拆迁房屋简单协议书（精选7篇）

　　在不断进步的社会中，越来越多人会去使用协议书，签订协议书是解决纠纷的保障。协议书到底怎么写才合适呢？下面是小编收集整理的拆迁房屋简单协议书（精选7篇），仅供参考，大家一起来看看吧。

拆迁房屋简单协议书（精选7篇）

　　拆迁房屋简单协议书1

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　甲方因建设需要，须拆除乙方使用的房屋，根据城市房屋拆迁安置补偿法规、政策的有关规定，甲乙双方经协商，就房屋拆迁安置补偿达成如下协议。

　　一、项目名称、地点

　　1.建设项目名称_________，建设地点_________，建设单位_________，《拆迁许可证》文号_________。

　　二、房屋基本状况

　　1.乙方在拆迁范围内有房屋_________间，建筑面积_________平方米，使用面积_________平方米，居住面积_________平方米。

　　2.乙方有正式户口_________人，常住人口_________人，应安置人口_________人，分别是_________。

　　3.被拆迁房屋的产权属于_________。

　　三、拆迁安置

　　1.甲方安置乙方的住房位于_________，共_________套_________间，_________层_________号，配有_________等设备。

　　四、拆迁补偿

　　1.房屋的货币补偿金额为人民币_________元整;

　　2.附属物补偿金额为人民币_________整;

　　3.搬迁补助费为人民币_________元整;

　　4.设施设备迁移费为人民币_________元整;

　　5.其他费用为人民币_________元整。

　　五、搬迁

　　1.乙方在_________年_________月_________日前搬迁腾空房屋，经甲方确认，旧房由甲方拆除。

　　六、补偿金额支付时间及方式

　　1.甲方在_________年_________月_________日前按本协议第四条规定的补偿总额一次支付给乙方。

　　七、注销

　　1.乙方应在_________年_________月_________日前向甲方移交有关房屋、土地证件，由甲方统一向房管、土地部门办理注销手续。

　　2.被拆迁房屋的水、电、电话、有线电视、天然气等迁移、转户、销户手续，乙方自行到有关部门申请办理，并结清已使用的水、电、气等费用。

　　八、家庭成员

　　1.乙方家庭的全部成员(18岁以上者)_________等_________人一致签字同意_________作为乙方代表人，授权他(她)在合同文本和其它文件上签字。甲方付给乙方的各项费用，一律由乙方代表人_________领取。甲方对乙方家庭成员中发生与拆迁房屋有关的分家析产、继续纠纷等，一律不负责任。

　　九、违约责任

　　1.甲方如不按合同规定的日期向乙方交付各种费用，逾期一日，应按所欠款额的_________%向乙方偿付违约金;甲方如不按合同规定的地点和面积、层次给乙方安置住房，应向乙方偿付_________元的违约金，乙方可以向有管辖权的法院起诉，要求甲方按合同履行义务。

　　2.乙方如经甲方按合同规定安置住房后，仍拒不搬迁的，由甲方申请当地房地产管理部门对乙方限期搬出，如逾期仍不搬迁的，每逾期一日，应向甲方偿付违约金_________元，甲方并可向有管辖权的人民法院起诉。乙方如遇阴雨天或其它不可抗力原因不能按时搬迁，时间顺延，但必须告知甲方情况。

　　十、声明及保证

　　1.甲方为一家依法设立并合法存续的企业，有权签署并有能力履行本合同。

　　2.甲方签署和履行本合同所需的一切手续_________均已办妥并合法有效。

　　3.在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对甲方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

　　4.甲方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是甲方的法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。

　　十一、保密

　　1.双方保证对从另一方取得且无法自公开渠道获得的商业秘密(技术信息、经营信息及其他商业秘密)予以保密。未经该商业秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为_________年。一方违反上述保密义务的，应承担相应的违约责任并赔偿由此造成的损失。

