治安调解的协议书（通用22篇）

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治安调解的协议书（通用22篇）

　　在发展不断提速的社会中，协议使用的频率越来越高，签订协议是提高经济效益的手段。那么什么样的协议才是有效的呢？以下是小编精心整理的治安调解的协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

治安调解的协议书（通用22篇）

　　治安调解的协议书 1

　　申请人：______，男，________年__月__日出生，汉，现住____市____区____镇____村__组。职业：____厂操作工。

　　被申请人：______，男，________年__月__日出生，汉，现住____市____区____镇____村__组。职业：____厂经营者。

　　纠纷简要情况：________年____月____日晚7时左右，______在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计__万余元。______拒绝为其支付医疗费用。______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由______承担所有的医疗费用;

　　2)______一次性补偿______误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计__元;

　　3)______与______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的'方式、地点、期限：

　　1)本协议签定之时，由______一次性支付给申请人______现金__万__仟元。

　　2)在________年____月____日前，由______为______付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)、

　　调解员(签名)

　　____年____月____日(人民调解委员会印)

　　治安调解的协议书 2

　　主持人_________

　　单位及职务________派出所所长

　　调解地点________公安局______派出所

　　当事人___________

　　性别___

　　年龄________

　　身份证件及号码___________

　　工作单位及职业___________

　　家庭住址___________

　　当事人___________

　　性别__________

　　年龄________

　　身份证件及号码___________

　　工作单位及职业___________

　　家庭住址___________

　　调解见证人姓名___________

　　家庭住址___________

　　联系方式___________

　　主要事实（包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：

　　_____年_____月_____日_____时许，_________因_________欠其商店的货款，便到同妻子_________到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，_________就将_________头部打伤，致_________受伤住院。

　　经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行方式和期限等）：

　　一、_________自愿向一次性赔偿_________医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币____________元整。

　　二、_________应将_________所欠的货款_______________元整立即归还（从赔偿费用中扣除），_________表示同意。

　　三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

　　本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的'，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚；对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

　　本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

　　当事人意见：签名（盖章）：___________

　　主持人签名：___________

　　见证人签名：___________

　　（公安机关印章）

　　_____年_____月_____日

　　治安调解的协议书 3

　　甲方(单位)：____________________

　　乙方(雇员)：____________________身份证号：____________________

　　乙方于____年____月____日在工作期间不慎发生损害事故，脚部受伤。

　　事后，甲方马上将乙方送往医院治疗，并妥当处理与解决乙方受伤事宜。

　　____年____月____日，经乙方主动提出，要求甲方赐予一次性赔偿损害费用，甲乙双方本着公平自愿、友好协商全都的原则，达成如下协议：

　　1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

　　2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、养分费等费用，由甲方赐予乙方的`全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__________元(大写：__________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

　　乙方安排、处理前述费用的`方式由乙方自行打算，后果由乙方自行担当。

　　5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。

　　乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、损害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。

　　6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行全部商定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。

　　乙方今后身体或精神消失任何问题均与甲方无关。

　　甲方(盖章)签字：____________________乙方(手印)签字：____________________

　　日期：______年____月___日

　　治安调解的协议书 4

　　协议人：_____厂

　　协议人：___

　　乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计元整;

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的'各项权利;

　　五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日

　　治安调解的协议书 5

　　甲方：__________，注册地址：__________，法定代表人：__________，联系电话：__________。

　　乙方：________________，___族，住址：__________，身份证号：__________，联系电话：__________。

　　乙方在甲方处工作，_____年_____月_____日乙方在出车过程中受伤，导致锁骨骨折，事发后乙方入院治疗，甲方已经支付医疗费用，现甲乙双方进行了充分沟通，就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则，经协商一致，自愿达成如下协议：

　　一、甲方自愿在本协议签订后立即向受害人乙方支付赔偿款共计人民币______元(大写：____________元整)。此赔偿数额是对乙方因本次事故导致的所有损失的赔偿，包括但不限于：__________误工费、护理费、营养费、交通费、后续治疗费等。

