货物供给协议书

　　在生活中，很多情况下我们需要用到协议，签订协议是解决纠纷的保障。那么你真正懂得怎么写好协议吗？以下是小编整理的货物供给协议书，欢迎大家分享。

货物供给协议书

货物供给协议书1

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　鉴于：

　　甲方作为一家酒类销售公司，系专营_____系列产品的销售管理机构。

　　乙方作为甲方在内的团购经销商，负责在以上区域内开发团购客户，并供给产品配送服务。现甲、乙双方本着诚实信用，平等互利的原则，签订本合同，共同约定如下：

　　1、甲方向乙方供给下表中产品，保证产品品质贴合国家相关规定并向乙方供给优质的售后服务;乙方按照计划内结算价向甲方打款进货。具体价格如下：

　　2、甲乙双方约定：_____只面向国有企事业单位;_____只面向党政军系统;_____只面向基层单位。

　　3、合同期限：自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

　　4、乙方承诺：乙方自愿遵守本合同约定的第2条即只在合同约定的单位定向销售，乙方向甲方购买的产品只在市团购渠道销售，不得将产品销售至市区域之外，且保证产品不进入市场流通渠道(包括但不限于大卖场、单体商场、连锁超市、社区零售店、名烟名酒店、餐饮酒店、批发市场等营业场所)并且，乙方保证不得低于计划内结算价销售产品。如乙方出现前述违约行为，甲方有权取消乙方销售本协议下产品的资格，并取消本协议项下产品的市场支持及推广奖励。

　　5、甲方为乙方供给的产品需由甲方在包装上进行特殊编码标识。

　　6、在乙方销售执行过程中，甲方根据自身的产品保障本事，可阶段性停货或控制发货数量，此调整不构成甲方对本协议的违反，因甲方停货、涨价或换装等实施阶段性销售调整的，以甲方临时通知文件为准。

　　7、乙方向团购客户销售本协议约定的产品后，由乙方将产品配送至客户指定地点。对于乙方供给的销售服务，甲方向乙方支付相应推广奖励，推广奖励由客户根据自身需求进行选择，奖励金额为本协议第8条所约定的销售金额的13%购物返券(货补)奖励或者10%的现金奖励。若乙方首笔订单量超过50件，甲方根据乙方首单进货量给予乙方5%的品鉴酒小酒支持，用于乙方进行公关、品鉴及开展促销活动。

　　8、甲乙双方约定合同期内乙方实现的销售金额是指：本合同约定期限内，乙方自行向甲方打款进货的金额。(备注：对于乙方退货的产品金额不计入销售金额。)

　　9、乙方向甲方购买产品实行先款后货，购货前，乙方应将货款全额支付至以下甲方指定账户，甲方确认货款到账及订单信息后，将产品发运至乙方指定仓库，运费由甲方承担。如在运输过程当中货物损坏，乙方有权拒收;交货后货物破损由乙方自行承担。甲乙双方约定：非产品质量问题，甲方概不退货。

　　甲方账户信息如下：__________________________________________________________________

　　10、乙方供给销售服务须满足以下要求：

　　(1)为保证销售服务及时高效，乙方须保证自身保有相应库存。为此，乙方须自本合同生效之日起10日内向甲方打款备货，备货数量由双方另行协商。

　　(2)甲方就本协议第一条项下所列明的产品品项，分别制作所对应的酒票，酒票由甲方专职人员管理。乙方确认团购客户购买意向后，向甲方申请酒票，并协助客户填写酒票。乙方确认收到客户货款后，将客户所购酒品发运至客户指定地址。乙方再次打款备货时，需供给上一批次产品数量的酒票。

　　11、本合同履行过程中产生的纠纷，双方协商解决，协商不成，提交甲方住所地有管辖权的人民法院诉讼解决。

　　12、本合同壹式肆份，甲方执贰份，乙方执贰份，自双方签字盖章之日起生效。

　　甲方：(签章)__________乙方：(签章)__________

　　签字：____________________签字：__________________

　　签约时间：______________年__________月__________日

货物供给协议书2

　　供货方：________________(甲方)

　　购买方：________________(乙方)

