汽修厂维修协议书（通用10篇）

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汽修厂维修协议书（通用10篇）

　　在当下社会，男女老少都可能需要用到协议书，签订了协议书就有了法律依靠。那么相关的协议书到底怎么写呢？下面是小编帮大家整理的汽修厂维修协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

汽修厂维修协议书（通用10篇）

　　汽修厂维修协议书 1

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　为增加双方客户服务品质，实现客户资源共享，达到互惠互利的目的，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议：

　　一、合作背景

　　重庆环亚汽车俱乐部有限公司石柱分公司，以整合高端人士休闲娱乐为宗旨，为其提供优质服务为目的。与汽车美容，租赁，商场，饭店，医疗等多个行业，多个商家结成网络经营联盟，从而实现双方资源共享，利益共享。

　　二、合作事宜

　　1、甲、乙双方互为对方推荐吸收客户（会员），并为对方的客户提供最优惠，最快捷，最优质的服务。

　　2、甲方会员在乙方消费时，享受乙方当时标准价的折扣。

　　3、乙方为甲方介绍一个会员，甲方给乙方会员介绍费______元（______元整）的现金奖励。

　　4、企业性质：

　　三、双方的.权利及义务

　　1、双方互为对方推荐吸收客户（会员），并为对方的客户提供最优惠，最快捷，最优质的服务。

　　2、双方互为签约单位，应在最大能力及范围内宣传对方。

　　3、双方有义务保证优惠折扣的稳定性，如需调整应协商确定，但调整后必须保证给彼此会员的折扣为最低。

　　4、事故车辆修理费返点

　　给甲方，事故车辆必须手续齐全，乙方修车完毕后才能放行，每月1-5号结算上月的事故车辆返点费，乙方与保险公司没结算，必须按时先支付甲方修车返点费，手续不齐的车辆除外，汽车救援免费、免收急救费、俱乐部服务车免工时费，材料费按进价计算。

　　四、本协议有效期为贰年，合作期限届满如继续合作，双方需另行协商签订新的协议。

　　五、未尽事宜，甲、乙双方协商解决。

　　六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签章之日起生效。

　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　电话：_______________________ 电话：___________________________

　　传真：_______________________ 传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

　　汽修厂维修协议书 2

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　甲方考虑到乙方所拥有的维修实力和服务水平，甲方自愿在乙方定点维修其在附表中所列车辆。