　　十二、不可抗力

　　1.本合同所称不可抗力是指不能预见，不能克服、不能避免并对一方当事人造成重大影响的客观事件，包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等以及社会事件如战争、动乱、政府行为等。

　　2.如因不可抗力事件的发生导致合同无法履行时，遇不可抗力的一方应立即将事故情况书面告知另一方，并应在_________天内，提供事故详情及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料，双方认可后协商终止合同或暂时延迟合同的履行。

　　十三、通知

　　1.根据本合同需要发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。

　　2.各方通讯地址如下：_________。

　　3.一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_________日内，以书面形式通知对方;否则，由未通知方承担由此而引起的相应责任。

　　十四、争议的处理

　　(一)本合同受_________国法律管辖并按其进行解释。

　　(二)本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：

　　1.提交_________仲裁委员会仲裁;

　　2.依法向人民法院起诉。

　　十五、解释

　　1.本合同的理解与解释应依据合同目的和文本原义进行，本合同的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本合同的解释。

　　十六、补充与附件

　　1.本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成书面补充协议。本合同的附件和补充协议均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

　　十七、合同效力

　　1.本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖公章之日起生效。有效期为_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。本合同正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力;合同副本_________份，送_________留存一份。

　　甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

　　授权代表(签字)：_________授权代表(签字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　签订地点：_________签订地点：_________

　　拆迁房屋简单协议书2

　　拆迁人：_________________（以下简称甲方）

　　被拆迁人：_______________（以下简称乙方）

　　根据甬高新第94号文件，乙方所有住宅已列入老庙社区旧城改造项目拆迁范围，根据《宁波市征收集体所有土地房屋拆迁条例》、《宁波市征收集体所有土地房屋拆迁条例实施细则》及高新区《新明街道老庙社区集体土地房屋拆迁补偿安置实施方案》（以下简称《条例》、《细则》、《方案》）的规定，现就房屋拆迁货币补偿安置等事宜签定如下协议：

　　第一条：乙方被拆房屋座落于老庙社区，货币补偿安置确权建筑面积平方米。

　　第二条：被拆住宅货币补偿单价按每平方米5981元结算，一次性过渡补贴费元。乙方合计拆迁补偿资金为____________元（大写：_________________）。

　　第三条：乙方保证在___年___月___日前搬迁并腾空房屋，移交给甲方。乙方旧房及附属物归甲方所有，乙方不得拆除、损坏房屋，违者照价在房屋补偿金额中扣除。乙方交清应交款项并搬迁，经拆迁单位验收后10日内，甲方一次性支付给乙方拆迁补偿资金。

　　第四条：甲方未能在约定的时间内支付拆迁补偿资金的，从逾期之日起按房屋拆迁补偿金额每日万分之二的标准向乙方支付违约金；乙方未能在约定的时间内将旧房交付给甲方，从逾期之日起按房屋拆迁补偿金额每日万分之二的标准向甲方支付违约金。

　　第五条：甲、乙双方如有违反本协议的，按市有关规定处理。

　　第六条：本协议由双方签字盖章后生效。

　　第七条：本协议一式三份，甲、乙双方及拆迁主管部门各持一份。

　　拆迁人：_________________

　　被拆迁人：_______________

　　_________年______月______日

　　拆迁房屋简单协议书3

　　甲方：___________________________ 合同编号：___________________

　　法定代表人：_____________________ 签订地址：___________________

　　乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日

　　法定代表人：_____________________

　　为了贯彻落实____省人民政府关于加快____至____高速公路建设的指示，根据《____省人民政府批准省计委等部门关于____省基础设施重大项目建设用地征地拆迁暂行办法的通知》精神，甲乙双方就____至____高速公路工程建设征地拆迁等问题进行协商并达成协议如下：

