合作协议

股东投资合作协议书样本

时间:2022-07-21 09:01:55 合作协议 我要投稿

股东投资合作协议书样本(精选6篇)

  在日常生活和工作中,各种协议书频频出现,签订了协议书就有了法律依靠。那么协议书怎么写才能发挥它最大的作用呢?下面是小编收集整理的股东投资合作协议书样本(精选6篇),希望能够帮助到大家。

股东投资合作协议书样本(精选6篇)

  股东投资合作协议书样本1

  甲方:________

  身份证号:________________

  乙方:________

  身份证号:________________

  丙方:________

  身份证号:________________

  丁方:________

  身份证号:________________

  现有甲、乙、丙、丁四方合股(合伙)开办一家__________________,全面实施四方共同投资、共同合作经营的决策,成立股份制公司。经四方合伙人平等协商,本着互利合作的原则,签订本

  协议,以供信守。

  一、出资的数额:

  甲方出资________出资的形式________出资的时间__________乙方出资________出资的形式________出资的时间__________丙方出资________出资的形式________出资的时间__________丁

  方出资________出资的形式________出资的时间__________

  二、股权份额及股利分配:

  四方约定甲方占有股份公司股份____%;乙方占有股份股份____%;丙方占有股份公司股份____%;丁方占有股份公司股份____%(注:丁方实际出资为 万元);四方以上述占有股份公司的股权份额比例享有分配公司股利,四方实际投入股本金数额及比例不作为分配股利的依据。股份公司若产生利润后,甲乙丙丁可以提取可分得的利润,甲方可分得利润的____%,乙方可分得利润的____%,丙方可分得利润的____%,丁方可分得利润的____%(按公司的利润20%分红),其余部分留公司作为资本填充。如将股利投入公司作为运作资金,以加大资金来源,扩充市场份额,必须经四方方同意,并由甲乙丙丁四方同时进行。

  三、在合作期内的事项约定

  1、合伙期限:

  合伙期限为____年,自_______年____月____日起,至______年____月___日止。如公司正常经营,四方无意退了,则合同期限自动延续。

  2、入伙、退伙,出资的转让

  a入伙:

  ①需承认本合同;

  ②需经四方同意;

  ③执行合同规定的权利义务。

  b退伙:

  公司正常经营不允许退伙;如执意退伙,退伙后以退伙时的财产状况进行结算,不论何种方式出资,均以现金结算;按退伙人的投资股分60%退出。非经四方同意,如一方不愿继续合伙,而踢出一方时,则被踢出的一方,被迫退出时,则按公司当时财产状况进行结算的60%进行赔偿。未经合同人同意而自行退伙给合伙造成损失的,应进行赔偿。

  3、出资的转让:允许合伙人转让自己的出资。

  转让时合伙人有优先受让权,如转让合伙人以外的第三人,第三人按入伙对待,否则以退伙对待转让人

  4、合伙的终止及终止后的事项

  合伙因以下事由之一得终止:

  ①合伙期届满;

  ②全体合伙人同意终止合伙关系;

  ③合伙事业完成或不能完成;

  ④合伙事业违反法律被撤销;

  ⑤法院根据有关当事人请求判决解散。

  合伙终止后的事项:

  ①即行推举清算人,并邀请____________中间人(或公证员)参与清算;

  ②清算后如有盈余,则按收取债权、清偿债务、返还出资、按比例分配剩余财产的顺序进行。固定资产和不可分物,可作价卖给合伙人或第三人,其价款参与分配;

  ③清算后如有亏损,不论合伙人出资多少,先以合伙共同财产偿还,合伙财产不足清偿的部分,由合伙人按出资比例承担。纠纷的解决

  5、人之间如发生纠纷,应共同协商,本着有利于合伙事业发展的原则予以解决。

  如协商不成,可以诉诸法院。

  四、在成立股东后,全权委托________作为公司运作的总负责人(法人),全权处理公司的所有事务,必须实现公司一元化领导,独立处理公司事务,如有以下重大难题和关系公司各股东利益

  的重大事项,由股东研究同意后方可执行:

  1、单项费用支付超过________元;

  2、新产品的引进;

  3、重大的促销活动;

