

　　法定代理人：

　　住址：

　　患者XX，X性，XX岁，于XXXX年X月X日因“”来甲方处XX科就诊。

　　乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于XXX不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：

　　1、甲方给予乙方经济补助人民币XX元(￥00元)，该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。

　　2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协议，取代以前双方所有的往来信函(包括电子邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。

　　3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

　　4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。

　　5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙双方签字盖章之日起生效。

　　甲方：xxxx

　　医院(盖章)

　　乙方：

　　授权代表(签字)：

　　法定代理人(签字并捺手印)：

　　xxx年x月x日

纠纷协议书12

　　协议人：________，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。协议人：________，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、赵×与马×自愿离婚。

　　二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币60万元，现值人民币100万元（包括房内装修内附属设施）。购房时以男方为主贷人贷款42万元，现尚剩余贷款本金30万元。该房购买时首付18万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款35万元，折价款计算公式为：房屋现价100万元—未还贷款本金30万元/2。女方给付男方的折价款35万元在两年内分3次付清：

　　第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元；

　　第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元；第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

　　房内的家用电器及家具等等（见清单），双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。

　　三、夫妻无共同债权及债务。

　　四、儿子xxx由女方抚养，由男方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

　　五、xxx可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回马×居住地。如临时或春节探望，可提前一天与xxx协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　协议人：________

纠纷协议书13

　　——劳动纠纷

　　甲方：_________开发有限公司

　　乙方： ________ 身份证号：____________

　　乙方儿子：________ 身份证号：____________

　　乙方儿媳：________ 身份证号：____________

　　乙方于20____年____月____日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟（￥62000.00）元，于二〇____年____月____日打入乙方________银行，账户____________。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元（￥25000.00）元（出院时退回8666.71元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金 3000元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、______乡调解委员会、______村村民调解委员会盖章后生效

　　八、本协议一式四份，双方各持一份、______乡调解委员会、______村村民调解委员会各持一份。

　　甲方：________ （签名）乙方：________ （签名）

　　________乡调解委员会：________ （盖章）（签名）

　　________村村民调解委员会：________ （盖章）（签名）

　　签订日期：____年____月____日

纠纷协议书14

　　甲方：医院

　　乙方（患方）：xx

　　患者基本情况：

　　姓名：xxxxxxxx性别：xxxxxxx年龄：xxxxxxx住址：

　　住院号：xxx

　　调解人：xxxx律师事务所律师：xx

　　患者xxxxxxx于xxxxx年xxx月xxxx日在甲方住院，诊断为：⑴x⑵x。住院xxxx天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

　　乙方认为xxxx是甲方造成的。

　　甲方认为x。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计xxxxxxxx元。

　　三、赔偿款给付时间：

　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

　　五、xx（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于xxxxxx年xxxx月xxxx日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金xxxxxxxxx元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报xxxxxxxxx卫生局一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　调解人：xxx律师事务所

　　律师：

　　xxxxx年xx月xx日

纠纷协议书15

　　原告：姓名：性别：年龄：民族：职务：

　　工作单位：住址：电话：

　　被告：

　　地址：

　　法定代表人：姓名：

　　职务：

　　电话：

　　诉讼请求：

　　1、请求人民法院依法判令解除原告与被告签订的商标权许可使用合同；

　　2、要求被告退还原告商标权许可使用费万元及利息元；

　　3、案件诉讼费由被告承担。

　　事实与理由：

　　根据：

　　1、

　　2、

　　3、

　　综上所述，。原告依据《合同法》有关条款的规定，请求法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求。

此致

　　人民法院

具状人：

　　年月日

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