保险理赔委托书15篇

　　被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无有权终止委托协议。在日新月异的现代社会中，我们在许多事务中都可能会用到委托书，还是对委托书一筹莫展吗？以下是小编为大家收集的保险理赔委托书，欢迎大家分享。

保险理赔委托书15篇

保险理赔委托书1

　　授权人：

　　被授权人：×××社会保险基金管理局(中心)

　　为准确、快捷地与参保单位（个人）结算社会保险资金，授权人兹立约授权广东省社会保险基金管理局（下称被授权人）委托四大银行（中国工商银行广东省分行□、中国农业银行广东省分行□、中国银行广东省分行□、中国建设银行广东省分行□），从授权人在广东省内银行营业网点开设的资金结算帐户内以自动转账的方式扣划社会保险资金、接收被授权人拨付的一次性社保待遇和收缴授权人历年欠费。授权人知悉并遵守以下规则：

　　一、授权人在授权书中所提供的账户的户名与授权人名称一致，该帐户应保持足够余额用以支付被授权人应收的`社会保险费，并授权开户银行按被授权人的要求以自动转帐方式扣划社会保险费。若授权人当月因账户余额不足或其他原因无法划转的，被授权人将对参保单位按国家、省的有关规定从次月1日起按日加收滞纳金；对参保个人将不予征收当月社保费及登记当月个人帐户。

　　二、授权人如要求更改授权内容（如行号、户名、账户的变更等），必须于变更当月23日前重新与被授权人签订授权书，授权资料以最新授权书为准。

　　三、为不使授权人账户被银行视为自动清账并终止授权，每次扣划缴费后，账户内至少应保留余额人民币一元。

　　四、授权人账户若发生挂失、冻结、销户或余额不足等原因而导致开户银行未能按被授权人提供的指令与参保单位（个人）及时结算社保资金时，授权人应承担因此而造成的责任。授权人账户发生挂失、冻结、销户时，应立即书面通知被授权人，授权人应积极采取相应措施保证社保资金的及时结算。

　　五、授权人若为参保单位的，根据本单位社会保险登记证正本的单位社保编号填写 “社保编码”栏的内容，“授权人地址”填写单位最新的地址；授权人若为参保个人的，社保编号填写个人身份证号码，“授权人地址”填写个人最新的地址。

　　六、为保证自动转账顺利进行，在终止授权前，授权人不得擅自将账户销户。

　　七、本授权书长期有效。若需终止本授权，授权人应提前一个月向被授权人提出终止授权的申请。

　　八、授权人对本授权书所填写的内容的合法性、有效性和真实性负责。本授权书自授权人和被授权人盖章签字后立即生效，至授权人经被授权人同意取消或变更授权之日终止。

　　九、本委托授权书一式二份，授权人与被授权人各执一份。

　　授权人资料

　　（请授权人用正楷填写）编号no：0000000001

　　被授权人：×××社会保险基金管理局(中心) 授权人签字：

　　（单位法人代表签字及加盖单位公章）

　　经办人：

　　日期：年月日

保险理赔委托书2

　　协议相关方性别：身份证号码：

　　甲方系xxx妻子系xxx父亲系xxx母亲系xxx儿子

　　乙方系xxx车驾驶员

　　丙方系xxx车所有人

　　一. 事故发生时间：年月日;地点：

　　二. 事故概况：年月日中午，xxx驾驶xxxx与xxxx在xxxx发生交通事故，xxx送xx医院经抢救无效死亡。

　　三. 协议条款：

　　甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在xx分局交通警察支队的见证下, 经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

　　1. 乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计xx万元(小写：xx元)整，其中包括已预付人民币xx万元和剩余款项xx万元。

　　2. 甲方同意接受上述赔偿款项，认同xx分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。

　　3. 甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

　　4. 本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金xx万元，剩余款项xx万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

　　5. 丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

　　6. 甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

　　7. 本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，xx分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。

　　拓展知识：

　　交通事故保险理赔标准是怎样的

　　1、死亡赔偿金

　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定的死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

　　2、交通费

　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“?交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 (就诊、转诊、购费、购辅助残具、参加丧葬)

　　3、住宿费

　　外地就医、配置残疾辅助器具、伤残、死亡亲属参加交通事故处理、办理丧葬事宜等费用

　　住宿费=国家机关一般工作人员出差住宿标准*住宿天数(40元/天)

　　4、医疗费

　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性有异议的，应当承担相应的举证责任。

　　医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然要发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

　　5、误工费

　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：

　　误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。

　　误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。

　　受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照起最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

　　6、护理费

　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定

　　护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

　　护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。

　　护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时为止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。

　　受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。

　　7、住院期间伙食补助费

　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，住院伙食补助费可以根据当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