　　第一条基本内容

　　____至____高速公路工程建设在乙方辖区范围内的征地、拆迁工作和工程建设期间沿线治安工作及协调工作。

　　第二条甲方义务

　　1．负责全面配合乙方开展征地拆迁安置工作，并配合解决征地拆迁工作中涉及到的与省相关部门的协商事宜。

　　2．负责提供开展征地拆迁工作所需要的公路用地定界图等有关文件资料。

　　3．为了使乙方更好地开展征地拆迁工作，搞好治安工作和协调工作，向乙方支付征地拆迁等工作劳务费。征地拆迁劳务费实行总包干的办法，按实际发生用地亩数（____元每亩）计算。

　　4．本协议签订后，乙方成立相应的协调机构并落实工作人员后，在开始征地前，向乙方支付征地拆迁劳务费____万元；共余款项，根据工作进度，由双方协商支付。

　　5．保证征地拆迁补偿资金按时到位，同时指导、监督、检查乙方使用情况。

　　6．根据____省人民政府统一补偿标准，将各种费用补偿的总额按工作进度分期预付给乙方负责征地拆迁工作机构。待征地拆迁资料全部移交并审核无误后，由甲方按照实际征地面积、地类及拆迁类别与乙方结算。

　　7．负责做好临时用地的复垦工作，对施工单位未能按原标准给予恢复的，由其按有关规定支付复垦费。

　　第三条乙方义务

　　1．成立征拆迁领导小组和征地拆迁工作机构：领导本辖区内的征地、拆迁及安置工作，工程沿线的治安工作、协调工作。确保交付施工的用地权属清楚、地类清楚、面积准确、手续完备。在施工过程中出现的各种干扰、阻工现象，及时采取有力措施加以解决，确保工程顺利进行。

　　2．负责工程在本辖区内，征地红线内土地的地类划分，权属调查及确认、听证，土地丈量核实，造册登记、补偿分配，组织编制所有资料的上报以及办证，整理征地拆迁竣工资料。乙方应保证土地丈量的结果必须真实可靠，如测量结果与初设数量相差____％以上（含____％）时，应重新核实。

　　3．负责征地红线范围内房屋、坟墓等丈量，分类权属登记及拆迁房屋的回建工作，协助甲方办好电力、电讯、有线广播电视的线路和自来水设施的拆迁等工作。

　　4．负责施工临时用地的.手续办理，协调督促临时用地的复垦和交回工作。在施工中需征（租）零星土地时，自施工单位提出申请之日起，____日内完成丈量登记并交付使用。此类临时用地租金及有关费用由施工单位支付。

　　5．按省政府规定的标准，计算征地拆迁安置补偿费用，及时准确将补偿资金兑付到被征地拆迁的单位和个人。

　　6．本工程依法所支付的各项费用必须按照国家和省规定的范围使用。乙方应设立专门的会计机构，配备合格的财会人员，按照相关的规定建帐核算，专款专用，不得挪用；自觉接受、配合省交通厅，甲方和上级有关部门的检查、审计和监督。

　　第四条完成征地拆迁工作的时间要求

　　乙方在____年____月____日前，完成征地拆迁现场调查、权属确认、补偿听证、土地丈量、造册登记、补偿费分配及组织资料上报工作；依法及时支付各类补偿费用，并完善各项手续，进行财务决算并将公路用地全部交付甲方施工建设使用。

　　第五条违约处理

　　1．如因甲方的违约行为导致本协议提前终止，甲方仍应按实支付乙方实际发生的的征地拆迁劳务费。

　　2．如因乙方的违约原因导致本协议提前终止，应全数退还甲方已付的征地劳务费。

　　第六条不可抗力

　　任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起____日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起____日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

　　第七条法律适用与纠纷解决方式

　　1．本协议适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。

　　2．本协议执行期间，如遇不可抗力致使协议无法履行的，双方应按有关法律法规规定及时协商处理。

　　3．本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本协议发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第____种方式解决：

