医院审查整改报告（通用13篇）

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医院审查整改报告（通用13篇）

　　在人们素养不断提高的今天，报告对我们来说并不陌生，报告中提到的所有信息应该是准确无误的。在写之前，可以先参考范文，下面是小编整理的医院审查整改报告，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医院审查整改报告（通用13篇）

　　医院审查整改报告 1

　　根据“卫生和计划生育局关于开展医疗废物专项检查的通知”的要求，结合我单位情况，对我中心的医疗废物管理工作进行了自查自纠工作，具体内容如下：

　　一、健全组织、完善制度：

　　我中心成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本中心院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理。

　　二、专用设备、专用包装

　　医疗废物收集、转运过程中使用专用包装袋、专用利器盒、专用运送收集桶，设置医疗废物暂存处，并贴有警示标志和警示语。

　　三、收集、运送、暂存管理：

　　从医疗废物产生地到分类收集、内部转运、暂时存放过程等各种行为规范。

　　1、分类收集规范，严格医疗废物分类收集（感染性废物、损伤性废物），杜绝医疗废物与生活垃圾混装。

　　2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用利器盒内。

　　3、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。

　　4、运送结束，及时清洁消毒运送工具，有清洁消毒记录。

　　5、每日清洁工作人员对医疗废物暂存间进行紫外线消毒及室间墙身用含氯消毒液喷洒。

　　四、人员防护：

　　医疗废物管理人员在收集、运送过程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防护鞋等。

　　五、人员培训情况：

　　医务人员每年培训2次，内容为：医疗废物管理条例、医疗废物管理条例实施细则、医院内医疗废物管理制度、医疗废物管理应急预案等。

　　六、存在问题及整改措施：

　　通过这次对我中心的医疗废物管理工作的自查，我们发现了一些不足，主要问题有：

　　1、工作人员有时会把感染性废物和损伤性废物混装。

　　2、医疗转送时科室记录不及时。

　　针对以上存在问题，我们做了具体的整改措施：对工作人员加强培训，提高医疗废物分类的熟悉度；各科室规范医疗操作流程，及时做好登记等。

　　在以后的.工作中，我们将通过不断的检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好。

　　医院审查整改报告 2

　　20xx年12月14日下午，盘龙区民营医院专家评审组莅临我院对20xx年度工作进行指导和检查。通过专家组认真细致的检查，首先对我院工作给予了充分的肯定，评审专家组认为，我院虽然是疼痛专科医院，但是工作做的还是比较完善和规范的。同时也对我们的工作提出了许多宝贵的意见和要求。如：病房管理的三级制度不健全、病历的首次病程记录无体现、病案的`管理需进一步加强、医患沟通不完善、护理管理工作也存在着不足、高压设备设施管理制度的不健全等。针对存在的这些问题，院领导高度重视，在第一时间内组织院内相关人员对存在的问题逐条进行分析讨论，并责任到人，召开全院职工大会，强化认识，深刻理解这次民营医院评价活动的重要意义，为了更好更快的提高我们的管理水平及医疗技术水平，让医院在竞争中更好的发展，现将整改情况报告如下：

　　一、加强医德、医风教育、加大医护人员基础知识及医疗水平和护理质量管理，全面提高医疗服务质量水平，一切以病人为中心，真正做到：

　　1.用心倾听用心倾听病人主诉，就诊经历、现病史，从而可以判断病因所在。

　　2.细心诊断将检查、主诉、情况客观的全面告诉患者，哪里存在问题，存在什么问题，作出初步诊断并告知患者。

　　3.耐心解答医生应从专业角度细心、仔细解答病人的问题，如：颈椎病不尽快治疗，将会影响患者的工作和生活。

　　4.精心治疗治疗方案可以根据病人病情设计多种治疗方式，由患者自由选择，最终医生向患者阐述何种方案对患者治疗效果最佳，这样可以避免患者造成不必要的经济损失。

　　5.热心服务医生、护士在对患者手术、护理过程中视病人如亲人，用心感动患者，让患者相信医院、医生及护士。

　　6.衷心祝福当患者出院离开医院时，医生护士要对患者说：“祝你早日康复，您有任何疑问可与您的主治医生、主管护士联系，我院24小时热线服务。”