  4、公司章程约定的其他重大事项。

  五、公司今后如需增资,则甲乙丙丁四方共同出资,各占总投资额的25%。

  六、公司正常运营后,生产所需原材料必须由____方单独供应。

  七、本协议未尽事宜由四方共同协商,本协议一式5份,四方各执一份,见证方留存1份备案,自四方签字并经公司盖章确认后生效。

  甲方(签名):________

  乙方(签名):________

  丙方(签名):________

  丁方(签名):________

  ________年____月____日

  公司盖章确认:________

  公司负责人签字确认:________

  股东投资合作协议书样本2

  甲方: 身份证号码:

  乙方: 身份证号码:

  丙方: 身份证号码:

  甲乙丙三方经过友好协商,在平等互利的条件下,就三方共同投资设立一家有限责任公司 ,该公司主要经营 ,现就设立的具体事项达成如下条款,以资三方遵守:

  一、公司的名称及经营范围

  1、申请设立的有限责任公司名称为“ 有限公司”(以下简称公司) 。

  2、经营范围:

  二、公司的股东及出资比例、方式

  1、公司股东共 个,分别为:

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  2、公司注册资金(人民币):元。

  甲方出资 万元,占注册资金的 %,全部以货币出资。 乙方出资 万元,占注册资金的 %,全部以货币出资。 丙方出资 万元,占注册资金的 %,全部以货币出资。

  3、股东缴纳出资后,必须经依法设立的验资机构验资并出具证明。公司在成立后,应当向股东签发出资证明书。

  4、各股东须按期足额缴纳各自认缴的出资额。公司名称预先核准登记后,应当在 天内到银行开设公司临时帐户。股东应当在公司临时帐户开设后 天内将货币出资足额存入公司临时帐户。 新公司为有限责任公司,股东以其各自的出资额为限对公司承担责任,新公司以其全部资产对新公司的债务承担责任。

  三、公司的设立

  1、各股东预先交付 元作为开办费用,待公司正式成立后作为公司开办费用列入成本核销。开办费用自本协议书签字后交付,由 统一管理使用。

  2、股东的出资经依法设立的验资机构验资后,由全体股东指定 为代表或者共同委托的代理人作为申请人,向公司登记机关报送公司登记申请书、公司章程、验资证明等文件。各股东对向公司登记机关提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。

  3、公司如因股东未能按时缴付出资而未能有效设立,设立过程中产生的费用及其它责任,应由违约方承担。

  4、因各种原因导致申请设立公司已不能体现股东原本意愿时,经全体股东一致同意,可停止申请设立公司,所发生费用由各股东按出资比例分别承担。

  四、公司的组织机构及财务管理

  1、股东会为公司最高权力机构,重大事项的决策必须经过股东会全体股东的一致同意。重大事项指涉及公司的组织机构、对外担保、重

  大经营活动等事项,包括但不限于以下事项:

  1)、决定公司的经营方针及营销策略;

  2)、对任何对外提供担保的合同作出决议;

  3)、对管理人员、技术人员的聘任;

  4)、其他对公司经营有重大影响的事项。

  2、甲乙丙三方同意公司设立董事会,其中甲方担任公司董事长,由丙方担任公司的执行总经理,乙方担任公司的副总经理,其余董事由三方根据需要共同聘任。

  3、甲乙丙三方同意由甲乙两方共同委派会计,由丙方委派出纳,共同管理公司的财务;

  4、甲乙双方同意按月结算经营所得,公司财务人员应定期向股东会提交结算的相关财务资料。

  五、股东的权利义务

  (一)股东的权利为:

  1、查阅、复制公司章程、股东会会议记录、董事会会议决议、监事会会议决议和财务会计报告。

  2、分享公司利润。

  3、公司事项的表决权。

  (二)股东的义务为:

  1、按期足额缴纳出资;

  2、分担公司经营风险及损失;

  3、遵守法律、法规和公司章程,依法行使股东权利,不得损害公司或其他股东的合法利益;

  六、任何一方向第三方转让其部分或全部股权时,须经其他股东过半数同意,在同等条件下其他股东有优先购买权。股东在接到转让股权的书面通知之日起满三十日未答复的,视为同意转让。其他股东半数以上不同意转让的,不同意的股东应当购买该转让的股权,不购买的,视为同意转让。违反上述规定的,其转让无效。