　　（1）将争议提交____仲裁委员会仲裁；

　　（2）依法向____人民法院提起诉讼。

　　第八条附则

　　1．本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

　　2．本协议自双方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字盖章之日起生效。

　　3．本协议—式____份，各方当事人各执____份，具有相同法律效力。

　　甲方（盖章）：____________________ 乙方（盖章）：____________________

　　授权代理人：（签字）______________ 授权代理人：（签字）______________

　　住址：____________________________ 住址：____________________________

　　邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________

　　联系电话：________________________ 联系电话：________________________

　　传真：____________________________ 传真：____________________________

　　日期：____________________________ 日期：____________________________

　　电子信箱：________________________ 电子信箱：________________________

　　开户银行：________________________ 开户银行：________________________

　　账号：____________________________ 账号：____________________________

　　拆迁房屋简单协议书4

　　甲方：（拆迁人）____________市弘北房地产开发有限责任公司

　　乙方：（被拆迁人）____________电话：________代理人：____________

　　为了加快小城镇建设，改善城镇居民的生活条件，在市政府大力支持下甲方开发建设通北煜通嘉苑小区项目，需拆除乙方使用的房屋，根据城市房屋拆迁安置补偿法规、政策、甲乙双方经共同协商，就房屋拆迁安置补偿达成如下协议。

　　一、乙方在拆迁范围内房屋建筑面积________平方米。产籍号：________。被拆房屋的实际产权属于____________。此房屋如果因产权纠纷造成的一切法律责任及经济后果由乙方（或代理人）承担，不影响本协议的效力。

　　二、乙方同意被安置到：________，建筑面积：________平方米，其中一楼________平方米、二楼________平方米，超出原产权面积乙方不支付差价款，如果达不到甲方所承诺的回迁面积，甲方应按市场价两倍赔偿给乙方。

　　三、在本协议签订之日乙方向甲方提供产权房照、契约、结清水、电等费用。乙方在____年____月____日前将此房屋腾空，房屋内所有附属物不能挪动如：暖气片、主体设施等，并交甲方拆除。木质院墙、板棚自行拆除，乙方逾期不搬迁的，造成甲方不能正常施工的，每逾期一天罚款500元人民币。

　　四、临时过渡期限自____年____月____日至____年____月____日。逾期按有关规定给乙方相应的补偿。

　　五、甲方负责办理房屋产权证、土地证、费用由甲方承担（其中包括超出乙方原面积的部份）。

　　六、如出现下列情况，乙主不追究甲方逾期提供安置房屋的责任。

　　1、因不可抗力造成安置房屋建设延期。

　　2、因乙方搬迁迟延造成安置房屋建设延期。

　　七、本合同自双方签字盖章之日起生效。

　　八、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

　　甲方：____________市弘北房地产开发有限责任公司

　　法定代表人：________________

　　乙方：________________________

　　身份证号：____________________

　　委托代理人：____________________

　　________年____月____日

　　拆迁房屋简单协议书5

　　被拆迁人（以下简称甲方）：______________身份证：_____________________________

　　拆迁人（以下简称乙方）：______________身份证：_____________________________

　　根据《民法通则》、《合同法》和《土地管理法》的有关规定，双方本着平等自愿的原则，就拆迁补偿一事达成如下协议：

　　一、被拆迁人情况：甲方目前家庭成员共有_______名，其分别为_______（男）、_______（女）。

　　二、拆迁人情况：乙方根据我国有关法律已经取得拆迁人资格证，乙方承诺将依法与甲方就拆迁补偿情况达成协议。

　　三、房屋补偿：甲方目前所有房屋的建筑面积为_______平方米，其中包括套内建筑面积_______平方米、公摊建筑面积_______平方米；经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估，此等房屋所有权的单位价格为_______元/平方米，故甲方拥有房屋所有权的合计价值为_______元。