　　二、护理部要进一步健全各项护理工作制度，加强医患沟通，完善配置各种抢救设备和药品：

　　1、加强护理人员“三基三严”基本知识培训，严格执行“三查八对”制度。全面提高医疗服务质量，以病人为中心，兢兢业业服务于患者。

　　2、进一步建立健全院内控感的各项规章制度，做好各项消毒工作，完善台帐记录。特别要加强医疗废物的分类管理，真正做到院内无交叉感染，让病人放心，职工放心。

　　3、按照云南省卫生厅护理质量管理规定完善我们护理质量管理规章制度，如：识别病人身份，要有两种以上识别方式；高危药品有标识，高危设备设施的管理及操作，要落实岗位责任制，并做到持证上岗，真正做到各项工作有章可循。

　　三、做好后勤保障工作，进一步加强医源性污水处理工作的管理，严格按污水处理操作规程，规范操作，真正做到不达标不排放，并做好相关记录。

　　通过这次评价检查，使我们看到了院内工作中存在的不足，我们一定虚心接受专家们提出的批评和建议、认真总结、积极整改，更加完善医院的各项管理工作。

　　我们疼痛医院是昆明市唯一一家疼痛专科医院，面对残酷的市场竞争，品牌已成为企业利润的重要源泉，也是企业核心竞争力的重要表现，否则将在竞争中被淘汰，我院将借这次民营医院评价活动的东风，以这次评价整改工作为动力，通过这次评价整改的契机，规范引导，把我院办成一个有规模、有质量、有技术、有品质的规范化民营医院。

　　医院审查整改报告 3

　　为贯彻药监局今年下发的《通知》要求，我单位对内部中药饮片管理进行了自查，情况如下：

　　1、中药饮片质量管理人员状况：

　　负责中药饮片的质量管理员是中药药剂师、中药师，具有多年从事中药饮片管理工作经验，应对中药饮片质量问题有一定的判断能力，可监督、检查和指导药品购进、验收、养护、保管、销售、运输等各个环节存在或反馈的质量问题。在药品质量检查和养护工作中，药房员工一贯坚持预防为主的原则，根据库存药品流转情况和季节变化，确定重点养护工作。在中药饮片验收过程中，验收员在我单位从事验收工作多年，工作认真、仔细，能及时准确完成所购进药品的质量检查验收工作，并已做过中药饮片验收工作的岗前培训。

　　2、中药饮片购进管理：

　　（1）将执行“按需进货、择优选择、质量第一”的原则，注重药品购进时的时效性和合理性，力求做到供应及时，结构合理。

　　（2）必须从具有资质的生产、经营企业采购中药饮片，验证生产、经营企业的《药品经营（生产）许可证》、《企业法人营业执照》、《药品经营（生产）质量管理规范认证证书》、《药品GMP认证书》、药品质量保证协议和销售人员授权委托书，资格证明、身份证，并将复印件存档备查。