  七、违约责任

  1、甲乙丙三方应遵守本协议的规定,如任何一方违反本协议,导致守约方损失的,则违约方应赔偿守约方的经济损失。

  2、股东不按协议缴纳所认缴的出资,除应当向公司足额缴纳外,还应当向已按期足额缴纳出资的股东承担违约责任。违约金的计算方式为:每迟延一日,每日以不足出资额部分的万分之二向守约方支付违约金。

  八、本合同的未尽事宜,以公司的章程为准,如公司章程与本合同有冲突的,以本合同为准。

  九、本合同一式三份,具有同等法律效力,甲乙丙各方各执一份,本合同自三方签字生效。

  甲方:乙方: 丙方:

  签约日期: 签约日期: 签约日期

  股东投资合作协议书样本3

  甲 方:

  住 址:

  身份证号:

  乙 方:

  住 址:

  身份证号:

  甲,乙双方因共同目的,投资设立了有限责任公司(以下简称“公司”)事宜,特在友好地协商的基础上,根据《中华人民共和国合同法》,《公司法》等相关法律的规定,达成了如下协议:

  一、拟设立的公司名称,住所,法定代表人,注册资本,经营范围及性质

  1、公司名称: 有限责任公司

  2、住 所:

  3、法定代表人:

  4、注册资本: 元

  5、经营范围: ,具体以工商部门批准经营的项目为准。

  6、性 质:公司是依照《公司法》等相关法律规定成立的有限责任公司,甲,乙双方各以其注册时认缴的出资额为限对公司承担责任。

  二,股东及其出资入股情况

  公司由甲,乙两方股东共同投资设立,总投资额为 元,包括启动资金和注册资金两部分,其中:

  1、启动资金 元

  (1)甲方出资 元,占启动资金的50%;

  (2)乙方出资 元,占启动资金的50%;

  (3)该启动资金主要用于公司前期开支,包括租赁,装修,购买办公设备等,如有剩余作为公司开业后的流动资金,股东不得撤回。

  (4)在公司账户开立前,该启动资金存放于甲,乙双方共同指定的临时账户(开户行: 账号: ),公司开业后,该临时账户内的余款将转入公司账户。

  (5)甲,乙双方均应于本协议签订之日起 日内将各应支付的启动资金转入上述临时账户。

  2、注册资金(本) 元

  (1)甲方以现金作为出资,出资额 元人民币,占注册资本的50%;

  (2)乙方以现金作为出资,出资额 元人民币,占注册资本的50%;

  (3)该注册资本主要用于公司注册时使用,并用于公司开业后的流动资金,股东不得撤回。

  (4)甲,乙双方均应于公司账户开立之日起 日内将各应缴纳的注册资金存入公司账户。

  3、任一方股东违反上述约定,均应按本协议第八条第1款承担相应的违约责任。

  三、公司管理及职能分工

  1、公司不设董事会,设执行董事和监事,任期三年。

  2、甲方为公司的执行董事兼总经理,负责公司的日常运营和管理,具体职责包括:

  (1)办理公司设立登记手续;

  (2)根据公司运营需要招聘员工(财务会计人员须由甲乙双方共同聘任);

  (3)审批日常事项(涉及公司发展的重大事项,须按本协议第三条第5款处理;甲方财务审批权限为 元人民币以下,超过该权限数额的,须经甲乙双方共同签字认可,方可执行)。

  (4)公司日常经营需要的其他职责。

  3、乙方担任公司的监事,具体负责:

  (1)对甲方的运营管理进行必要的协助;

  (2)检查公司财务;

  (3)监督甲方执行公司职务的行为;

  (4)公司章程规定的其他职责。

  4、甲方的工资报酬为 元/月,乙方的工资报酬为 元/月,均从临时账户或公司账户中支付。

  5、重大事项处理

  公司不设股东会,遇有如下重大事项,须经甲,乙双方达成一致决议后方可进行:

  (1)拟由公司为股东,其他企业,个人提供担保的;

  (2)决定公司的经营方针和投资计划;

  (3)《公司法》第三十八条规定的其他事项。

  对于上述重大事项的决策,甲乙双方意见不一致的,在不损害公司利益的原则下,按如下方式处理: .

