工伤和解协议书

　　在生活中，越来越多地方需要用到协议，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。到底应如何拟定协议呢？以下是小编帮大家整理的工伤和解协议书，希望对大家有所帮助。

工伤和解协议书

工伤和解协议书1

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　________________年_____月______日乙方和甲方签订劳动合同并开始工作，________________年_____月______日 16:20左右在车间油罐内进行喷漆时因着火烧伤，________________年_____月______日济南市人力资源和社会保障局认定为工伤，________________年_____月______日济南市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级、无生活自理障碍。就此工伤双方达成以下协议：

　　1、甲方垫付乙方因工伤医疗费共计______元，济南市工伤保险基金报销的医疗费_____元偿还甲方为乙方垫付的医疗费，甲方为乙方垫付的剩余医疗费_____元不再有乙方偿还。

　　2、甲方共计给付乙方人民币元包括伙食补助费、护理费、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、工伤保险基金支付的一次性伤残补助金14950元等各项费用；

　　3、自工伤发生至今乙方未再来甲方上班，双方同意并认可劳动合同关系已解除。

　　4、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求

　　5、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

　　6、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　_____年_____月______日

工伤和解协议书2

　　甲方（单位）：

　　法定代表人：

　　乙方（工人）：____________，女，______岁，住址：_____________________，身份证号：

　　乙方于年月日于有限公司员工宿舍内发生坠楼事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写人民币），乙方应提供相应的发票，在本协议签订之前交由甲方，由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。

　　3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：）于付清。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签章：

　　时间：

　　附：乙方身份证复印件

　　乙方签字：时间：

工伤和解协议书3

　　甲方：________________

　　乙方________________

　　乙方于______年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：

　　①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金

　　②生活护理费用

　　③住院伙食补助费

　　④一次性伤残补助金

　　⑤一次性工伤医疗补助金

　　⑥伤残就业补助金

　　⑦营养费

　　⑧继续医疗费用

　　⑨未发的______年5、6月份工资

　　⑩其他因本次事故应当支付的费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

　　三、自即日起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借4000元（出院时退回417元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：

　　①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金

　　②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、盖章后生效。

　　八、本协议一式两份，双方各持一份。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　签订日期：xx年xx月xx日

工伤和解协议书4

　　甲方：______________

　　乙方：_________

　　甲、乙双方现因乙方在_________厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经_____人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的情况下达成如下协议：

　　一、乙方于_____年_____月_____日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往_____医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)，现已愈合出院。

　　二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致，同意乙方的辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币_______元整(小写：￥_______元)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的.一切法律责任。

　　三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费(以现金支付)。

　　四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

　　五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，____人民调解委员会存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方：______________

　　乙方：_______________

　　_____年_____月_____日

工伤和解协议书5

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

　　一、乙方被甲方聘为职工，________年________月________日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费________元、医院收据________元、生活补助________元、护理费________元、交通费________元，共计________元，上述款项已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

　　三、乙方自愿放弃进行工伤认定、伤残等级鉴定、续治费鉴定，经甲乙双方在自愿、平等基础上多次充分协商，甲方赔偿给乙方：住院伙食补助费、交通住宿费、住院期间护理费和出院以后所有费用、停工留薪工资、伤残补助金、伤残医疗补助金、伤残就业补助金、辅助器具费用、后续治疗费（包括进行再次手术费用及康复费用）、供养亲属生活补助费等各项费用一次性补偿人民币________元整；综上所述现甲方应付给乙方各项费用一次性补偿________元整，________日内付清。

　　四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

　　五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

　　六、无论乙方在该次赔偿后是否进行伤残等级、续治费及鉴定等级、数额的高低如何，乙方均自愿放弃要求赔偿差额的权利，甲方也自愿放弃退还差额的权利。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动关系、工伤赔偿有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何职责。

　　七、本协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在本协议双方确认无重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、串通等违反法律、法规的情形以后，自愿进行签字并按印，双方不得以任何理由反悔。

　　八、本协议为本次事故一次性终结处理。

　　九、本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反悔。本协议一式贰份，双方各持壹份。

　　甲方：_____________________乙方：_____________________

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

工伤和解协议书6

　　甲方：济南--------------有限公司

　　乙方：陈某，身份证号-----------

　　20xx年7月12日乙方和甲方签订劳动合同并开始工作，20xx年8月2日16:20左右在车间油罐内进行喷漆时因着火烧伤，20xx年09月17日济南市人力资源和社会保障局认定为工伤，20xx年12月31日济南市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级、无生活自理障碍。就此工伤双方达成以下协议：