　　（3）所购的'中药饮片要求有包装，包装上除有品名、生产企业、产地、生产日期外，实施文号管理的中药饮片必须注明批准文号。

　　（4）供货企业须提供有中药饮片的检验报告复印件，签订合同都注明质量条款、产地、等级标准等。

　　（5）不购入该炮制而未炮制的中药饮片。

　　3、中药饮片验收管理：

　　（1）验收人员严格按照法定的药品质量标准和《中国药典》对中药饮片质量进行逐批验收。

　　（2）中药饮片的验收若发现问题，及时向上级汇报，尽快处理。

　　（3）验收时仔细核对品名、规格、数量、产地、生产企业、生产批号、生产日期、合格证等，同时对中药饮片的包装、标签以及有关要求的证明文件均进行逐一检查。

　　（4）中药饮片进货时，及时让供货厂家提供饮片检验报告，以便留存备查。

　　（5）验收时对与货单不符、质量异常、包装、标志内容不符合规定等存在疑问的品种，采取拒收，并与进货厂家及时沟通联系，尽快处理。

　　（6）验收完毕，验收员在验收货证上签字，验收记录保存存档。

　　4、中药饮片的储存、养护管理：

　　（1）在库中药饮片应定期采取养护措施，每季度要将全部中药饮片检查一遍，遇到潮湿季节，每月要将中药饮片检查一遍，出现质量问题，立即采取补救措施。

　　（2）中药饮片储存于阴凉处，避光、阴凉、干燥、通风，与其他药品分开存放，并有防潮、防霉、防尘、防污染以及防虫、防鼠等设施。

　　（3）中药饮片容易发生质量变异，养护过程中严格按照其不同性质和储存条件分别养护。

　　（4）性质相互影响容易串味的重要饮片分开存放。

　　在此次自查行动中，仍然存在一些问题和不足，应及时进行纠正，具体情况如下：

　　1、中药饮片到货时，由于工作有时繁忙，没有及时对全部饮片进行仔细验收，上账不够及时，今后还应注意，利用空闲时间抓紧登记上账，做到账货相符，保证药品质量。

　　2、处方核查签字不够及时，今后应严格按照“四查十对”原则统一管理，做到工作态度严谨、认真。

　　以上是我单位依据《药品质量管理规范实施细则》及《通知》等文件精神进行的中药饮片质量管理自查总结，请局药品核查处检查指导！

　　医院审查整改报告 4

　　为深入贯彻落实《药品质量管理规范》，提高医疗质量，近期我们对药房的情况进行了认真、全面自查，自查情况如下：

　　一、科室职工认真学习并执行《药品管理法》和有关药事法律法规，严格遵守各项操作规程，有专人负责药品的质量管理工作。

　　二、制定了相应业务知识学习计划，业务人员定期进行法律知识和专业技术知识的学习，提高业务人员的综合素质和业务技术水平。

　　三、在购进药品时严格审核供货单位、药品及销售人员的`资质，确保采购药品合格无质量问题。

　　四、建立建全进货检查验收制度，对药品通用名称、规格、批准文号、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、购进日期等严格核对，验收药品做到要：帐、票、物相符。验收记录按规定期限保存。

　　五、药房干净整洁有序，存放、陈列药品有专用货架，需冷藏、避光储存的药品在相应条件下存放。有防尘、防潮、防火、防盗、防污染、防鼠设施，仪器定期保养，及时维修。

　　六、定期组织人员对品进行质量检查，每天观察室内温湿度。陈列药品根据剂型分开摆放。药品与非药品、内服药与外用药分开摆放。调剂室干净整洁，药品与所用物品固定放置，工作人员严格按照调剂室操作规程执行，调配时做到“四查十对”不合格处方拒绝发药，发药时认真核对，坚决杜绝差错事故发生。

　　七、药品按“先进先出，近效期先出”和按批号发药的原则。效期半年之内的药品填写效期药品登记簿，报损药品认真填写报损单，及时按程序上报销毁。

　　八、认真执行药品不良反应报告制度，有专人负责药品不良反应信息的收集和上报工作。发现药物不良反应及时填报《药品不良反应事件报告表》并向上级有关部门报告。

　　九、每月盘点一次，确保帐物相符。

　　存在的问题：通过自查，我们加强了自身建设，排查了安全隐患，但也存在一些问题，对存在的问题我们整改如下：

　　1、改善药品储存条件和温度要求，满足药品储存温度要求；

　　2、对员工的业务知识培训还有待一步加强；

　　3、工作自查的自觉性和能力还有待加强。

　　总之，下一步我们药房工作人员本着服务第一，确保药品质量，坚决杜绝差错事故发生，使药房的工作达到一个新的高度。

　　医院审查整改报告 5

　　根据市7月5日卫生局及相关单位安全生产检查的要求，确保医院安全生产工作持续良好，我院安全生产委员会认真执行检查精神，逐条领会，严格按要求认真排查，解决存在的问题，现将自查情况汇报如下：