　　二、本协议是乙方请求赔偿的一次性、终结性赔偿协议，乙方自愿放弃起诉的权利，并承诺不再就本次纠纷以其他任何途径和方法再次向甲方提出任何赔偿要求。

　　三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方对此处理结果完全满意，现一次性了断。

　　四、本协议为双方平等自愿协商的'结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　五、凡因执行本协议所发生的.或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。

　　六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

　　甲方：__________乙方：__________

　　_____年____月____日_____年_____月_____日

　　治安调解的协议书 6

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年__月__日，甲方之夫驾驶_________号货车交通肇事，致乙方之弟受伤后抢救无效死亡。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

　　一、赔偿总额：人民币_____元。

　　甲、乙双方确定该交通事故赔偿总额为：人民币_____元，该赔偿总额包括了死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神赔偿金、有关人员处理丧事的费用等一切赔偿费用。

　　二、支付方式：

　　1、首付：人民币肆万元，包含本协议前甲方已支付的两万元，即本协议签订后甲方再立即支付两万元。

　　2、第二期：乙方申请法院解除对号车的财产保全措施。由甲方和乙方共同出卖该车，出售该车的所得作为第二期赔偿款。若出卖款超过10万元，超过后的'余额退还甲方。如出卖款达不到10万元，按本条第3项执行。

　　3、余款：在依前两款支付后的余款，甲方承诺在____年__月__日前支付完毕。

　　三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的.损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。

　　四、乙方认为，此交通事故发生后，甲方进取协商赔偿事宜、主动赔偿乙方损失，确有悔意，取得了乙方的谅解。鉴于此，乙方恳请人民检察院、人民法院等司法机关从轻、减轻或者免予追究肇事者的刑事职责。如需乙方配合甲方为减轻或免予追究肇事者刑事职责的工作，乙方有义务予以配合。

　　五、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。

　　甲方：乙方：

　　_____年__月__日_____年__月__日

　　治安调解的协议书 7

　　甲方：______________________身份证号码：_________________________________

　　乙方：______________________身份证号码：_________________________________

　　因甲方________________________，致____________受伤。____________受伤较重，在____________医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，____________已基本康复。

　　经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一.甲方两人在____________医院治疗的医疗费用____________元(大写：________________元整)由乙方支付。

　　二.除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币____________元。(大写：________________元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包含住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的转变结果与乙方无关。

　　三.双方因此次事故导致的车辆损失各人自负，各自的`修理费各自承担。

　　四.双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

　　五.甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包含向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的`形式再主张权利。

　　六.甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

　　七.甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八.本协议一式____________份，甲方____________份、乙方____________份。

　　九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

　　甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_________________________________

　　联系电话：______________________________联系电话：__________________________________

　　________________年__________月__________日________________年

　　__________月__________日

　　治安调解的协议书 8

　　甲方：

　　乙方：

　　经双方协商一致，现________(甲方)与______(乙方)就此事赔偿事宜。本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

　　二、付款时间及办法(含有关条件)：_____________________

　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的``方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　四、甲方在履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

　　五、甲方在履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　十、其它：________________________

　　甲方：(签字)盖章乙方：(签字)见证人：(签字)

　　______年___月__日______年___月__日____年___月___日

　　治安调解的协议书 9

　　甲方：________，性别：_______，汉族，________年________月出生，现住_______，身份证号码为：_______，联系电话：_______。

　　乙方：________，性别：_______，汉族，________年________月出生，现住_______，身份证号码为：_______，联系电话：_______。

　　__年11月6日晚上，甲、乙双方在________吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后，以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤：膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的`过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、乙方一次性支付医疗费人民币__元(大写：贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求，提供相应的..票证供甲方办理保险理赔手续。

　　二、甲方今后左腿出现任何问题均与无关。

　　三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。

　　四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效，各方都必须承担协议中各自义务。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　调解单位：________

　　调解单位(盖章)_____

　　________年________月________日立

　　治安调解的协议书 10

　　甲方：________

　　乙方：_________

　　___受雇在甲方船上务工，__年七月_日不慎意外死亡。乙方系死者___的直系亲属。甲乙双方就死者___的`善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：

　　一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币______万元整(￥:______元)，乙方同意接受上述赔偿款额;