　　为保证食品安全，规范食品经营行为，增强供需双方的食品安全职责意识，提高供需双方的诚信意识。甲方与乙方经友好协商，签署如下协议：

　　一、合作关系

　　1、甲方所供食品，务必贴合食品标准，如出现食品卫生质量问题，乙方无条件退货或换货。

　　2、甲方务必持有食品卫生许可证和工商营业执照、食品流许可证，生产许可证复印件，且经营状况良好。

　　3、甲方在供货时应带给质量监督所或质量监督局的批量质量检测报告。

　　4、甲方在供货时不得带给以下食品：

　　(1)无品名、产地、厂名、生产日期、保质期及中文标识及原料说明的定型包装食品。

　　(2)超过保质期限或不贴合食品标签规定的定型包装食品。

　　(3)腐烂变质、油脂酸败、霉变、污秽不洁、混有异物或者其他感官性状异常，内含毒、有害物质污染，可能对人体健康有害的食品。

　　(4)以上其他不贴合食品卫生标准和要求的食品。

　　5、甲方务必根据乙方提出的品种、规格、品牌、数量送货，并在乙方规定的时间内及时送到。

　　6、甲方带给货物的价格：__________________________________________。

　　7、乙方建立食品索证制度，向供货方索取质量监督所或质量监督局的批量质量检测报告，食品卫生许可证和工商营业执照、食品流许可证，生产许可证，并进行验收。做好索证登记工作，加强食品库房管理。

　　8、货款按月结清。

　　9、甲、乙双方均自觉遵守国家有关法律、法规。

　　二、违约职责

　　甲方违反以上协议，

　　(1)乙方有权中止甲方的供货商资格。

　　(2)因所供应食品的质量问题引起食物中毒等食源性疾病的发生或其他事故由供货方负全部职责，并承担由此而引起的全部经济损失。

　　三、备注

　　1、本协议一式_______份，甲、乙双方各执_______份备查，_______份送教育局教育股，如有未尽事宜，协商解决。

　　2、本协议有效期自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日，经双方签字、盖章生效。

　　甲方签章：_____________乙方签章：_____________

　　_________年_____月_____日________年_____月_____日

货物供给协议书3

　　甲：__________________

　　乙：__________________

　　本着平等互利、诚信合作、共谋发展的合作原则，经甲、乙双方共同友好协商，共同达成以下合同条款：

　　一、供货产品：

甲向乙提供其总经销的商品供乙超市销售，详细供货商品名称由乙参见甲所提供的商品目录，由乙自行选定。

　　二、供货价格：

具体价格参见乙提供的价格表。

　　三、产品质量：

甲向乙提供的产品必须附合国家行业规定的相关标准，且是在保质期内的商品，若甲提供的商品本身出现质量问题，甲应无条件包退包换货，并对因质量问题引起的合理索赔及相关损失承担责任。

　　四、送货及验收

　　1.双方合作期间，甲对乙________市区的超市直接送货到其指定收货处，由乙收货人员验收签字确认，若经乙收货人员验收签字后出现数量短少、品种不附或损坏等情况，甲概不承担任何责任。

　　2.若乙在或异地开店，则在原价格不变的基础上，甲代办托运，其费用由乙自行承担。

　　五、付款方式：

____________________________________________________________。

　　六、市场维护：

为了维护整体市场及双方共同利益，经甲、乙双方共同协商一致，乙在销售过程中产品的正常零售价应不低于甲供价的____%-____%之间进行销售，以免因销价低而影响整体市场或因价格过高而导致商品滞销。

　　七、退换货规定

　　1.若因甲所提供的产品在保持期内，出现的爆袋、漏气、漏油、变质等质量问题，甲无条件包退换货。

　　2.若因商品滞销，乙应在离商品保质期前一月以上要求甲退换货，否则，甲对一切过期商品一律不予退换。

　　3.因乙保管不善而导致的虫蚀、鼠咬、霉烂、变质等原因，甲不予退换货。

　　4.甲事先申明或有明文规定，不能退换货的商品，甲一律不予退换货。

　　5.乙所产生的一切退货必须有甲人员签字确认的退货单方可生效，否则甲不予确认其退货，乙无权凭单方面出具的退货单扣出甲货款。

　　八、价格调整：在合作期内，若市场因素或厂家供价调整，则无论调高调低，甲均应提前_____天通知乙，乙也应在此期限内全力配合甲调整供价及零售价格，否则甲不对因价格不附停止送货而给乙带来的损失承担任何责任。