　　四、土地补偿：甲方目前房屋所占土地共有_______平方米，其中甲方享有专有土地使用权的有_______平方米，甲方与其他人共有土地使用权的有_______平方米；经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估，此等土地使用权的单位价格为_______元/平方米，故甲方拥有土地使用权的合计价值为_______元。

　　五、其他补偿：考虑到甲方长期居住于此地，搬离家园将给甲方造成诸多不便，本着奖励补偿的原则，乙方承诺除房屋补偿金与土地补偿金以外，还应当向甲方支付以下补偿金：

　　1、电话号码变更费用：________________________

　　2、有线电视安装成本：________________________

　　3、交通运输费用：_____________________________

　　六、补偿金支付方式：根据双方之协议，乙方共计支付甲方补偿金_______元，乙方承诺将在_______年_______月_______日前，一次性将全部补偿金支付到甲方所银行帐户：______________银行帐号______________。

　　七、禁止行为：考虑到甲方的弱势地位，乙方承诺在双方没有达成协议以前，绝对不会采取任何停水、停电、停暖等行为来影响甲方的正常生活，否则乙方将向甲方每天支付_______元赔偿金。

　　八、争议解决：双方如有争议，将交由_______仲裁委员会解决。

　　风险告知：关于争议解决方式的约定，可以选择到有管辖权的法院提起诉讼或者仲裁委员会申请仲裁，二者的本质区别是，若选择申请仲裁，一裁终局，若选择诉讼，两审终审。

　　九、其他：本协议壹式_______份，双方各执_______份，乙方提交房屋行政管理机构壹份。

　　甲：___________________________乙：__________________________

　　____________年________月_____日____________年________月_____日

　　拆迁房屋简单协议书6

　　被拆迁人(以下简称甲方)：_______________

　　拆迁人(以下简称乙方)：_________________

　　根据《民法通则》、《合同法》和《土地管理法》的有关规定，双方本着平等自愿的原则，就拆迁补偿一事达成如下协议：

　　一、被拆迁人情况：

　　甲方目前家庭成员共有______名，其分别为______(男)、______(女)。

　　二、拆迁人情况：

　　乙方根据我国有关法律已经取得拆迁人资格证，乙方承诺将依法与甲方就拆迁补偿情况达成协议。

　　三、房屋补偿：

　　甲方目前所有房屋的建筑面积为______平方米，其中包括套内建筑面积______平方米、公摊建筑面积______平方米;经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估，此等房屋所有权的单位价格为______元/平方米，故甲方拥有房屋所有权的合计价值为______元。

　　四、土地补偿：

　　甲方目前房屋所占土地共有______平方米，其中甲方享有专有土地使用权的有______平方米，甲方与其他人共有土地使用权的有______平方米;经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估，此等土地使用权的单位价格为______元/平方米，故甲方拥有土地使用权的合计价值为______元。

　　五、其他补偿：

　　考虑到甲方长期居住于此地，搬离家园将给甲方造成诸多不便，本着奖励补偿的原则，乙方承诺除房屋补偿金与土地补偿金以外，还应当向甲方支付以下补偿金：

　　1、有线电视安装成本：____________

　　2、交通运输费用：________________

　　六、补偿金支付方式：

　　根据双方之协议，乙方共计支付甲方补偿金______元，乙方承诺将在______年______月______日前，一次性将全部补偿金支付到甲方所银行帐户：____________银行帐号。

　　七、禁止行为：

　　考虑到甲方的弱势地位，乙方承诺在双方没有达成协议以前，绝对不会采取任何停水、停电、停暖等行为来影响甲方的正常生活，否则乙方将向甲方每天支付______元赔偿金。

　　八、争议解决：

　　双方如有争议，将交由______仲裁委员会解决。

　　九、其他：

　　本协议壹式陆份，双方各执叁份，乙方提交房屋行政管理机构壹份。

　　被拆迁人(甲方)：____________

　　拆迁人(乙方)：______________

　　__________年______月______日

　　拆迁房屋简单协议书7

　　建设单位（甲方）：____________身份证：_________________________________

　　拆迁户（乙方）：____________身份证：_________________________________

　　根据_________建筑安装工程的建设需要，经规划部门和拆迁房屋主管机关批准，拆迁乙方现有住房。为了明确甲乙双方的权利义务，保证拆迁工作的顺利进行，经甲乙双方充分协商，特订立本合同，以供双方遵守执行。