　　乙方考虑到甲方为固定客户，愿为甲方提供优惠服务。

　　为规范双方行业并保持彼此良好的合作关系，在自愿、公平、平等的基础上，经甲乙双方协商一致，共同订立协议如下：

　　一、甲方车辆在乙方定点维修期间，乙方向甲方提供以下优惠

　　1、修理工时费优惠10%。

　　2、享有配件优先使用权。

　　二、车辆送修

　　1、甲方车辆到乙方维修时，需持有甲方负责人签字或盖章的车辆维修通知单，乙方见单后方可按此协议维修车辆。

　　2、甲方车辆维修通知单上须注明送修项目和经办司机姓名。

　　三、维修项目

　　1、维修项目由甲方在车辆维修通知单上注明，车辆维修单位领导批准，并加盖报修单位和财政局公章。

　　2、乙方在维修过程中如发现其他故障需要增加维修项目时，乙方应及时通知甲方，甲方派人查验认可后，由乙方维修。

　　3、在维修过程中，甲方司机对进行必要维修项目的签字视同甲方认可。

　　4、乙方维修完车辆后，须把与本次维修有关的工时费，配件费等详细明细签字或盖章后一联交于甲方司机。

　　5、未按规定手续进行维修的'或甲方司机未经同意私自维修的，甲方不承担任何费用。

　　四、结算方式

　　维修费累计达5000元以上或每三个月时，乙方执配件明细表和维修报告单与甲方结算一次。因甲方原因逾期不结算，按同期银行存款利率计收利息。

　　甲方：________（盖章）

　　乙方：________（盖章）

　　_____年______月______日

　　汽修厂维修协议书 3

　　托修方：________（以下简称甲方）

　　承修方：________（以下简称乙方）

　　经甲乙双方共同友好协商，达成以下协议，自愿签订本协议书，并依据本协议所规定条款执行。

　　一、甲方为了保障单位车辆的正常运行和强化车辆的内部管理，将本单位车辆（数量、车型、车号清单附后）委托指定送到乙方进行维修、保养。

　　二、甲方车辆送修时必须填写报修单，填写清楚报修内容，并由甲方驾驶员签字后才能动工，甲方送修的车辆由乙方按照技术标准鉴定维修级别和项目合理安排维修。

　　三、乙方在维修过程中必须给甲方提供良好的优质服务，做到维修工期保证，维修质量保证，维修价格合理透明，及时完成维修任务。在材料采购正常化的情况下，小修车当天出厂，大修、二保或总成大修的车辆，维修出厂后一律按照国家行业标准进行质保。

　　四、乙方要把预估维修费用报给甲方，甲方驾驶员有权对车辆的维修项目和部件进行质量监督，并提出异议。甲乙双方必须最终统一在技术规范条件下妥善解决。

　　五、乙方在合同期内，为甲方提供以下增值服务：

　　1、为甲方免工时费提供贵阳市区的车辆救援活动（肇事车、客运车、拖车费除外）。

　　2、为甲方免工时费提供更换机油、防冻液。

　　3、为甲方提供车辆年审、车辆保险业务。

　　六、在乙方对甲方长期维修的'车辆，在结算时可以给予费用优惠（工时费优惠10%，材料费优惠5%）。

　　七、甲方车辆在乙方维修期间发生的费用可以挂帐，每次维修清单需由甲方指定驾驶员签字认可，其他人签字无效，（甲方指定驾驶员为：，每次维修时甲方驾驶员需出具居民身份证等有效证件进行确认，如指定驾驶员变动，甲方需向乙方出具公函进行变更）。

　　八、为保证乙方流动资金的正常运转，甲方应该在每个季度最后一个月25日前或维修费达到壹万元时到乙方处结算清楚，大修车应在接车时结算费用。如不能按时结算付款的，甲方不能享受优惠。

　　九、本协议未尽事宜，待执行过程中协商解决。

　　十、本协议一式肆份，双方各执贰份，并经双方签署后生效执行。执行时间从本合同签订之日起至_____年______月______日止。

　　十一、如发生合同纠纷，可向乙方公司所在法院提出上诉。

　　甲方：________（盖章）

　　乙方：________（盖章）

　　_____年______月______日

　　汽修厂维修协议书 4

　　甲方：________（以下简称甲方）

　　乙方：________（以下简称乙方）

　　甲、乙双方在建立汽车维修厂，合伙经营汽车维修业务，经甲、乙双方友好协商，双方本着“共同发展、公平、互惠互利”的原则，共同达成合伙协议条款如下：

　　一、合伙方式：甲乙双方共同出资，以资金入股的'方式合伙经营汽车维修业务，双方共同管理，共负盈亏。

　　二、投入合伙资金数额、注入时间：甲、乙双方共同出资人民币共万元，其中甲方负责出资万元，乙方负责出资元。

　　三、合伙投资效益分配：合伙产生效益分配按照：甲方占50%，乙方占40%，预留10%作为机动分配，主要用于奖励有功的相关业务单位以及聘用技术人员分配。甲、乙双方均有监管权利，分配支出做到摆在面上，要有透明度。剩余部份在年终分配由甲、乙双方按配比例分享。

　　四、管理人员及财务管理：由甲、乙双方各自委派1名作为日常固定业务管理，设立财务会计1名，为有利长期合作，避免纠份，设立银行流动资金专用帐户，合伙资金专款专用，双方共留银行财务印鉴，独立核算，在合作期间一切收入及支出共商，原支出单据必须双方签字认可。合作期间形成的债权、债务相对独立。