  6、除上述重大事项需要讨论外,甲乙双方一致同意,每周进行一次的股东例行会议,对公司上阶段经营情况进行总结,并对公司下阶段的运营进行计划部署。

  四,资金,财务管理

  1、公司成立前,资金由临时账户统一收支,并由甲乙双方共同监管和使用,一方对另一方资金使用有异议的,另一方须给出合理解释,否则一方有权要求另一方赔偿损失。

  2、公司成立后,资金将由开立的公司账户统一收支,财务统一交由甲乙双方共同聘任的财务会计人员处理。公司账目应做到日清月结,并及时提供相关报表交甲乙双方签字认可备案。

  五、盈亏分配

  1,利润和亏损,甲,乙双方按照实缴的出资比例分享和承担。

  2,公司税后利润,在弥补公司前季度亏损,并提取法定公积金(税后利润的10%)后,方可进行股东分红。股东分红的具体制度为:

  (1)分红的时间:每季度第一个月第一日分取上个季度利润。

  (2)分红的数额为:上个季度剩余利润的60%,甲乙双方按实缴的出资比例分取。

  (3)公司的法定公积金累计达到公司注册资本50%以上,可不再提取。

  六、转股或退股的约定

  1、转股:公司成立起 年内,股东不得转让股权。自第 年起,经一方股东同意,另一方股东可进行股权转让,此时未转让方对拟转让股权享有优先受让权。

  若一方股东将其全部股权转让予另一方导致公司性质变更为一人有限责任公司的,转让方应负责办理相应的变更登记等手续,但若因该股权转让违法导致公司丧失法人资格的,转让方应承担主要责任。

  若拟将股份转让予第三方的,第三方的资金,管理能力等条件不得低于转让方,且应另行征得未转让方的同意。

  转让方违反上述约定转让股权的,转让无效,转让方应向未转让方支付违约金 元。

  2、退股:

  (1)一方股东,须先清偿其对公司的个人债务(包括但不限于该股东向公司借款,该股东行为使公司遭受损失而须向公司赔偿等)且征得另一方股东的书面同意后,方可退股,否则退股无效,拟退股方仍应享受和承担股东的权利和义务。

  (2)股东退股:

  若公司有盈利,则公司总盈利部分的60%将按照股东实缴的出资比例分配,另外40%作为公司的资产折旧费用,退股方不得要求分配。分红后,退股方方可将其原总投资额退回。

  若公司无盈利,则公司现有总资产的80%将按照股东出资比例由进行分配,另外20%作为公司的资产折旧费用,退股方不得要求分配。此种情况下,退股方不得再要求退回其原总投资。

  (3)任何时候退股均以现金结算。

  (4)因一方退股导致公司性质发生改变的,退股方应负责办理退股后的变更登记事宜。

  3、增资:若公司储备资金不足,需要增资的,各股东按出资比例增加出资,若全体股东同意也可根据具体情况协商确定其他的增资办法。若增加第三方入股的,第三方应承认本协议内容并分享和承担本协议下股东的权利和义务,同时入股事宜须征得全体股东的一致同意。

  七、协议的解除或终止

  1、发生以下情形,本协议即终止:

  (1),公司因客观原因未能设立;

  (2),公司营业执照被依法吊销;

  (3),公司被依法宣告破产;

  (4),甲乙双方一致同意解除本协议。

  2、本协议解除后:

  (1)甲乙双方共同进行清算,必要时可聘请中立方参与清算;

  (2)若清算后有剩余,甲乙双方须在公司清偿全部债务后,方可要求返还出资,按出资比例分配剩余财产。

  (3)若清算后有亏损,各方以出资比例分担,遇有股东须对公司债务承担连带责任的,各方以出资比例偿还。

  八、违约责任

  1、任一方违反协议约定,未足额,按时缴付出资的,须在 日内补足,由此造成公司未能如期成立或给公司造成损失的,须向公司和守约方承担赔偿责任。

  2、除上述出资违约外,任一方违反本协议约定使公司利益遭受损失的,须向公司承担赔偿责任,并向守约方支付违约金 元。

  3、本协议约定的其他违约责任。

  九、其他

  1、本协议自甲乙双方签字画押之日起生效,未尽事宜由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等的法律效力。