　　一、乙方在甲方用地范围内共有_________结构的住房_________幢_________间，共_________平方米（原住房面积的数量，私有房屋以产权证标明自住的数量为准；租住公房以承租数量为准，单位公用房屋按拆除房屋的建筑面积为准），全部交给甲方拆除（乙方自行拆除的，甲方应付给乙方拆除费）。甲方负责于_________年_________月_________日以前为乙方安排住房（拆除单位的公用房屋，一般由甲方拨给相应的投资，材料，由其挖掘土地潜力自行迁建，或由甲方在城市规划管理部门批准的地区内进行迁建）_________平方米（安置房屋原则上不超过原住房面积，乙方原住房过宽或有出租的房屋，在对其安置时应适当压缩，但对压缩面积应按房地产管理部门的规定作价补偿；乙方原住房严重拥挤不便的，应按其家庭人口情况给予适当照顾）。

　　二、乙方应于_________年_________月_________日以前搬往甲方安置的住房或周转房（或乙方自找的周转房），甲方于乙方搬迁_________日内一次付给乙方搬迁费_________。

　　三、甲方对乙方在临时周转期间按下列情况给予补助：

　　1、乙方自行找房周转，每人每月补助_________元；

　　2、由乙方所在工作单位解决乙方周转房致使其家庭人口分散居住的，每人每月补助_________元；

　　3、乙方用甲方的简易房周转的，周转期间免收房租。简易周转房没有取暖装置的，取暖季节每人每月补助_________元取暖费，并按规定补助增加的公共交通月票费用。

　　四、甲方安置乙方的住房位于_________，共_________套_________间，_________层_________号，配有_________等设备。

　　五、乙方家庭的全部成员（18岁以上者）_________等_________人一致签字同意_________作为乙方代表人，授权他（她）在合同文本和其他文字上签字。甲方付给乙方的各项费用，一律由乙方代表人_________领取。甲方对乙方家庭成员中发生与拆迁房屋有关的分家析产、继承纠纷等，一律不负责任。

　　六、甲方如不按合同规定的日期向乙方交付各种费用，逾期一日，应按所欠款额的_________%向乙方偿付违约金（如不按时按量向乙方单位拨给报应的投资，材料和迁建用地，每逾期一日，应向乙方偿付_________元违约金）；甲方如不按合同规定的地点和面积、层次给乙方安置住房，应向乙方偿付_________元的违约金，乙方可以向有管辖权的法院起诉，要求甲方按合同履行义务。

　　七、乙方如经甲方按合同规定安置住房后，仍拒不搬迁的，由甲方申请当地房地产管理部门对乙方限期搬出，如逾期仍不搬迁的，每逾期一日，应向甲方偿付违约金_________元，甲方并可向有管辖权的人民法院起诉。乙方如遇阴雨天或其它不可抗力原因不能按时搬迁，时间顺延，但必须告知甲方情况。

　　八、其它：

　　本合同自甲乙双方签字之日起生效，合同生效后，甲乙双方均不得擅自修改或解除合同。合同中如有未尽事宜，须经双方共同协商，作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。合同执行中如发生纠纷，经双方协商仍不能解决的，可提请当地房地产管理部门调解，调解不成的，可提请合同管理机关仲裁或有管辖权的人民法院裁决。

　　本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份；合同副本一式_________份，交_________等单位各留存一份。

　　甲：___________________________乙：__________________________

　　____________年________月_____日____________年________月_____日

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