　　一、在接到文件后我院安全生产委员会组织相关人员对医院重点安全要求范围进行自查，先后对供电供水供暖设施、高压消毒锅等设施设备、检验科室、毒麻药品管理、急诊科、儿科门诊等重点部门和人员聚集科室进行检查，并要求所有科室进行全面自查，查找安全隐患，写出自查报告。

　　二、医院安全委员会组织健全，制度完善，人员责任分工明确，结合医院实际情况，具体做工作如下：

　　1、更换了部分疏散标记灯。

　　2、楼门厅安装了安全出口标记、应急照明灯。

　　3、配电室安装了应急照明灯，配备了灭火器。

　　三、结合检查活动，积极开展全院医疗安全教育，提高医疗安全意识，并进行自查，组织召开全院科室主任、护士长负责会议，对自查情况进行汇总，对存在的安全隐患能整改的.要立即进行整改，对各楼通道，线路、科室开水、锅炉等情况争取主管部门意见限期整改或另有计划安排，力争为人民群众提供和谐、安全的就医环境。

　　医院审查整改报告 6

　　根据xx市卫生局《关于切实加强汛期安全生产工作的紧急通知》的要求，我院立即召开会议，成立了防汛工作小分队，并结合实际，制定出了辉渠镇卫生院防汛预案和措施。同时，对医院及社区卫生服务站防汛排涝设施、办公用房、职工住宅、库房、围墙、施工工地、避雷设施、用电线路等重要部位进行一次拉网式排查。现将自查整改情况汇报如下：

　　一、整体情况

　　我院于20xx年xx月全部迁入新建门诊病房楼，总电源闸处、各楼层分电源闸处、计算机网络系统均设漏保，医疗垃圾无泄漏、溢流或未经处理直接排放，排水系统运行良好，易燃易爆等危险物品管理完善，未发现有房屋基础浸泡、下陷、墙体疏松、屋顶漏水等不安全因素。

　　二、存在的问题

　　1、门诊病房楼避雷针接地设施损坏

　　2、检查中发现个别科室人员下班后部分开关及电器电源未关，存在隐患

　　3、xx社区卫生服务站排涝设施不全、院内排水沟较少、较浅，主电线附近有树障。

　　三、整改措施

　　1、整修避雷针接地设施，加强汛期防雷。

　　2、已通知当事人下班后必须关闭开关及电源开关，加强汛期用电安全。

　　3、给xx社区卫生服务站配备抽水机，深挖排水沟，清除电线树障。

　　4、严格执行值班制度和速报制度，值班人员24小时开机，确保信息畅通。一旦发生汛期安全事故，迅速向镇政府和上级局报告，并及时赶赴现场配合调查和处理事故。

　　5、切实加强对汛期安全生产的'巡查，建立长效机制，落实责任到人。

　　医院审查整改报告 7

　　4月20日，县卫计局组织专家，对我院基本公共卫生工作进行了督导检查，发现了诸多问题。我院领导对此高度重视，院领导组织公共卫生科全体人员学习督导意见书，列出整改台账，限期整改，并就下一步公共卫生工作进行了梳理，制订计划，整体推进我院公共卫生工作。现将整改情况向卫计局领导作如下汇报：

