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住院患者授权委托书模板（精选10篇）
如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无权终止委托协议。在我们平凡的日常里，越来越多的事务需要用到委托书，那要怎么写好委托书呢？以下是小编收集整理的住院患者授权委托书模板，欢迎阅读与收藏。
住院患者授权委托书 1
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的.一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印： ________
受委托人签名： ________
________年_______月_______日
住院患者授权委托书 2
本人于________年_______月_______日入住_______医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的`知情同意权利，我郑重委托_______作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人签名： ______________（手印）
受委托人签名： ______________（手印）
________年_______月_______日
住院患者授权委托书 3
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________
依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）： _______
受委托人： ______________
________年_______月_______日
住院患者授权委托书 4
兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名： ____________
委托人签名： ____________
时间： ________年_______月_______日
住院患者授权委托书 5
患者姓名 ，性别，年龄，科别 ，病案号 。
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为
委托人：
受托人：
年 月 日
住院患者授权委托书 6
委托人（患者）姓名：
性别：
年龄：
床号：
身份证号码：
电话号码：
住址：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
与患者关系：
与委托人关系：
地址：
身份证号码：
委托人声明与授权：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
（2）病情出现变化需要抢救时。
（3）使用自费药物或使用贵重药物时。
（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
（5）需要采用对身体有伤害的.特殊检查、操作时。
（6）需要输注血液及血液制品时。
（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。
（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。
（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
（11）手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：
（指印）
日期：
受委托人签名：
（指印）
日期：
注： 本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
住院患者授权委托书 7
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的.事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）： 20 年 月 日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人： 姓名：
年龄：
性别： 身份证号： 家庭住址： 电话： 与委托人关系：
20 年 月 日
住院患者授权委托书 8
委托人： _____________________
受托人： _____________________
本人于__年____月____日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的`诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托
作为我的代理人，授权其：
(一)代为了解本人病情；
(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时;本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
委托人： _____________________
受托人： _____________________
住院患者授权委托书 9
姓名住院号
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的'知情同意权利。
委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________
工作单位___________________________住址______________________________
委托人签名(印章)____________________________
代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________
工作单位__________________________住址_______________________________
与委托人的关系__________________联系方式_____________________________
代理人签字(印章)___________________________
年月日时分
备注
医院门诊号________
科室_______________手术知情同意书住院号_________
患者_______________因病住__________病区_________床,术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________
建议(拟)施_______________________________________________________手术,并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名： __________
上述情况已明知,同意手术治疗.
患者本人签名:____________________
或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________
或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________
年 月 日
住院患者授权委托书 10
兹委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名： 性别： 年龄：
工作单位： 职业： 住址：
身份证明文件及号码：
代理人姓名： 性别： 年龄：
工作单位： 职业： 住址：
身份证明文件及号码：
委托人签名：
时间： 年 月 日 时 分
代理人签名：
时间： 年 月 日 时 分
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