　　九、关于订货：

乙每次补货时，应提前两天通知甲业务人员或传真书面订单，以避免送货不及时而导致缺断货现象。

　　十、乙配合：

在双方合作期内，乙应重视所供货商品，给甲系列商品提供较好的陈列位置，且保证合理的陈列面，并在店内条件允许情况下，给甲商品提供免费堆头或端架，以达到最佳销售效果。

　　十一、促销支持：

在合作期内，甲将根据乙所销售的商品数量及厂家政策支持等情况，合理给予乙促销政策支持，对甲给予的促销政策，乙应全力配合执行，否则，甲将有权取消支持，并不予承担因此产生的一切费用。

　　十二、款项保证：

乙承诺，对甲的货款，严格按照双方约定的付款方式支付货款，若乙无故拖延甲货款或未按合同付款，甲有权停止供货，并对此产生的一切后果不承担责任。

　　十三、关于费用：

双方在合作过程中涉及到的一切费用(包括入场费、促销费、检验费等)，必须经甲相关负责人员签字确认方可生效，否则，乙无权单方面从甲货款中扣出。

　　十四、合同执行

　　1.双方应严格遵守以上合同条款，如合作中遇未尽事宜，须经双方友好协商达成一致，并以书面形式经双方签字作为本合同附件，该附件与合同具有同等法律效应。

　　2.若双方在合作期内有分歧，经双方协商无法解决导致清场的，则双方应在清场后一月之内货款两清，否则，违约方每天应按未付款____%赔偿对方违约金。

　　3.本合同有效期：_________年____月____日至_________年____月____日止。

　　4.本合同一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后即生效执行。

　　十五、补充条款：

__________________________________________

　　甲：________________乙：________________

　　法人代表：____________法人代表：____________

　　签约代表：____________签约代表：____________

　　地址：________________地址：________________

　　联系电话：____________联系电话：____________

　　传真：________________传真：________________

　　日期：________________日期：________________

货物供给协议书4

　　供方：_________

　　需方：_________

　　本协议所称定点采购是指甲方在政府采购计划实施中，对乙方中标的_________产品，在一定时间内有相同产品采购需求，由乙方按中标价予以供货。

　　为了保护供需各方合法权益，根据《中华人民共和国政府采购法》等相关法律法规的规定并严格遵循规定和(中标通知书)的要求，经供需双方协商，达成一致意见，特订立本协议，并共同遵守。

　　一、采购产品名称、型号、规格和主要配置、单价、数量、金额

　　注：在签订每一单采购协议前，需方可以就中标产品的服务条款、付款方式、价格与中标供应商进行进一步的洽谈。若单一协议采购金额大于人民币_________元或数量超过_________台时，需方可另行组织中标供应商进行重新报价(单一协议指一个需求单位单次成批量向一家中标厂商订购同一包货物所形成的协议)。

　　二、质量和售后服务保证

　　1、乙方保证本协议产品为_________年_________月份以后生产的符合国家技术规格和质量检测标准及安全认证的出厂原装合格产品。

　　2、乙方保证产品安装由有安装资格的人员完成。

　　3、乙方在接到甲方的报修电话后，维修服务人员应在小时内到场，48小时未修复的，酌情提供备机应急。

　　4、乙方保证履行生产厂对该产品的其他售后服务措施的承诺。

　　三、标识要求：

　　供方须在所安装的每个产品上粘贴标签，标签上注明销售商、销售日期、售后服务电话、产品保修期限等内容。

　　四、交(提)货时间、地点、方式：

　　供方于_________年_________月_________日前将货物送至_________地点交由需方指定收货人。运输、保险和装卸的费用由供方承担。

　　五、验收标准及提出异议时间

　　验收标准：

　　1、装箱单：_________;

　　2、供方保证一次开箱合格率大于98%(百分之九十八)。

　　提出异议时间：_________。

　　六、付款方式：

　　供方将供货发票交给需方，同时凭采购协议、供货发票的复印件(加盖发票专用章)、(政府采购项目计划执行表)(资金结算联)、_________市本级行政事业单位(定点采购)资金汇总支付单向_________市政府采购办提出结算申请。