　　1、甲方垫付乙方因工伤医疗费共计166910.90元，济南市工伤保险基金报销的医疗费127744.30元偿还甲方为乙方垫付的医疗费，甲方为乙方垫付的剩余医疗费39166元不再有乙方偿还。

　　3、自工伤发生至今乙方未再来甲方上班，双方同意并认可劳动合同关系已解除。

　　4、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

　　5、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

　　6、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

工伤和解协议书7

　　甲方: 公司

　　乙方: 身份证号:

　　为了解决乙方工伤事宜，根据《仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下:

　　一、乙方被甲方聘为职工，年月日乙方在工作时因自己不慎受伤。

　　乙方经治疗现在已经花费住院费元、医院收据元、生活补助元、元、交通费元，共计元，上述款项已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

　　三、甲乙双方一致同意:什么时候领结婚证。

　　由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计元整;该款于本协议签订日内一次性付清。

　　交通事故。

　　四、乙方领取上述各项费用后，双方即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

　　五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

　　六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

　　七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。

　　本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

　　本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。

　　甲方:

　　乙方:

　　见证人:

　　20xx年x月x日

工伤和解协议书8

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　乙方于________年________月________日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

　　一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费________元；其他费用________元，共计________元。乙方在签订本协议时已将全部款项________元取得。

　　二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

　　自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

　　三、违约责任：

　　因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　_______年_______月_______日

工伤和解协议书9

　　甲方：

　　乙方：

　　为了解决乙方工伤事宜，依据《劳动争议调解仲裁法》

　　第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

　　1、因乙方工作受伤，甲方已为乙方申请工伤保险，待工伤保险机构将伤残等级评定、确定赔偿数到位后，甲方将保险机构（一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金）实际核销数额支付乙方。

　　2、乙方放弃要求甲方支付一次性伤残就业补助金。

　　3、甲方一次性支付乙方万元，作为停工留薪期等工伤待遇的其他补偿，乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

　　4、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在前三项中。

　　5、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰，并且不再追究本公司员工孙绍杰因此次事故的任何民事及刑事责任。

　　6、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，真实意思的表示，不存在威胁等情况，本协议一次性终结处理协议，双方当事人应此为断，全面切实履行协议内容，不得再

　　以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题与甲方无关。

　　本协议一式两份，双方各执一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年12月10日。

工伤和解协议书10

　　甲方：孙##

　　乙方：西安####有限公司

　　20xx年5月30日，甲方在工作过程中，被切割机将左手小拇指及无名指夹伤，后至西安市##医院住院治疗，诊断为无名指第二关节处脱位、动脉及神经断裂。根据相关法律规定，乙方与甲方达成下列协议：

　　一、本协议签订时，乙方一次性赔付甲方人民币壹万伍仟元整(包括但不限于医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等)。

　　二、甲方同意接收上述款项后，应将身份证复印件，此次事故产生的住院病例原件交与乙方，双方就此事件的赔偿事宜就此终结，甲方不再向乙方请求其他任何赔偿。

　　三、本协议签订生效后，甲方自行办理##法院受理的孙##诉西安####有限公司人身损害赔偿案件的撤诉事宜，并保证就此事件不再提起诉讼。

　　四、本协议一式三份，自双方签字后生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　年月日

工伤和解协议书11

　　工伤的概念

　　工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。

　　工伤和解协议书

　　甲方：_有限公司

　　乙方：_，性别：_，身份证号：_

　　甲、乙双方在自愿平等、协商一致的基础上，就乙方工伤保险赔偿事宜，达成如下协议条款：

　　一、甲方支付乙方工伤保险赔偿款包括但不限于医疗费、交通费、护理费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等，总额为人民币大写圆整（元）。

　　二、甲、乙双方共同确认，由于乙方于年月日向甲方提出书面辞职，双方之间的劳动法律关系于年月日终止，甲方将7日内办理解除劳动关系的相关手续。

　　三、甲、乙双方均不再就劳动报酬、社会保险、经济补偿金、赔偿金、工伤保险赔偿等事项及其他涉及劳动争议事项、民事赔偿事项，向有关部分投诉、提出仲裁申请或提起诉讼。乙方不可撤销的放弃就工伤保险待遇赔偿事宜向甲方提出的包括但不限于诉讼、仲裁等一切方式，向甲方主张劳动报酬、社会保险、经济补偿金、赔偿金、工伤保险赔偿等事项及其他涉及劳动争议事项、民事赔偿事项。