　　一、在组织管理工作上，今年由副院长主抓公共卫生工作，后期将通过强化公共卫生科业务培训及学习，提升公共卫生科服务能力，满足广大老百姓的健康需求。

　　二、在重点人群管理中，我院出现了档案记录的随访值与督导时询问值不一致的情况，体检结果没有及时的反馈给体检对象，并且在体检时部分病人足背动脉触摸未完成。在后期的工作中，我们将按照规范和要求，细致的完成重点人群的体检工作，将体检结果详细的告知体检者。回院后，再次整理体检记录，填写体检表，及时的反馈给村医，由村医发放给体检人员，发放体检表时，要求领取体检表人员在体检反馈表上签字、盖章。

　　三、印证我院开展健康教育工作，拍摄的健康教育专栏的照片不清晰。下一步，我院将添置清晰度高的照相机，更换打印机，满足公共卫生工作的需要。

　　四、在传染病与突发公共卫生事件的工作中，出现了门诊日志登记不规范、项目填写不完整问题，而且医院到目前未开展传染病相关知识的培训，xx-xx月份无传染病病例报告。

　　我们下一步整改措施：

　　1、每周五进行院内质控检查，抽查门诊日志，如继续出现不规范不完整等问题，直接报财务科扣除当月绩效工资。

　　2、提高分管人员、和门诊医生的责任心，采取奖励机制，促进门诊医生发现并及时上报传染病病例。

　　3、公共卫生科要积极地开展传染病培训工作，并保存相关培训资料，做到查之有痕。

　　五、在结核病管理工作中，因为分管人员责任心不强和患者对病情的隐瞒，1-3月我院无结核病转诊和病人发现病例。下一步，我们将开展培训，学会如何沟通，做好结核病人的发现和转诊工作，并积极和县疾控中心加强联系，做好已发现的结核病患者的各项管理工作。

　　六、在预防接种工作中出现的接种剂次低、建卡不及时问题。后期我院将重新整合预防接种和儿保工作，使两者全面协调统一，同时依据计生部门反馈的信息1对1落实，确保我院免疫接种率在第二季度所提高。

　　七、在妇幼项目中存在以下问题：

　　1、管理对象的联系电话未及时更新。

　　2、孕产妇访视工作不及时，产后访视率低。

　　3、部分公共卫生服务内容不符合20xx版的服务规范要求。

　　4、叶酸和儿童营养包无出入库登记。

　　针对上述情况，我院制订了以下整改措施：

　　1、组织公共卫生科人员认真学习20xx版的服务规范，严格按照新的服务规范做好项目工作。

　　2、提高服务意识，强化项目管理力度，提高叶酸、营养包的发放和随访质量，及时建立叶酸和儿童营养包出入库登记。

　　3、及时与计生部门与村级联系，摸清即将怀孕妇女、已怀妇女及新出生儿童，便于及时发放叶酸、采血送检、建立档案、开展访视，以提高管理率和真实性。

　　4、及时的更新管理对象的'联系方式，提高湖北省妇幼健康服务系统得录入质量。

　　八、在中医药健康管理上，我院将采取多种形式的宣传工作，取得广大老百姓的信任和支持，加快0-3岁儿童中医药健康管理工作和65岁以上老年人的中医体质辨识服务工作。

　　九、在精神病管理工作上，我院将开展培训，让我院公共卫生科人员学会沟通和克服恐惧心理，如实的做好精神病的随访和体检工作。

　　充分利用双向转诊平台，及时的转诊病人，使危重的管理对象（重症精神病患者）在上级医疗机构得到有效的的治疗，以便今后纳入管理。

　　总之，在后面的公共卫生工作中，我们将进一步确定专人管理，加强工作督导和指导，把我乡的基本公共卫生工作提高到一个新的水平。

　　医院审查整改报告 8

　　根据市7月5日卫生局及相关单位安全生产检查的'要求，确保医院安全生产工作持续良好，我院安全生产委员会认真执行检查精神，逐条领会，严格按要求认真排查，解决存在的问题，现将自查情况汇报如下：