　　供方开户行名称：_________

　　帐号：_________

　　七、违约责任：

　　1、供方未按协议约定时间供货的，每延期一天，应向需方支付未按约供货部分货款0.5%的违约金。

　　2、供方逾期10天以上未按约供货的，应向需方支付协议金额3%的违约金，同时需方有权终止协议。

　　3、需方无正当理由拒收供方按约提供的产品，应向供方支付拒收部分货物协议金额3%的违约金。

　　4、其它由违约方承担协议金额%的经济责任。

　　八、因协议执行而产生问题的解决方式：

　　1、双方协商解决;

　　2、提请仲裁;

　　3、向人民法院提起诉讼。

　　九、其他约定事项：

　　1、_________等办公设备_________招标文件以及投标文件是本协议不可分割的组成部分，本协议未尽事宜从其规定。

　　2、本协议一式肆份，供方、需方、采购中心和采购办各一份。交采购中心的一份由供方按月汇总上报。

　　3、本协议经供需双方签字、盖章后生效。协议内容如遇国家法律、法规及政策另有规定的，从其规定。

　　需方(盖章)：_________

　　供方(盖章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　电话：_________

　　_________年____月____日

货物供给协议书5

　　甲：__________________

　　乙：__________________

　　本着平等互利、诚信合作、共谋发展的合作原则，经甲、乙双方共同友好协商，共同达成以下合同条款：

　　一、供货产品：甲向乙提供其总经销的商品供乙超市销售，详细供货商品名称由乙参见甲所提供的商品目录，由乙自行选定。

　　二、供货价格：具体价格参见乙提供的价格表。

　　三、产品质量：甲向乙提供的产品必须附合国家行业规定的相关标准，且是在保质期内的商品，若甲提供的商品本身出现质量问题，甲应无条件包退包换货，并对因质量问题引起的合理索赔及相关损失承担责任。

　　四、送货及验收

　　2.若乙在或异地开店，则在原价格不变的基础上，甲代办托运，其费用由乙自行承担。

　　五、付款方式：_____________________________________________________________。

　　六、市场维护：为了维护整体市场及双方共同利益，经甲、乙双方共同协商一致，乙在销售过程中产品的正常零售价应不低于甲供价的____%-____%之间进行销售，以免因销价低而影响整体市场或因价格过高而导致商品滞销。

　　七、退换货规定

　　1.若因甲所提供的产品在保持期内，出现的爆袋、漏气、漏油、变质等质量问题，甲无条件包退换货。

　　2.若因商品滞销，乙应在离商品保质期前一月以上要求甲退换货，否则，甲对一切过期商品一律不予退换。

　　3.因乙保管不善而导致的虫蚀、鼠咬、霉烂、变质等原因，甲不予退换货。

　　4.甲事先申明或有明文规定，不能退换货的商品，甲一律不予退换货。

　　5.乙所产生的一切退货必须有甲人员签字确认的退货单方可生效，否则甲不予确认其退货，乙无权凭单方面出具的退货单扣出甲货款。

　　九、关于订货：乙每次补货时，应提前两天通知甲业务人员或传真书面订单，以避免送货不及时而导致缺断货现象。

　　十、乙配合：在双方合作期内，乙应重视所供货商品，给甲系列商品提供较好的陈列位置，且保证合理的陈列面，并在店内条件允许情况下，给甲商品提供免费堆头或端架，以达到最佳销售效果。

　　十一、促销支持：在合作期内，甲将根据乙所销售的.商品数量及厂家政策支持等情况，合理给予乙促销政策支持，对甲给予的促销政策，乙应全力配合执行，否则，甲将有权取消支持，并不予承担因此产生的一切费用。