　　二、甲方将上述______万元整(￥:______元)于本协议签订后__日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：_______。_____________________________________________;

　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关;

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就_____死亡一事向甲方要求其他任何费用;

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的`结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任;

　　六、本协议为一次性终结处理协议;

　　七、本协议自甲乙双方签字后生效;

　　本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：乙方：

　　____年_月_日

　　治安调解的协议书 11

　　甲方：________

　　乙方：_________

　　现因乙方_________于____年______月受伤，甲、乙双方本着平等自愿、协商一致的`原则，就其受伤一事，达成如下协议：

　　1、甲方一次性向乙方支付补偿款共计_____________(___万___仟___佰元)人民币，乙方对此项无异议，且不会再向甲方主张任何费用。

　　支付方式：甲方向乙方一次性支付现金_______________(___万___仟___佰元)人民币。

　　2、甲、乙双方就本次事件的`赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

　　3、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或者其他任何理由向甲方要求赔偿、补偿或者主张其他任何权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常工作、生活。

　　甲方：乙方：

　　代表人：见证人：

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

　　治安调解的协议书 12

　　甲方：________

　　乙方：________

　　_____年_____月_____日，未经甲方许可擅自进入甲方位于_____项目工地，发生意外事故，经抢救无效于_____年_____月_____日死亡。为妥善解决死亡善后事宜，甲乙双方经过平等协商，本着人道主义的原则，在法律规定的范围之内，达成协议如下：

　　1、死亡人：_____，住身份证号：_____（身份证原件及复印件）

　　2、各方确认因意外事故，经抢救无效死亡。

　　3、乙方签字代表承诺已经得到所有近亲属的授权及认可，保证具有代表死者所有赔偿权利主体（包括但不限于死者配偶、父母、子女）的`资格签订本协议。

　　4、甲方向乙方支付人民币_____元，除以上费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　5、乙方自行负责甲方所付款项在供养亲属间依法合理分配，如因此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　6、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，本次意外事故处理一次性了断，乙方保证死者近亲属及赔偿权利主体不得再以该意外事故向甲方提出任何形式的.赔偿要求，不得阻碍甲方正常营业。

　　7、本协议一式六份，效力相同，甲乙双方各执两份，见证人各执一份，协议双方经过充分协商，完全理解并同意该协议的全部内容后，签字或盖章并生效。

　　甲方：________乙方：________

　　_____年_____月_____日

　　治安调解的协议书 13

　　甲方：__________，系________________________学生，监护人：___________。

　　乙方：___________，系________________________学生，监护人：___________

　　____________、____________两学生于__________年_______月______日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的`______把__________双杠上强行拉了下来，不幸造成__________左腿胫骨螺旋形骨折。经__________市中心医院半年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

　　1、依据事故经过事实，__________同学承担__________元整(￥__________)(包括部分营养费、误工费、家缴费);

　　2、再由学校通过保险公司等渠道一次补偿_____________元整，(￥__________)部分营养费、误工费、家缴费);剩余__________元(￥__________)有科学老师__________承担。

　　3、此解决为这次意外伤害事故的.最终解决，__________家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

　　4、__________左腿今后功能的完全恢复由监护人__________监护督促，__________家不再承担任何责任。

　　甲方__________监护人：___________

　　乙方__________监护人：___________

　　________年_____月_____日

　　治安调解的协议书 14

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　乙方到甲方家梳绒，于_______年_______月_______日上午_________时左右，梳绒时因不慎至右手中指受伤，事故发生后甲方将乙方及时送往医院治疗。于______年_______月_______日痊愈出院，乙方要求甲方支付受伤赔偿金，经双方协调，甲方与乙方家属及本人友好协商，双方本着从人性化考虑、平等自愿、互谅互让为原则，达成如下协议：

　　一、经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付受伤赔偿金等及其它一切费用共计_________人民币元(大写：_________________)。住院期间，住院治疗费生活费等一切费用已由甲方全部支付。

　　二、甲乙双方签署本协议后，双方一切关系即行终止，同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承担其他任何费用或责任。