　　五、条件具备的情况下实行半年分红制度年终总结算。

　　六、本次为甲、乙双方初次合作，双方均视对方为友好合作伙伴，本着相互理解、尊重，不断拓展业务，一定到互利互赢目的。

　　七、本协议未尽事宜经双方协商另行补充。

　　八、本协议双方签字即时生效，双方格守信用，严格履行各自的权利及义务，均不得违约。

　　甲方：________（盖章）

　　乙方：________（盖章）

　　_____年______月______日

　　汽修厂维修协议书 5

　　甲方：________

　　乙方：________

　　甲乙双方本着互惠互利的原则，经友好协商，就乙方车辆在甲方做定点维修保养事宜达成如下协议：

　　一、乙方应确保送修车辆一切手续齐全、合法有效，否则由此产生的一切后果甲方不予负责

　　二、协议服务车辆：

　　各类小型汽车、面包车、中型客车。具体协议服务车辆见附件。

　　三、车辆服务项目：

　　车辆日常维护、一级维护、二级维护、汽车大修、汽车小修和专项修理、24小时救援以及相关汽车维修的服务。

　　四、双方义务：

　　1、甲方保证优先对乙方进厂车辆进行维修，在双方约定时间内保质保量完成车辆的保养与维修，并接受乙方的监督、检查。

　　2、甲方应对乙方进厂车辆登记油量，里程数，在维修期间，除试车和办理有关年检业务外，甲方不得将车开出，如违反一次，甲方应赔付乙方500元，同时甲方还要对违纪当事人做出处罚并通报乙方。

　　3、甲方应对乙方进厂车辆内物品进行登记核实，清点后由乙方授权送修人确认签字，乙方不应该将贵重物品放入车内，如有遗失与甲方无关。对竣工车辆，甲方保证维修质量并确定维修保修期，保修期内如确认为甲方维修过的项目出现返工，甲方承诺免费修复。协议可续签。

　　五、结算方式：

　　每季度结算一次乙方所进厂维修车辆的所有款项（甲方提供发票）

　　开户行：________

　　卡号：________

　　六、其他事项

　　1、乙方提供本协议附件，乙方需进行定点维修车辆的号牌一览（含各型车用润滑油名称、型号及价格）。给甲方备案，经甲方备案后，本协议中所规定“本协议中备案的车辆”仅限于该附件上的.乙方需进行定点维修车辆的号牌一览表。

　　2、乙方提供本协议附件二乙方授权送修人名单给甲方备案。在甲方处从事车辆维修业务时具有确认权利的乙方授权送修人仅限于该附件二上的乙方授权送修人名单，对于非乙方授权送修人送修的车辆，甲方有权不予签单。

　　3、双方友好协商解决也可签订补充协议进行完善，补充协议视为本协议的一部分。附件一乙方需进行定点维修车辆的号牌一览表、附件二乙方授权送修人名单、乙方签署确认之送修单及结算单为本合同之有效组成部分。

　　4、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲乙双方代表签名并加盖公章后即可生效。

　　甲方：________（盖章）

　　乙方：________（盖章）

　　_____年______月______日

　　汽修厂维修协议书 6

　　甲方：________

　　乙方：________

　　甲、乙双方本着友好协商，互惠互利，公平公正的原则，就甲方车辆的'维护和维修事宜，达成共识，依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规订立本协议，以便共同遵守。

　　一、甲方进口车及国产轿车在乙方维修，所有换件由甲方自行购买，乙方负责维修，保证甲方车辆行驶安全。

　　二、甲方车辆在乙方维修部所换件，必须交还甲方，以便察看。

　　三、甲方车辆在乙方维修后，发生损坏件（指换件部位）均由乙方负责赔偿。

　　四、发动机三保作业，承诺质量保证期为一年或二万公里。

　　五、车身挖补做漆，承诺质量保证期为一年。

　　六、甲方车辆修好后，所发生的费用由乙方出具发票及清单作为结帐的依据，结算时凭维修工时费、材料明细表，按实际发生金额结算。

　　七、乙方在维修过程中，发现其它故障需增加维修项目及延长维修期限时，乙方应及时通知甲方，甲方必须在接到通知后2天内给予答复，否则视为同意。

　　八、结算方式：每月30日为当月截止日期，乙方应于次月5日前将全部结算清单（并打印总报表）和汽车维修专用发票交由甲方经办人核对后签名，后由甲方财务部门审核后十个工作日内办理付款手续。