　　二、医院安全委员会组织健全，制度完善，人员责任分工明确，结合医院实际情况，具体做工作如下：

　　1、更换了部分疏散标记灯。

　　2、楼门厅安装了安全出口标记、应急照明灯。

　　3、配电室安装了应急照明灯，配备了灭火器。

　　三、结合检查活动，积极开展全院医疗安全教育，提高医疗安全意识，并进行自查，组织召开全院科室主任、护士长负责会议，对自查情况进行汇总，对存在的安全隐患能整改的要立即进行整改，对各楼通道，线路、科室开水、锅炉等情况争取主管部门意见限期整改或另有计划安排，力争为人民群众提供和谐、安全的就医环境。

　　医院审查整改报告 9

　　xx月xx日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：

　　一、医疗废物管理整改措施

　　1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。

　　2、完善医疗废物处置工作流程。根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《xx医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。

　　3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。

　　4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的.小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。

　　5、完善登记资料，严格档案管理。制作《xx医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三以上备查。

　　二、放射管理整改措施

　　1、加强领导，完善管理组织及管理制度。成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任；制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制；制定并及时修订辐射安全管理规定、X射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专(兼)职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位《放射工作人员证》中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。

　　2、强化防护措施，保障诊疗安全。我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护安全。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，经岗前职业健康检查合格，办理《放射工作人员证》，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以上措施多措并举，即有效地避免了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员的身体健康。

　　医院审查整改报告 10

　　20xx年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

　　一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：

　　1、急诊科存在人员配备不足

　　整改：

　　（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；

　　（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；

　　（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

　　2、出院患者健康教育制度存在问题

　　整改：

　　（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分；

　　（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

　　（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

　　3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题

　　整改：

　　（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；

　　（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；

　　（3）已按制度要求进行审批；

　　（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

　　4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题

　　整改：

　　（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；

　　（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

　　（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

　　5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题

　　整改：

　　（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；

　　（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；

　　（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

　　6、患者预约登记本不完整的问题

　　整改：

　　（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；

　　（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；

　　（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

　　7、hi系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

　　整改：hi系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

　　8、职工投诉渠道及相关记录问题

　　整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

　　9、就诊环境布局欠合理

　　整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。

　　10、相关警示标识和路经标识的问题

　　整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

　　11、病房应急及便民设施装置存在的问题

　　整改：已加强病房应急及便民设施装置配置，方便患者。

　　12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题

　　整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

　　13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题

　　整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

　　14、职工继续教育存在的问题

　　整改：制定了继续教育实施方案和20xx年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

　　15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题

　　整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

　　16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

　　整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

　　17、食堂卫生问题

　　整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

　　18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

　　整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的.结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

　　19、后勤保障制度落实操作的问题

　　整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。

　　20、xx万元以上医疗设备建档问题

　　整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对xx万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

　　21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位置贴有规范的警示标识。

　　二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：

　　1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

　　整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

　　2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题

　　医院审查整改报告 11

　　为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题，根据《河北省中医药管理局关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》（冀中医药函{20xx｝13号）要求切实做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，结合我院二级甲等医院评审存在的问题，制订实施方案，由我院院领导成立持续整改检查评估工作领导小组，进行全面细致的自查，现将第四部分中医临床路径和中医诊疗方案推广实施，需扣33分，得507分，自查自纠报告汇报如下：

　　一、实施国家中医药管理局制订的中医临床。定期对临床路径实施情况进行统计分析、不断完善和改进。

　　1、通过自查，每年对中医临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等）中，存在的问题是脑病科对单病种眩晕、头痛定期检查分析不具体。

　　2、根据自查存在的问题情况给予制订相应的整改措施，把存在的问题经过领导组总结研究讨论，交由脑病科根据临床路径实施情况统计，进行完善每个病种的定期检查分析。

　　3、经过自查，查出存在的问题，脑病科积极配合响应领导组，按《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》指导要求，已把眩晕、头痛的中医临床路径实施情况统计分析完善。