　　为确保此事故的完满解决，甲、乙双方在公平合理、平等自愿的'基础上签订本书面协议，本协议是双方真实意思和全部诉求的`表示，是一次终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，任何一方如违犯协议应承担违约责任，本协议违约责任为：_________________由违约方单方承担此事故和履行协议产生的所有费用。

　　本协议一式两分，甲乙双方各执一份，协议在甲、乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　电话：_______________________ 电话：___________________________

　　传真：_______________________ 传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

　　治安调解的协议书 15

　　甲方：______

　　性别：__

　　民族：__

　　年龄：____

　　身份证号：________

　　户口所在地:__市__县__镇__村__号

　　户口性质：______

　　联系电话：______

　　乙方：______

　　依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

　　一、本协议签订后__日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币__元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

　　二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的.行为。

　　四、本协议的签订并不直接或间接的``表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

　　五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

　　六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方(签字)：______

　　乙方：______

　　________年____月____日

　　治安调解的`协议书 16

　　甲方：_________________________，身份证号：____________________

　　乙方：_________________________，身份证号：____________________

　　_______年_____月_____号，因为琐事发生纠纷，甲方不慎将乙方打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：

　　一、乙方自愿代赔偿戴各项损失共计人民币______________________________;该款在本协议签署时一次性支付。

　　二、甲方承诺不再追究的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究甲方的`任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;

　　三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

　　甲方：_____乙方：_______

　　日期：_____日期：_______

　　治安调解的协议书 17

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的相关规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

　　一、____年____月____日乙方在承赤高速西平台隧道施工过程中不慎受伤。乙方经治疗过程中所发生的`费用已经由甲方全部支付。

　　二、双方自本协议签订后解除劳动关系。

　　三、甲方一次性对给予乙方赔偿_________元。该款包括本合同签定后乙方的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续治疗中发生的挂号费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。

　　四、上述款项甲方于本协议签订后支付给乙方壹拾万元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款项甲方于_____年底前支付完毕，如遇甲方资金困难，甲方可延迟至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期给付，甲方延期按30%的`违约金付给乙方。

　　五、本协议签订后，关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕，双方不得向对方主张其他权利。

　　六、本协议是甲乙双方自愿的，真实意思的表示，经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　_____年____月____日

　　治安调解的协议书 18

　　甲：_____________________

　　身份证:______________________________

　　乙：_____________________

　　身份证:______________________________

　　乙方于____________年__________月______日在________区施工工地施工时不慎发生伤害事故，__________________。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的..全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__________元(大写：________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲：__________________________

　　乙：___________________________

　　____________年________月_____日

　　治安调解的协议书 19

　　甲方：_______________

　　法人代表：__________

　　乙方：__________

　　监护人：__________

　　乙方儿子于______年______月_____日在校园发生意外事故，致使右腿被校园裸露的钢筋穿刺，孩子受到了极大的伤害，给家庭带来了巨大的经济损失，在骨科医院治疗后复查，现已康复，共花去医疗费、陪护费、交通费、住宿费等______________元。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的`原则，经甲乙双方友好协商达成如下协议：

　　1、甲方一次性支付乙方医疗费、陪护费、交通费、住宿费等_________元，乙方从此不得以任何理由向甲方主张前述期间发生的'一切费用。

　　2、乙方自协议签订之日起，今后与此次摔伤之事可能发生的后续治疗费用与甲方无关。

　　3、乙方必须向甲方提供医疗费清单、住院病历等保险公司所需的.单据。

　　4、本协议为甲乙双方平等、自愿协商的结果，公平、合理、合情、合法，本协议一式_____份，甲乙双方各执_____份，本协议自甲乙双方签字之日起发生法律效力。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　证明人：_______________

　　_______年______月_____日

　　治安调解的协议书 20

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　乙方是我国国内规模大、以旅游涉外饭店为主体，依照国际标准为海内外客商提供高水准商务旅游服务的大型现代化旅游顾问公司，为了提高其在同业中的竞争力，体现乙方完善的服务体系和人性化经营理念，甲方为乙方的会员客户依据其积分提供相应的交通意外保险，经双方协商，签订此协议。具体内容如下：