　　九、市内急救免收费，市外急救收取里程费及路桥费。

　　十、乙方免收管理费并执行检测免费，实行24小时全天侯服务，并接受甲方的监督。

　　十一、在执行本合同中所发生的、与本合同有关的一切争议，甲乙双方应通过友好协商的办法进行解决。

　　十二、本协议有效期自_____年______月______日至_____年______月______日，暂定半年，到期后经双方协商一致可续签。

　　十三、本协议一式两分，甲乙双方各执一份，此协议从签章之日起生效，如需修改或补充合同内容，应经甲乙双方协商，共同签署书面修改或补充协议。

　　甲方代表：________

　　电话：________

　　手机：________

　　乙方代表：________

　　电话：________

　　手机：________

　　协议签订时间：_____年______月______日

　　汽修厂维修协议书 7

　　甲方：________

　　乙方：________

　　甲乙双方在自愿、公平、公开的基础上，经协商一致，共同订立协议如下：

　　一、甲方车辆在乙方定点维修期间，乙方向甲方提供以下服务：

　　1、相同客户要服务最好；同类维修项目、要价格最低、质量最优、速度最快。

　　2、对甲方维修车辆大保的发动机，要保证3.0万公里不出问题。如出现技术和配件问题由乙方承担。如驾驶员造成的..机械故障由甲方承担。

　　3、做好甲方车辆的二级维护保养，对维修后出现的问题，要优质、快速、无偿的给予修复，并办二级维护发票。

　　4、做好甲方上线车辆年审的办理，确保合格通过。

　　5、负责协调交管部门，及时解决甲方车辆因此而造成的交通滞留问题。

　　6、乙方对甲方车辆要优先给予经维修，对抛锚在路上的甲方车辆能够随叫随到，及时给予抢修。

　　二、车辆维修

　　1、甲方车辆到乙方维修时，需持有甲方负责人签字或盖章的`车辆维修单，乙方见单后方可按此协议维修车辆。

　　2、甲方车辆维修单上须注明送修项目和经办司机的姓名。

　　三、维修项目

　　1、维修项目由甲方在车辆维修通知单上注明，车辆维修需经领导批准，并加盖公章。

　　2、乙方在维修过程中如发现其他故障需增加维修项目时，乙方应及时通知甲方，甲方派人查验认可后，由乙方维修。

　　3、乙方维修完车辆后，须把与本次维修有关的工时费、配件费等详细签字或盖章后一并交于甲方司机。

　　4、未按规定手续进行维修的或甲方司机未经同意私自维修的，甲方不承担任何费用。

　　四、结算方式

　　甲方交乙方大保的车辆3.0公里运转正常后，乙方可执维修报告与甲方对所修车辆费用进行结算，其他维修车辆零修费用每月结算一次。

　　五、合同日期：

　　自_____年______月______日起至_____年______月______日止。合同期为一年。

　　六、本合同一式两份，双方各执一份，签字盖章后生效。

　　七、未尽事宜，双方协商决定。

　　甲方：________ 乙方：________

　　代表签字： ________代表签字：________

　　_____年______月______日

　　汽修厂维修协议书 8

　　甲方（委托方）：________

　　乙方（受委托方）：________

　　为满足车主、保险公司、维修企业对事故车辆的定损、修理要求，经甲乙双方共同协商，就事故车辆修理（拖车、拆检、委托定损、修复）等事宜，签订本委托书。

　　双方的责任及约定：

　　一、甲方委托乙方对事故车辆（号牌车架号__车型）进行如下委托事宜：□拖车□拆检□委托定损□修复（需要的打√、不需要的打×）。

　　二、拖车前，甲方必须对车内物品进行清理，未及时清理的必须进行文字说明（贵重物品由甲方自行保管）。乙方在拖车时必须采取相应的保护措施，以免车辆造成二次损坏，造成二次损坏的由乙方负责修理或赔偿。

　　三、拖车费用由承担。

　　四、接受车辆后，发现车辆其他问题，乙方有义务告知甲方。

　　五、根据甲方委托和提供的``情况，乙方协助甲方联系保险公司，对事故车辆进行拆检、估价，并对保险公司定损的零部件的更换标准、品质、价格进行协调。乙方负责填报《车辆损失清单》，协助甲方、保险公司共同确立修复方案，以保护甲方的利益。