  2、本协议约定中涉及甲乙双方内部权利义务的,若与公司章程不一致,以本协议为准。

  3、因本协议发生争议,双方应尽量协商解决,如协商不成,可将争议提交至公司住所地有管辖权的人民法院诉讼解决。

  4、本协议一式贰份,甲,乙双方各执一份,具有同等的法律效力。

  甲方(方章):

  乙方(签章):

  签订时间: 年 月 日

  股东投资合作协议书样本4

  甲方:_________

  乙方:_________

  以上各方共同投资人(以下简称“共同投资人”)经友好协商,根据中华人民共和国法律、法规的规定,双方本着互惠互利的原则,就甲乙双方合作投资项目事宜达成如下协议,以共同遵守。

  第一条共同投资人的投资额与投资方式

  甲、乙双方同意,以双方注册成立的_________公司(以下简称_________ )为项目投资主体。

  各方出资分别:甲方占出资总额的_________%;乙方占出资总额的_________%。

  第二条利润分享与亏损分担

  共同投资人按其出资额占出资总额的比例分享共同投资的利润,分担共同投资的亏损。

  共同投资人各自以其出资额为限对共同投资承担责任,共同投资人以其出资总额为限对有限公司承担责任。

  共同投资人的出资形成的股权及其孳生物为共同投资人的共有财产,由共同投资人按其出资比例共有。

  共同投资于有限公司的股权转让后,各共同投资人有权按其出资比例取得财产。

  第三条事务执行

  1.共同投资人委托甲方代表全体共同投资人执行共同投资的日常事务,包括但不限于:

  (1)在有限公司发起设立阶段,行使及履行作为有限公司发起人的权利和义务;

  (2)在有限公司成立后,行使其作为有限公司股东的权利、履行相应义务;

  (3)收集共同投资所产生的孳息,并按照本协议有关规定处置;

  2.其他投资人有权检查日常事务的执行情况,甲方有义务向其他投资人报告共同投资的经营状况和财务状况;

  3.甲方执行共同投资事务所产生的收益归全体共同投资人,所产生的亏损或者民事责任,由共同投资人承担;

  4.甲方在执行事务时如因其过失或不遵守本协议而造成其他共同投资人损失时,应承担赔偿责任;

  5.共同投资人可以对甲方执行共同投资事务提出异议。提出异议时,应暂停该项事务的'执行。如果发生争议,由全体共同投资人共同决定。

  6.共同投资的下列事务必须经全体共同投资人同意:

  (1)转让共同投资于有限公司的股权;

  (2)以上述股权对外出质;

  (3)更换事务执行人。

  第四条投资的转让

  1.共同投资人向共同投资人以外的人转让其在共同投资中的全部或部分出资额时,须经全部共同投资人同意;

  2.共同投资人之间转让在共同投资中的全部或部分投资额时,应当通知其他共同出资人;

  3.共同投资人依法转让其出资额的,在同等条件下,其他共同投资人有优先受让的权利。

  第五条其他权利与义务

  1.甲方及其他共同投资人不得私自转让或者处分共同投资的股权;

  2.共同投资人在有限公司登记之日起三年内,不得转让其持有的股权及出资额;

  3.有限公司成立后,任一共同投资人不得从共同投资中抽回出资额;

  4.有限公司不能成立时,对设立行为所产生的债务与费用按各共同投资人的出资比例分担。

  第六条违约责任

  为保证本协议的实际履行,甲方自愿提供其所有的向其他共同投资人提供担保。甲方承诺在其违约并造成其他共同投资人损失的情况下,以上述财产向其他共同投资人承担违约责任。

  第七条其他

  1.本协议未尽事宜由共同投资人协商一致后,另行签订补充协议。

  2.本协议经全体共同投资人签字盖章后即生效。本协议一式_______份,共同投资人各执一份。

  甲方(签字):_________

  乙方(签字):_________

  _______年____月____日

  签订地点:_________

  股东投资合作协议书样本5

  甲方:________________

  身份证号:________________________________

  乙方:________________

  身份证号:________________________________

  甲乙双方经友好协商特签订合作协议如下:

  一、甲乙双方合作项目

  代理__________品牌在__________商场的经营合作。

  二、投资方式

  甲乙双方共同投资该项目_____万元,甲方投资人民币___________元整,占总投资额_____%,乙方投资人民币____________元整,占投资额______%,以上投资可以根据经营发展的进度到账,且双方不得退股或抽股(经双方协商同意的除外)。