　　第一条合作方式

　　乙方作为投保人为其优质客户投保甲方《_________人身意外伤害保险条款》（中国保险监督管理委员会_________年_________月核准）。

　　优质客户是指一年之内累计积分达到_________分的客户。

　　第二条承保方案

　　1、保额：RMB_________元（综合）。（未成年被保险人的身故保额以中国保监会的规定为准）

　　2、保费：RMB_________元/份。

　　3、保险期间：1年。

　　4、每一被保险人限投一份本保险，超出部分，甲方不承担保险责任。

　　5、在一个保险期间内，客户增加的积分每达到_________分，乙方为其继续投保下一个年度本保险1份。

　　第三条承保流程

　　1、乙方随时整理其客户资源，收集客户资料，寄送保险确认书。

　　2、每月20日乙方向甲方提供加盖公章的优质客户人名清单打印稿及电子版各一份及保险确认书和团体投保单，同时缴纳保费。

　　3、甲方按照乙方提供的投保资料制作团体保险单及出具保险卡，交由乙方寄发被保险人。

　　4、每一期被保险人的起保日期相同，甲方于收齐投保资料和保费的次月1日起承担保险责任。

　　5、被保险人出险后5日内，由被保险人或受益人通知甲方（24小时热线电话_________），申请理赔。具体参见《_________人身意外伤害保险条款》。

　　第四条保险确认书

　　须由被保险人填写并在被保险人签字栏签字（未成年人由法定监护人代为签字）。

　　第五条协议终止

　　在本协议书签字并盖章生效后，如双方的任何一方有终止本协议书的`要求，应提前一个月书面通知对方，经双方协商同意后终止。

　　第六条材料

　　如乙方提供的客户投保资料与实际情况不符，甲方不承担相应的`保险责任，引起的后果由乙方承担。

　　第七条协议文本

　　本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。

　　第八条生效日期

　　本协议自甲、乙双方签字盖章的次日零时起生效。

　　第九条本未尽事宜

　　协议未尽事宜，以《_________人身意外伤害保险条款》为准。

　　甲方代表（签章）：_____

　　_________年____月____日

　　乙方代表（签章）：_____

　　_________年____月____日

　　治安调解的协议书 21

　　甲方：______________有限公司(用工企业名称)

　　法定代表人：_________________委托代理人：_________________

　　乙方：______________，系受害人___________

　　甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况：

　　父亲：_________________年龄___________，出生日期___________，职业家庭住址___________。

　　母亲：_________________年龄___________，出生日期___________，职业家庭住址___________。

　　妻子：_________________年龄___________，出生日期___________，职业家庭住址___________。

　　子女：_________________年龄___________，出生日期___________，职业家庭住址___________。

　　为妥善处理_______________死亡的.善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

　　二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;

　　三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

　　四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方_______________元。

　　上述一、二、三、四项合计人民币_______________元;

　　四、付款方式和付款时间;

　　五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　甲方：_________________(盖印)委托代理人：_________________乙方：_________________

　　_____________年__________月__________日

　　治安调解的协议书 22

　　订立协议人：（以下简称为______）

　　由于于______年____月____日____时____分，____与______在____________县_________镇_________村发生交通事故，造成_________受伤住院。此事故，_________负全部责任，_________无责任。

　　此事故于_______年___月___日经_________交警大队给予调解，_________已经一次性给予_________赔偿了66445元。

　　由于_________伤势极其严重，经________________交警大队委托，_________的`伤势经过___________司法鉴定中心评定为壹级伤残，且需要完全护理依赖。

　　故依据法律规定，_________要求_________再行赔偿应当给予其赔偿的.伤残赔偿金、护理依赖费用、精神损失费等赔偿项目，_________应当赔偿_________全部经济损失总计元。_________同意赔付，并于________年__月____日_________又再一次给予_________赔付了元。故此，关于此交通事故的赔偿事宜，彻底终结。此事故已经一次性结清，以后再互不相找。

　　特此订立此份协议，立字据为证。

　　甲方（或代理人）：

　　乙方（或代理人）：

　　______年__月______日

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