　　六、委托拆检过程中，乙方必须严格按照规范操作，不得野蛮拆检；对于拆检下的配件，合理存放，以便客户、保险公司进行复核。

　　七、事故车拆检、定损等相关费用包含在事故车辆的修复总工时费中；如甲方未委托乙方修理，则应向乙方支付拆检、定损等相关费用。

　　拆检定损等相关费用=保险定损的.总工时费×%。（该比例按事故车辆损坏程度确定，最高不得超过经向相关部门备案确认的比例）

　　八、甲方委托乙方对该车辆修理需要更换的零配件进行订货，如如甲方最终未在乙方修理，则应向乙方支付零件订货总额等相关费用。

　　九、乙方接受事故车辆修理委托后，双方应约定具体修理时间。修理过程中，乙方必须按照与甲方、保险公司三方共同确立的修理方案（项目、质量、标准）进行修复。

　　十、车辆修复后，乙方必须按照行业有关规定进行竣工检验、检测。

　　十一、事故车辆修理涉及的所有费用应在车辆离开时结清。

　　违约仲裁：

　　一、双方在进行受损事故车辆的拖车、拆检、委托定损、修复，应遵循国家有关法律法规及行业部门其他相关政策和标准。

　　二、发生纠纷，由双方协商解决；有异议可向有关部门投诉、申请仲裁解决。

　　三、协议书未尽事宜，由双方另行约定：

　　本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。

　　甲方签署： ________乙方签署：________

　　联系方式：________ 联系方式：________

　　日期：_____年______月______日

　　汽修厂维修协议书 9

　　甲方：________

　　乙方：________

　　为规范机动车辆维修工作，实现双方在平等互利原则下共赢的目的。经甲乙双方协商，现达成以下协议:

　　一、服务范围

　　甲方车辆在乙方实行定点维修包括:车辆大修、中修、小修、各级维护和其他有关汽车维修的服务项目。

　　二、维修要求

　　1、送修车辆时，甲方机动车驾驶员必须凭车辆维修申报单至乙方修车。

　　2、乙方应根据车辆维修申报单的维修要求，对其车辆进行认真检查、维修。如在维修过程中发现其他(维修计划以外)的`.故障，必须及时将情况反映给甲方，在取得甲方同意后方可继续修理。甲方机动车驾驶员有义务协助乙方对其车辆进行维修。

　　3、对甲方定修车辆乙方应以修复为主，能修复的零部件尽量予以修复，确实不能修复或修复不经济的零部件，在征得甲方同意后方可更换。

　　4、甲方车辆在途中出现故障或由于工作任务的时间性要求，乙方应积极组织救援、抢修。

　　5、车辆出厂前，乙方应对车辆进行全面的日常例行检查，并即时修复发现的问题，确保车辆无安全隐患出厂。乙方在车辆维修中所领用的`材料、辅料及维修工时费，必须经甲方驾驶员认可并签名。乙方交车时应将车辆维修项目、工时费、所更换的零部件及价格的明细，在甲方车辆维修申报单上填写清楚，并签名。然后由甲方驾驶员带回。修车更换下来的旧件应退还甲方。

　　6、甲方驾驶员接车时，应仔细检查竣工车辆，如维修结果符合送修要求、维修费计算合理，方可接车。

　　7、乙方应对其维修质量和更换的零部件质量负责(小修质保期限1个月或20____公里，二级维护质保期限4个月或8000公里，大修质保期限1年或___公里)。车辆在使用过程中，如因维修中的失误或因更换的零部件的质量问题而造成的责任事故及经济损失，由乙方负责承担。

　　三、维修费用

　　1、乙方应按照规定的工时定额和收费标准优惠计算维修费。

　　2、维修费用应包括：工时费、材料费。

　　四、结算方式

　　1、本协议以人民币为结算货币。

　　2、乙方凭下列单据与甲方结算：

　　(1)正式发票;