　　十二、款项保证：乙承诺，对甲的货款，严格按照双方约定的付款方式支付货款，若乙无故拖延甲货款或未按合同付款，甲有权停止供货，并对此产生的一切后果不承担责任。

　　十三、关于费用：双方在合作过程中涉及到的一切费用(包括入场费、促销费、检验费等)，必须经甲相关负责人员签字确认方可生效，否则，乙无权单方面从甲货款中扣出。

　　十四、合同执行

　　3.本合同有效期：_________年____月____日至_________年____月____日止。

　　4.本合同一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后即生效执行。

　　十五、补充条款：__________________________________________

　　甲方：________________乙方：________________

　　法人代表：____________法人代表：____________

　　签约代表：____________签约代表：____________

　　地址：________________地址：________________

　　联系电话：____________联系电话：____________

　　传真：________________传真：________________

　　日期：________________日期：________________

货物供给协议书6

　　甲方：___________

　　地址：___________

　　乙方：___________

　　地址：___________

　　鉴于甲方具备打印设备及耗材、电脑设备及耗材，以及其他办公用品的供货本事，且能供给优质的售前、售中和售后服务，甲、乙双方本着公平、公正、友好协商的原则，订立本协议。

　　第一条：甲方按照乙方的需求，及时给乙方供货或者供给相关的服务帮忙，乙方支付相应的货款或者服务费作为甲方的报酬。

　　第二条：乙方应以书面形式(包括商业电报、传真、电邮等)向甲方提出订货要求。双方用以通讯之传真号码和电邮地址需要经双方事先确认。甲方在收到乙方订货通知后，将约定产品的价格通知乙方。

　　第三条：甲方和乙方之间就约定产品的买卖，应在本协议书的一般条款基础上，签订具体的买卖合同(销售供货单据)，买卖合同上应标注有产品价格、交付时间和地点及运费承担等。签订的买卖合同与本协议具有同等法律效力。

　　第四条：乙方应在收到甲方所供货物之后天之内向甲方支付货款。

　　第五条：乙方丧失或可能丧失偿还应付但未付货款本事时(包括但不限于乙方出现经营状况严重恶化、财产被法院查封或丧失商业信誉的情形)，甲方有权要求乙方立即就未到期的货款支付供给甲方认为满意的担保。若乙方未能供给前述有效担保，所有未付货款视为到期应付，甲方有权要求乙方立即支付货款。

　　第六条：对交付约定产品品种、型号、规格提出异议的，乙方应在实际收到约定产品之日后两天内向甲方以书面形式提出;对交付约定产品的质量提出异议的，乙方应于实际收到约定产品之日后十天内向甲方以书面形式提出，若乙方未按规定期限提出书面异议，即视为甲方交付约定产品贴合本协议书和买卖合同约定。

　　第七条：若甲方交付给乙方的约定产品确实存在质量问题，经甲方确认后予以退换有质量问题部分的产品，并承担相应的换货运输费用。甲方对约定产品质量所应承担的职责，应以给乙方更换同等数量和型号的约定产品和承担相应换货运输费用，或者退回存在质量问题的约定产品相应的货款为限，除此之外，甲方不承担其他违约职责或赔偿职责。

　　第八条：本协议书的有效期从_____年__月__日至_____年__月__日。双方可根据情景，协商延长本协议书的有效期期限。

　　第九条：本协议书期满或终止时，即产生如下法律效力：

　　(1)所有乙方欠甲方的款项视为到期，乙方必须立即偿还该等款项;

　　(2)本协议书的期满或终止并不妨碍甲方追究乙方违反本协议书项下的职责与义务。

　　第十条：其他事宜

　　(1)在本协议有效期内双方签署的“买卖合同”均受本协议书条款的约束，即使该买卖合同的实际履行是在本协议书有效期届满之后。

　　(2)本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。本协议书经双方代表签署及加盖公司印章后生效。

　　(3)本协议书未尽事宜，双方可经过协商方式予以补充或修订。

　　(4)与本协议书相关的争议或双方依本协议签约的买卖合同产生的纠纷，若双方不能以友好方式解决，双方同意理解甲方所在地人民法院的管辖。

　　甲方(加盖公章)：___________

　　代表(签字)：___________

　　乙方(加盖公章)：___________

　　代表(签字)：___________

　　_____年__月__日

货物供给协议书7

　　购货方：_________ (以下简称甲方)

　　供货方：_________ (以下简称乙方)