　　二、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床诊疗。

　　1、通过自查，按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医诊疗进行分析、总结及评估中。对心悸（室性早搏）的分析评估不到位，未按要求实施。

　　2、根据自查存在的问题情况，院领导组给予拟定相应的整改措施，把存在的问题反馈相应科室，交由科主任带领进行督导完善。

　　3、经过自查，科主任及成员根据领导组反馈的.问题，按优势病种诊疗方案国家中医院管理局要要求，进行完善对心悸（室性早搏）的分析评估。

　　4、通过自查，中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效中。临床医师对诊疗方案和临床路径掌握不全面，高级职称医师不能对下级医师正确指导运用中医理论、思维、方法进行诊疗方案及实施临床路径。

　　5、根据自查存在的问题情况，院领导组对出现此问题相当重视，为完善业务水准，针对未掌握诊疗方案和临床路径医师，按诊疗方案要求进行中医诊疗方案、实施临床路径培训及去上级医院进修学习，对高级职称医师未能对下级医师进行中医诊疗方案、实施临床路径，提出整改要求，对高级职称医师制订专业的培训计划，进行中医诊疗方案、实施临床路径培训学习，必须熟练掌握及运用，并能指导下级医师运用诊疗方案、实施临床路径应用以提高临床疗效。定期由领导组抽查考核。

　　6、经过自查，各个医师按照院领导组安排，积极参加学习培训及去上级医院学习，熟练掌握诊疗方案和临床路径。高级职称医师响应院领导安排遵照中医诊疗方案、实施临床路径学习，通过培训对临床疗效得到了很大的提高。

　　此次自查，我院严格按照中医医院《以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效》持续整改检查评估中，第四部分中医临床路径和中医诊疗方案推广实施，因主观和客观原因存在和发现的一些问题，制订相应的整改措施，按照规范要求已全部整改到位，并在临床得到应用，提高临床疗效，保障人民健康。

　　医院审查整改报告 12

　　根据铜卫医函【20xx】14号《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院医疗护理质量管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下：

　　一、存在的问题：

　　医疗组

　　1、告知不到位，无医患沟通书和责任书。

　　2、科室本底资料书写不齐全。

　　3、病历未严格按照20xx年《病历书写手册》书写。

　　4、未使用信息管理系统。

　　5、没有独立的急诊科。

　　6、医疗设备不足。

　　医技组

　　药剂制剂

　　1、门诊药房没有设立合理用药咨询窗口。

　　2、没有开展临床药师查房制度。

　　3、没有设立不良反应监测组织机构。

　　检验输血

　　1、科室没有参加xx西省临检中心组织的室间质量评价工作，没有室内质量控制，使检验质量缺乏监管和质量保证。

　　2、没有开展临床微生物检测工作，缺乏临床合理用药的依据。

　　3、输血病历中没有记录输血过程。

　　4、人员学历未达到大专＞50％的要求。

　　病理影像

　　1、放射科人员未达到大专以上学历≥70％的要求。

　　2、临床功能检查部分项目未开展。

　　护理组

　　1、医院未建立护理质量控制方案，护理质量考核标准不全。

　　2、护理部未制定全院护理人员分层次培训计划。

　　3、护理文书书写内容质量需进一步提高。

　　4、护理人员对消毒技术规范要求掌握不到位。

　　5、全院护理人员配备不足。

　　控感组

　　1、医护人员洗手意识差。

　　2、医院消毒灭菌工作全能正常开展，但监测不全面，效果较差。

　　3、重点部门手术室、治疗室、产房等保洁措施执行不到位。

　　财务组

　　1、财务制度不健全，无具有从业资格的传记人员。

　　2、采购记录不齐全，缺少原始资料，缺少采购管理规定。

　　3、大型设备购置、大额资金使用有会议记录，有公示，但缺少对设备的成效分析。

　　4、现金没有做到日清日结，无对有价证坏募觳榧锹迹资产无专人管理，家底不清。

　　二、整改的措施：

　　（一）、通过这次评审检查，要求全院各科室，必须高度重视。牢固树立“质量是生命、医德是本钱、信誉是效益”的新观念，通过达标复审，进一步强化医院管理，大力推进医疗质量和服务水平的`持续改进。严格按照《医院管理评价指南》和《医院等级评审标准》，结合专家教授反馈意见，对存在的问题，认真仔细逐项进行整改、完善。确保医疗质量稳步提高。