　　四、甲、乙双方共同确认，至此，甲、乙双方之间再无其他争议。

　　五、本协议一式肆份，甲、乙双方各执贰份。

　　六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

工伤和解协议书12

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　就乙方在甲方工作受伤一事，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方一次性给付乙方(￥：________________)元人民币，该费用包括但不限于工伤保险条例、黑龙江省贯彻《工伤保险条例》若干规定中所规定的医疗费、停工留薪、护理费等今后发生或者可能发生的一切费用。

　　二、乙方在住院治疗期间，甲方为乙方已经垫付(￥：________________)元人民币，该笔费用乙方不用再偿还甲方。但乙方出院票据及用药明细应当交付给甲方作为记账凭证使用。

　　三、乙方针对其自身的伤情已经向多家医院咨询完毕，对自己可能发生的伤害结果有完全清楚的认识和了解。

　　四、乙方在签订本协议时没有受到任何欺诈或者胁迫。

　　五、本协议履行后，乙方如再向其他任何一方提出其他要求或主张权利，均属于无理要求，相对方可以凭本协议对抗其无理要求，司法机关可以凭本协议的约定裁判乙方败诉或驳回其请求。同时乙方承诺一旦启动司法或其他程序，无论乙方是否胜诉或者某项权利得到确认，甲方有权要求乙方一次性返还甲方给付和垫付的以上款项，乙方没有任何异议。

　　六、自本协议签订之日起，甲、乙双方劳动关系终止，乙方在离职前的工资已结清。因双方劳动关系终止办理移交手续而产生的费用由乙方承担，该费用包括但不限于社会保险费用、档案费用。

　　七、本协议经甲、乙双方签字或盖章后生效，协议一式2份，双方各执一份，两份具有同等法律效力。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　协议签订地点：________________

　　协议签订时间：________________

工伤和解协议书13

　　甲方：________________

　　乙方：_______________

　　一、乙方被甲方聘为职工，_____年_____月______日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费________________元、医院收据元、生活补助________________元、护理费________________元、交通费________________元，共计________________元，上述款项已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

　　三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计________________元整；该款于本协议签订日内一次性付清。

　　五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

　　六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

　　七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　_____年_____月______日

工伤和解协议书14

　　一、应当认定为工伤的情形

　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；或者工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；或者在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；或者患职业病的；或者因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；或者在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；或者具有法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形的，应当认定为工伤。

　　二、视同工伤的情形

　　根据《工伤保险条例》第二十五条的规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；或者在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；或者职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，视同工伤。

　　三、工伤死亡赔偿和解协议书

　　工伤死亡赔偿和解协议书

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：

　　（乙方近亲属：）

　　甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同。乙方于____年____月____日在工作期间因工负伤/死亡。

　　根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律的规定，经双方平等自愿协商，一致同意就乙方的工伤死亡赔偿问题达成如下协议：

　　一、乙方已经发生的住院治疗费用、护理费以及其他费用已由甲方全部支付。共计________元人民币。

　　二、甲方应赔偿乙方丧葬补助金、一次性工亡补助金共计________元人民币。

　　三、甲方应向乙方支付供养亲属抚恤金________元人民币。（参考当地经济水平和相关法律法规）

　　四、该笔工伤损害赔偿款的支付方式为一次性支付，于双方在合同上签字时付清。合同在双方签字后，即表明赔偿款已一次性付清。

　　五、本协议所涉及的工伤赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付给乙方该笔赔偿款后，乙方及其近亲属不得再在就此次事故以任何理由向甲方主张任何权利，甲方亦不再负有任何赔偿责任。

　　五、本协议是在双方自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，双方的意思表示均真实有效，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

　　六、本协议自双方当事人签字或盖章后生效。

　　甲方：____年____月____日

　　乙方（乙方近亲属）：____年____月____日

工伤和解协议书15

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的相关规定,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下：

　　一、_____年_____月_____日乙方在过程中不慎受伤。乙方经治疗过程中所发生的费用已经由甲方全部支付。

　　二、双方自本协议签订后解除劳动关系。

　　三、甲方一次性对给予乙方赔偿________元。该款包括本合同签定后乙方的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续治疗中发生的挂号费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。

　　四、上述款项甲方于本协议签订后支付给乙方壹拾万元整;于年月日前支付乙方元整;其余款项甲方于20____年底前支付完毕,如遇甲方资金困难,甲方可延迟至_____年_____月_____日前付清,甲方如不按期给付,甲方延期按30%的违约金付给乙方。

　　五、本协议签订后,关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕,双方不得向对方主张其他权利。

　　六、本协议是甲乙双方自愿的,真实意思的表示,经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

　　甲方：___________________乙方：___________________

　　日期：___________________日期：___________________

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