　　受害人确有必要到外地治疗的，因客观原因不能住院，受害人本人极其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

　　住院伙食补助费=国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准*住院天数(40元/天)：广西20xx年标准为40元每人每天

　　8、营养费

　　根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

　　9、鉴定费

　　(1)、交通事故伤残指因道路交通事故损伤所致的人体残疾。包括：精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度丧失。

　　伤残鉴定是在治疗终止后根据当事人康复后身体状况进行评定进行的。

　　(2)、伤残鉴定的等级主要依据是交警指定鉴定医院的检验报告，康复后情况你没说，不好给你意见。

　　我参与的工伤鉴定基本都是这样处理的。

　　伤残评定是公安交通管理部门依法指派或聘请的具有专门知识、承担道路交通事故受伤人员伤残评定的人员在客观检验的基础上，评价确定道路交通事故受伤人员伤残等级的过程。

　　交通事故的当事人因交通事故受伤致残并需要进行伤残评的，必须在治疗终结后15日内即应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结后15日内，由受伤的当事人先向公安机关申请伤残评定，公安机关才可以进行评定，如受伤的当事人不提出申请的，则视为一般受伤。伤者必须在治疗终结后的15日内申请伤残鉴定。如果伤者15天内不提出伤残评定申请的，视为自动放弃得到残疾者生活补助费和残疾用具费的权利。超过申请期限提出的申请是无效申请，即医疗终结后15日以后的申请为无效申请，公安交通管理机关不再受理。申请应当向处理交通事故的公安机关以书面形式提出，公安机关在接到伤残评定申请书后30日内作出伤残评定，并制作伤残评定书送达当事人，或者向当事人推荐鉴定机构由当事人自行选择。

　　公安机关评定伤残等级的依据：一是医院证明，二是公安部关于道路交通事故伤残评定的标准。根据道路交通事故受伤人员的伤残状况，将受伤人员伤残程度划分为10级。受伤人员符合两处以上伤残等级者，应以伤残程度重的等级作为最终评定结论，但须分别写明各处的伤残等级。

　　当事人对伤残评定不服的.，可以在接到评定书后15日内，以书面形式向上一级公安机关申请重新评定。这里的"当事人"仅指交通事故中因伤致残的当事人，不包括未受伤的另一方当事人。上一级公安机关在接到重新评定申请书后30日内，应当作出重新评定的决定，并将重新评定的结论以书面形式通知申请人。根据规定，上一级公安机关作出的重新评定的结论是最终的决定。

　　10、残疾赔偿金

　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律案件若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

　　受害人因伤残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应的调整。

　　11、残疾辅助器具费

　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定

　　残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需求的，可以参照辅助器具配置机构的意见确定响应的合理费用标准。

　　辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。

　　12、丧葬费

　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定的丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工平均工资标准，以六个月总额计算。

　　13、被扶养人生活费

　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定?被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力的程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

　　被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当承担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

　　根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的解释》第四条规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。因此，被抚养人生活费这部分不另外计算。

保险理赔委托书3

　　XXX汽车保险股份有限公司：

　　兹有我单位(个人)------------------委托(委托人)全权办理保险理赔事宜，并允许委托人领取报案号;--------------------的保险赔款。

　　领取保险款金额：￥ ----------------(大写：--------------- )

　　以转账方式支付给：户名：------------ 开户银行：------------------ 银行账户--------：

　　委托人在换行和处理上述单项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕止。

　　理赔事宜包括：提交单证、办理车贷按揭保证、办理索赔申请手续、领取赔款(含网上划款)。

　　重要声明：

　　1、本授权书是由本授权人亲笔填写，由委托人确认其真实性，因虚假委托书导致的经济赔偿由委托人或领款人承担。

　　2、为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转账划入以上指定的'账号，本授权人已确认以上指定账号信息完整有效。

　　3、如因提供的索赔资料和相关信息有误引起的后果由授权人承担。

　　4、授权人(被保险人)身份证明为本委托书必备附件。

　　授权人签章(公章)：

　　身份证号：

　　日期：

保险理赔委托书4

　　我公司车牌号为*******的车辆于**年**月**日发生碰撞事故，现委托我公司***(身份证号：)代表我公司处理本次理赔手续，理赔款转账至***名下银行卡内(卡号：)。

　　望贵公司协助办理!

