司法所医疗纠纷签字赔偿申请

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司法所医疗纠纷签字赔偿申请

司法所医疗纠纷签字赔偿申请1

　　申请人______，女，______年10月15日生，汉族，____市人，住______。

　　委托代理人______，男，______年12月生，汉族，____市人，住址同上，系申请人之夫。

　　被申请人某单位

　　法定代表人____，男，该单位负责人。

　　委托代理人______，男，该院____科科长，代理权限为特别授权。

　　____市医疗纠纷调解中心(以下简称调解中心)于20__年10月19日受理了申请人____与被申请人____市医院医疗纠纷一案，依法由调解员____主持，____参与调解。申请人委托代理人____，被申请人委托代理____参加了调解。本案现已调解终结。

　　调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述)，同意在调解中心调解。

　　在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民共和国人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：

　　一、申请人先后____次住院费用共计____元，由被申请人承担。

　　二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币______元(含被申请人前期垫付的'医药费)。

　　三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。

　　四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的所有争议全部终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。

　　五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

　　六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。

　　申请人签名：

　　被申请人签名：

　　调解员：签名：

司法所医疗纠纷签字赔偿申请2

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方___之妻___于___年___月___日因患“__、__”等病在___县医院外二科住院治疗，并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至___市人民医院普外科住院治疗，因无钱支付医药费而自行出院，再次入住___县医院。由于病情危重，抢救无效于___年___月___日死亡。死者丈夫___及众亲属以___死亡系___县医院“医疗事故”为由，纠集数十人，多次在县医院闹事，严重干扰了医院正常的医疗秩序，使医务人员无法静心工作。3月31日上午，___等人又到县委上访，要求解决赔偿或者救助问题。

　　4月1日下午，县委书记召集县委常委、政法委书记，县委常委、宣传部长___，县法院院长___，县检察院检察长___，县公安局局长___以及县卫生局、县医院负责人，在县信访局接访了刘___等人。经书记主持的信访联席会议决定：鉴于刘___家庭经济非常困难，本人年事已高，突然丧妻，儿子单身，本人生活无依托，且一家人未参加新农合，巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同___镇人民政府一次性为刘___解决救助问题，并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下，经征求乙方意见，同意协商解决问题。为此，经甲乙双方平等、自愿协商，就处理马___因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议：

　　1、甲方免除死者在该院第一次住院时已交纳医疗费用_______元;免除第二次拖欠的医疗费用_______元。甲方应于本协议生效之日将免除的.上述_______元退还给乙方。

　　2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助_______元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

　　3、自本协议签订之日起，乙方须在三天之内自行将马___尸体从太平间移走，自行安葬。若逾期不移走尸体，乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

　　4、乙方确认马___的死因系疾病本身发展变化所致，甲方在治疗过程中不存在任何过错，甲方无医疗损害责任，不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费，且在协调给付乙方大病救助款后，乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马___死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。

　　5、甲方协调___镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇，并给予指导、帮助刘___办理农村养老保险、新农合手续。

　　6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议，双方应共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方，并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

　　7、本协议自甲、乙双方签字之日生效，本协议一式四份，甲、乙双方、县卫生局、___镇政府各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方(签字盖章)：代表人：

　　乙方(签字)：

　　参与部门单位代表(签字)：

　　乙方亲属(签字)

　　二0__年___月___日

司法所医疗纠纷签字赔偿申请3

　　甲方：_______________医院乙方(患方)：____________患者基本情况：

　　姓名：________性别：_______年龄：_______住址：______________________________

　　住院号：_______________________

　　调解人：______________律师事务所律师：______________________

　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院，诊断为：⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

　　乙方认为___________________是甲方造成的。

　　甲方认为_______________________________。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的`原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

　　三、赔偿款给付时间：____________________

　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

　　五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________调解人：___律师事务所律师：____________________年_____月_____日

司法所医疗纠纷签字赔偿申请4

　　甲方：________医院

　　乙方：________

　　鉴于患者____曾于___年__月__日至_年__月__日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条____协议相关数据如下：

　　某市__年度职工平均工资：____元。

　　某市__年度城镇居民平均生活费：____元。

　　某市城镇居民最低生活保障金：____元。

　　第二条____偿项目及计算方法(略)

　　第三条____方同意于本协议生效后__日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条____甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的`全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条____协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：____医院____乙方：

　　代表：

　　日期：____日期：

司法所医疗纠纷签字赔偿申请5

　　医院名称：_______医院(甲方)

　　医院负责人：_______

　　亡者继承人(乙方)：

　　乙方代理人：

　　协议地点：

　　亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议;双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

　　第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___________(￥_________万____元____)，包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

　　第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

　　第四条：亡者住院时所发生的`医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

　　特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

　　医方负责人签字：

　　医院签章：

　　乙方签字：

　　乙方代理签字：

　　签注日期：____年____月____日