　　(2)有甲方驾驶员签名的“结算清单”。

　　本协议一式两份，双方各执一份，自签订之日起生效。

　　甲方(签章)：________ 乙方(签章)：________

　　代表： ________代表：________

　　_____年______月______日_____年______月______日

　　汽修厂维修协议书 10

　　甲方：____公司

　　乙方：____维修公司

　　为维护车辆托修单位和车辆承修单位的合法权益。根据中华人民共和国合同法相关规定，经双方友好协商达成以下协议：

　　一、甲方的职责

　　1.甲方指定乙方为贵公司车辆定点维修养护单位。

　　2.甲方有权对维修养护进程和结果提出意见和建议。

　　3.甲方可不定期检查、追踪、考核乙方的服务和计价工作，分析存在问题，促使乙方改进工作和完善管理。

　　4.在合同期内，甲方对维修服务质量及价格不满意，甲方有权提出意见。

　　5.甲方应积极配合乙方工作，及时支付维修费用，保证维修经营正常进行。

　　二、乙方的.职责

　　1.遵守国家相关法律、法规，遵守职业道德和行业规范，严格执行车辆定点维修合同要求履行的合同职责和义务，杜绝一切不正当竞争行为。

　　2.为甲方提供以下优惠条件：车辆日常维护检测、调试；代审年检车辆；10公里内免费急救，10公里以上收取一定成本费用和路桥费。热情、优良、上门服务，保证甲方车辆维修时间优先。指定专人负责此项工作，建立车辆维修登记卡和维修记录建档，进行车辆追踪回访，及时听取甲方维修后意见和满意度。

　　3.凭甲方车辆主管部门开具的车辆维修保修单或其他类似的单据进行检测修理，在检测维修过程中检出新增加修理项目，及时向甲方具实反映真实情况，征得甲方同意后进行维修。据实计算费用，执行车辆定点修理说明中的工时报价。

　　4.有义务对甲方的定点维修车辆随时进行检查、调试，并保证竣工车辆完好，不得擅自使用。

　　5.车辆零部件必须由正规的渠道进货，保证质量符合国家有关质量标准。

　　6.按国家交通部有关规定对竣工甲方完工车辆进行三包制度。其中：总成大修质量保证里程为10000公里，或者从出厂之日起三个月内；二级维护保质期为5000公里，或者从出厂之日起30日内；小修质量保证里程为1000公里，或者从出厂之日起3日内。

　　7.由于使用不合格材料或其他技术因素造成的返修，不再收取相关费用。

　　8.积极配合和支持甲方及有关部门的监督检查，有义务向甲方及有关部门提供与其维修车辆有关的.各种数据和材料，依法经营，照章纳税。

　　9.甲方如需要乙方上门检测车辆，乙方应当积极配合工作。

　　10.未能提及的其他相关服务，原则按汽车维修标准规范和行业管理的有关规定执行。

　　11.甲方负责为乙方的公司车辆提供洗车服务。

　　12.汽车清洗范围：车体外部（车顶、外后视镜、前后盖板、车身侧面、保险杠、车群等）；内饰（仪表台面等）。

　　13.汽车清洁标准：车体外部洁净无污渍；挡风玻璃上无水渍；脚垫拍打无明显灰尘；外后视镜擦拭无尘；轮胎无明显泥渍。

　　三、结算方式每月截至月底汇总当月维修竣工结算清算，乙方根据实际维修车辆结算清单记录的累计金额，每月末3日内将上月送修车辆结算清单和结算汇总表报送甲方有关部门审核；甲方根据审核批准的材料费、工时费结算费用，每季度结算支付一次维修费用。季度末15日内支付上季度维修费用，乙方开具正式车辆维修发票后，甲方将款项汇入乙方指定银行账户或支付支票。（或甲乙双方另行约定协商结算时间）

　　四、维修费用构成

　　1.维修费用构成：材料费加工时费，管理费按行业标准10%。

　　2.汽车养护、装饰费用构成：双方商定。

　　五、合同期限：合同有效期为一年，从_____年______月______日至_______年______月_______日止。

　　六、违约责任甲乙双方一方不履行合同义务或者履行合同不符合约定的，应当采取补救措施或者承担赔偿责任。

　　七、附则此合同一式两份，甲乙双方各执一份。

　　本合同自双方签订之日起生效，合同期以年度为单位，合同有效期一年，期满后如双方无异议则自动顺延至下一年。合同中未尽事宜经双方友好协商解决。

　　甲方：________公司乙方：________维修公司

　　代表人：________ 代表人：________

　　地址：________ 地址：________

　　签字日期_____年______月______日

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