  三、收入分配

  按投资比例,除所有开支外,甲方得利润的______%,乙方得利润的_________%。

  四、债务及风险

  1、甲乙双方在经营过程中若赔本,甲乙双方按投资比例,甲方承担风险_______%,乙方承担风险________%;

  2、双方投资额的筹款方式及债务和利息自行承担和解决。

  五、权利、职责及任务

  1、甲方负责__________________品牌的发展及规划,拥有对该项目的最终决策权。

  2、为使本项目能够运转正常,经分工,甲方委托乙方负责___________品牌的经营及管理,含:

  1)市场开发、维护及运营管理;

  2)费用报销:单次费用________元以上必须经甲方协商取得一致意见后方可进行;

  3)员工薪酬福利,必须经甲方协商取得一致意见后方可进行;

  4)团队的招聘、培训、激励的管理工作;

  5)甲方交办的其他运营事物等。

  3、乙方须守法经营和管理,在经营过程中不能发生违法行为,否则引起的一切后果自负。

  六、财务管理

  设会计一名,负责_____________________品牌的财务和账目等手续。

  七、甲乙双方

  在合作期间(或一方退出后退出方)不能在_______省内再经营________品牌及危害该项目的行为。

  八、该协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议从签订之日起生效。

  甲方(签字):___________________

  乙方(签字):____________________

  ____________年________月______日

  股东投资合作协议书样本6

  甲方:__________________

  身份证:________________________________________

  乙方:__________________

  身份证:________________________________________

  甲乙双方本着公平、平等、互利的原则订立合作协议如下:

  第一条甲乙双方自愿合作经营__________和_________项目,总投资为_________万元,甲方以人民币方式出资__________万元,乙方以人民币出资________万元及技术和客户资源。

  第二条本合伙依法组成合伙企业,在合伙期间合伙人出资的为共有财产,不得随意分割。合伙终至后,各合伙人的出资仍为个人所有,届时予以返还。

  第三条本合伙企业经营期限为_________年。如果需要延长期限的,在期满前____个月办理有关手续。

  第四条双方共同经营,合伙人执行合伙事务所产生的收益归全体合伙人,所产生的亏损或者民事责任由全体合伙人。

  第五条企业固定资产和盈余按照取得的销售净利润的甲方_____%、乙方___________%的比例分配。

  第六条企业债务按照甲方________%、乙方__________%比例负担。任何一方对外偿还债务后,另一方应当按比例在十日内向对方清偿自己负担的部分。

  第七条每年项目产品总销售利润的百分之十进行固定投入。销售利润分红,一年结算

  第八条本协议未尽事宜,双方可以补充规定,补充协议与本协议有同等效力。

  第九条本协议一式贰份,合伙人各一份。本协议自合伙人签字(或盖章)之日起生效。

  第十条自协议签订之日起,乙方需要负责技术和市场开发及售后跟进,甲方负责管理及日常事务。

  第十一条本协议有效期暂定三年,自双方代表(乙方为本人)签字之日起计算,即从__________年______月_____日至___________年______月_____日止。

  第十二条争议处理

  1、对于执行本合同发生的与本合同有关的争议应本着友好协商的原则解决;

  2、如果双方通过协商不能达成一致,则提交仲裁委员会进行仲裁,或依法向人民法院起诉;

  第十三条本协议到期后,双方均未提出终止协议要求的,视作均同意继续合作,本协议继续有效,如果不再继续合作的,退出方应提前三个月向另一方提交退出的书面文本,并将己方的有关本合同项目的资料及客户资源都应交给另一方。

  第十四条违约处理

  如果一方违反本合同的任何条款,非违约方有权终止本合同的执行,并依法要求违约方赔偿损害。

  第十五条协议解除

  1、一方合伙人有违反本合协议的,另一方有权解除合作协议

  2、合作协议期满

  3、双方同意终止协优议的

  4、一方合伙人出现法律上问题及做对企业有损害的,另一方有权解除合作协议

  第十六条未尽事宜,双方可再协商补充协议,补充协议同等本协议有效

  第十七条本合同一式两份,双方各执一份,具有相同的法律效力

  甲方(签字):___________________

  乙方(签字):____________________

  ____________年________月______日

  ____________年________月______日

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