　　（二）、强化医疗质量、医疗安全管理。狠抓制度落实。科主任、护士长必须，立足本科放眼全院，严格执行各项医疗管理制度，认真落实各级各类人员职责，要求以二级医院评审标准为标尺，严把医疗质量关。重点抓好核心制度的贯彻落实。病历文书书写、医疗护理质量、院内感染质控及三基训练、三严考核，业务技术水平的提高和医疗安全防范管理。定期开展自查自纠，切实做好日常工作的监督考核和原始工作记录，确保基础质量、环节质量、终末质量的进一步提高。

　　医院审查整改报告 13

　　为加强医院管理，进一步提高我县中小学食堂建设和管理水平，防止医院食品食物中毒和其他食源性疾患事故发生，保障师生员工身体健康，医院长期以来把安全卫生工作放在第一位，抓平时，重细节。本学期开学以来，根据《食品卫生法》、《医院卫生工作条例》、《食品卫生监督量化分级指南》、《医院食堂与医院集体用餐卫生管理规定》、《医院食物中毒事故行政责任追究暂行规定》等法规，结合我院实际情况，我院食堂卫生工作领导小组对医院的食堂卫生工作展开了全面、认真的自检自查，从自查情况看，基本达到了三级医院食堂标准(自评得分80分)，请上级部门验收，现将自检自查情况报告如下：

　　一、医院领导重视食堂卫生工作

　　每学年初，医院都会专门召开食堂卫生工作会议，明确职责和具体分工，成立以院长为首的医院食堂安全工作领导小组，针对各项具体安全工作制定计划明确责任。同时召开医院教职工、后勤人员会议，学习上级颁发的文件，要求医院后勤人员提高食堂卫生工作意识，增强食堂卫生常识，对食堂的全面工作进行了制度化、规范化。从人员、调入、设备、采购、保管、加工、出售等所有管理环节进行了细化并狠抓落实。切实认识到医生安全卫生工作的重要性，保证把孩子教育好，管理好，保护好，让家长放心地将孩子交到我们的手中。

　　二、确保了饮食从业人员持证上岗。

　　食堂从业人员证照齐全、合法有效。工作人员每年都进行体格检查、每年都进行卫生培训，并办理“两证”。平时积极配合、主动接受卫生行政部门的`监督与指导，这方面我们做的比较好。

　　三、健全卫生、食品管理制度，做到责任到人。

　　建立健全的卫生管理制度及责任追究制度，责任到人，搞好食品卫生宣传，由卫生教师做好对食堂每周一次的检查评比，做到奖惩分明。

　　四、调整厨房内部布置。

　　各类设施的安全状况良好。食堂配备的各类器械、用电设备、消防设备、电路、开关插座、各类库房的安全状况都比较好，管理比较规范到位，操作规程明确。

　　五、把好四个关，杜绝食物中毒事故的发生：

　　(1)把好采购、加工关：采购做好验收工作，加工做到烧熟煮透，做好食品留样工作。

　　(2)把好“消毒”关。所有的餐具、用具都高温蒸汽消毒。

　　(3)把好“个人卫生”关。做到身体不适的职工不能进入食堂工作，从业人员必须取得健康证及经过食品卫生培训合格才能上岗，工作人员进入食堂必须做到“三白”。

　　(4)杜绝非工作人员进入厨房关，保证放毒现象发生。

　　六、实行量化分级管理制度，坚持按量化分级管理的标准规范化管理医院食堂。