住院结算委托书范本

住院结算委托书范本

　　如果被委托人做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议。在我们平凡的日常里，很多事情都会用到委托书委托书的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编整理的住院结算委托书范本，仅供参考，希望能够帮助到大家。

住院结算委托书范本

　　住院结算委托书1

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________证件类别：□身份证□护照□军官证□其他

　　受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________有效身份证件号码：______________________________________________________证件类别：□身份证□护照□军官证□其他

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他：_____________

　　委托人声明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的'签字视同本人的签字。

　　本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

　　委托人（患者）签名或手印：日期：______年____月____日受委托人签名：日期：______年____月____日

　　注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。

　　委托人：

　　受托人：xx敬老院

　　委托事项：

　　委托人委托受托人全权负责办理院民在xx敬老院入住期间时就医、住院、手术等一切手续，并负责代签医院的相关告知书等相关文件，因医疗行为发生意外或者其他损害，与受托人无关。

　　委托人：

　　本人签字（指纹）

　　与院民的关系：

　　联系电话：

　　时间：______年____月____日

　　受托人：xx敬老院

　　加盖公章

　　时间：______年____月____日

　　院民：

　　本人签字（指纹）

　　时间：______年____月____日

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