　　甲方因生产经营需要向乙方采购物料，双方本着平等、互惠互利的交易原则，经友好协商就供货事宜达成如下协议：

　　1、甲、乙方双方自本协议签订之日起即构成供需合作伙伴关系，甲方作为乙方的客户，乙方负有依照甲方订单要求按质按量按交期供货的义务，承担保质保量保交期的相关职责。

　　2、乙方向甲方供应的物料包含以下产品(在本协议中统一简称为物料)：____

　　3、乙方承诺各批次供给的物料在工艺流程及其质量控制、物料检验等各个质量控制环节坚持稳定的基础上，保证该批次物料与经过甲方确认的样品在外观及其他技术指标方面相一致。否则乙方应无条件退货或换货，所以给甲方造成生产或延误出货交期的损失由乙方承担。

　　4、乙方每批供货须按甲方订单要求执行，及时送达，响应时间最迟不得超过甲方交期。如不能按期交货须事先与甲方协商，征得甲方的同意方可延期。若乙方一再要求延期，影响到了甲方正常生产，又不予应急处理，甲方可单方取消订单并追究乙方的职责(以追偿经济损失为优先)。

　　5、若甲、乙双方所确认的采购报价是含运输费的(即承诺送货到厂的)，如因乙方原因不能及时送货，而由甲方安排车辆前去乙方取货，乙方应按市场运输价格补偿甲方取货的运输费用。

　　6、供货物料品种、规格、要求及价格：依甲方采购单载明品种、规格要求执行;价格以经甲乙双方确认的报价单价格为准。如乙方调整产品价格，应事先及时通知甲方，经与甲方协商一致并得到同意后方可执行新价格，未经甲方认可的乙方单方调价无效。

　　7、乙方供应的物料被甲方应用到(甲方)产品中，若是因乙方物料质量缺陷给甲方客户造成损失，而导致甲方被客户追究法律职责和要求赔偿损失时，乙方承担由此产生的全部损失和法律职责。

　　8、乙方供应的物料若经检验不贴合甲方的验收质量标准，在不影响使用性能的情景下，根据不贴合质量标准的程度，如乙方按_____%—_____%不等的折扣给予补偿，甲方可作特采。

　　9、当甲方因质量或所送货品种与订单不符等原因，明确通知乙方退货或换货时，乙方必须最迟在三天之内前来配合处理，超过三天不来处理的，甲方有权按无货主任意处置，乙方的经济损失自行承担。

　　10、为保证乙方所供物料在品质、数量、交期等方面的承诺，甲、乙双方签订合同时，乙方须向甲方交纳人民币_____元的保证金，在甲、乙双方终止合作且甲方的存货处理完毕、无品质异常或售后服务期满后，甲方将保证金如数退还给乙方。

　　11、乙方与甲方合作期间，承诺不直接或间接同甲方事先已明确的竞争对手有针对损害甲方商业利益的合作，否则所以给甲方造成的损失由乙方补偿(补偿额度以甲方的实际损失计算)。

　　12、甲、乙双方合作期间，乙方不得以任何形式贿赂甲方的来料检验、收货、技术性能鉴定、采购等职位的员工，一经发现，甲方将予以乙方5000元以上的处罚。

　　13、货款结算方式：____________________。

　　14、在乙方供货等各方面十分配合的情景下，甲方不得拖欠货款，须按双方约定的时间及方式结款，否则乙方有权追究甲方职责。甲方事先同乙方协商能够延期结款的情景除外。

　　15、乙方若违反本协议的任何一款，视为乙方违约，乙方须承担由其违约行为而给甲方造成的全部直接损失和间接损失。违约金以实际造成的损失计算。

　　16、甲乙双方认为需要约定的其它事项：____________________。

　　17、本协议未尽事宜或规定不明之处由甲、乙双方经过友好协商解决，违反本协议引起争议的，甲、乙双方应先尽量协商，不能到达一致的，甲、乙双方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。双方应尽可能的继续履行本协议除争议事项外的其余部分。

　　18、乙方承认已经阅读本协议，并确认了解协议中的含义。

　　19、甲、乙双方合作期间，经双方确认的往来传真、电子邮件等，将作为本协议的组成部分，具有协议的效力。

　　20、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，均具同等法律效力，自双方盖章签字之日起生效。

　　购货方(甲方签章)：_________

　　地址：_________

　　法定代表人：_________

　　购货经办人：年月日

　　供货方(乙方签章)：_________

　　地址：_________

　　法定代表人：_________

　　供货经办人：_________

　　年月日

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