　　**公司

　　**年** 月** 日

保险理赔委托书5

*****有限公司：

　　兹有我单位(个人)委托(委托人)全权办理保险理赔事宜，并允许委托人领取报案号;

　　的保险赔款。

　　领取保险款金额：￥(大写：)

　　以转账方式支付给：户名：

　　开户银行：

　　银行账户：

　　委托人在换行和处理上述单项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕止。

　　理赔事宜包括：提交单证、办理车贷按揭保证、办理索赔申请手续、领取赔款(含网上划款)。重要声明：

　　1、本授权书是由本授权人亲笔填写，由委托人确认其真实性，因虚假委托书导致的经济赔偿由委托人或领款人承担。

　　2、为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转账划入以上指定的.账号，本授权人已确认以上指定账号信息完整有效。

　　3、如因提供的索赔资料和相关信息有误引起的后果由授权人承担。

　　4、授权人(被保险人)身份证明为本委托书必备附件。

　　授权人签章(公章)：受托人签章(公章)：

　　身份证号：身份证号：

　　日期：日期：

保险理赔委托书6

　　兹有委托人某某（身份证号xxxx）委托某某（身份证号xxxxxx）全权办理xx车（车牌号xxx）的.理赔业务，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人：

　　受托人：

　　x年x月x日

保险理赔委托书7

　　（法人或其他组织当事人的委托代理人用）委托单位名称：

　　所在地址：

　　法定代表人或代表人姓名：*****

　　职务：*****

　　受委托人姓名： *****

　　性别： **

　　工作单位：*****物流有限公司

　　电话：12345678910

　　现派我公司xxx 同志前往你处办理鲁LC****车辆违法超载处罚事项，作为我公司委托代理人。

　　委托单位：

　　年月日

保险理赔委托书8

　　我公司车牌号为的车辆于年月日发生碰撞事故，现委托我公司（身份证号：）代表我公司处理本次理赔手续，理赔款转账至名下银行卡内（卡号：）。望贵公司协助办理！

　　公司

年月日

保险理赔委托书9

　　本人姓名xxx，身份证号码xxx，联系电话xxxxxx，

　　现委托某人姓名(身份证号码xx)，于xx年xx月xx日至xx年xx月xx日前往办理xxxx号保单的生存金领取(理赔金领取)事宜，

　　特此委托。

委托人xxx

　　xx年xx月xx日

保险理赔委托书10

天平汽车保险股份有限公司：

　　兹有我单位（个人）委托（委托人）全权办理保险理赔事宜，并允许委托人领取报案号；的保险赔款。

　　领取保险款金额：￥（大写：）

　　以转账方式支付给：户名：

　　开户银行：

　　银行账户：

　　委托人在换行和处理上述单项的`过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕止。

　　理赔事宜包括：提交单证、办理车贷按揭保证、办理索赔申请手续、领取赔款（含网上划款）。

　　重要声明：

　　1、本授权书是由本授权人亲笔填写，由委托人确认其真实性，因虚假委托书导致的经济赔偿由委托人或领款人承担。

　　2、为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转账划入以上指定的账号，本授权人已确认以上指定账号信息完整有效。

　　3、如因提供的索赔资料和相关信息有误引起的后果由授权人承担。

　　4、授权人（被保险人）身份证明为本委托书必备附件。

　　授权人签章（公章）：

　　受托人签章（公章）：

　　身份证号：

　　日期：

保险理赔委托书11

　　(法人或其他组织当事人的委托代理人用) 委托单位名称：

　　所在地址：

　　法定代表人或代表人姓名：***** 职务：*****

　　受委托人姓名： ***** 性别： **

　　工作单位：*****物流有限公司

　　电话：12345678910

　　现派我公司xxx 同志前往你处办理鲁LC****车辆违法超载处罚事项，作为我公司委托代理人。

　　委托单位：

　　　　年月日

保险理赔委托书12

　　日期：

　　协议相关方性别身份证号码

　　甲方系xxx妻子系xxx父亲系xxx母亲系xxx儿子

　　乙方系xxx车驾驶员

　　丙方系xxx车所有人

　　一、事故发生时间：年月日;地点：

　　二、事故概况：年月日中午，xxx驾驶xxxx与xxxx在xxxx发生交通事故，xxx送xx医院经抢救无效死亡。

　　三、协议条款：

　　甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在xx分局交通警察支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

　　1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计xx万元(小写：xx元)整，其中包括已预付人民币xx万元和剩余款项xx万元。

　　2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同xx分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的`任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。

　　3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

　　4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金xx万元，剩余款项xx万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

　　5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

　　6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

　　7、本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，xx分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。

　　授权人签章(公章)：

　　身份证号：

　　日期：

保险理赔委托书13

　　本人： (姓名)，身份证号码( )，联系电话：

　　现委托 (姓名)，(身份证号码 )

　　于年月日至年月日前往办理号保单的生存金领取(理赔金领取)事宜，特此委托。

　　委托人：

　　年月日

保险理赔委托书14

中国平安财产保险公司：

　　为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转帐划入以上指定的帐号，本授权人已确认以上指定的帐户信息完整有效。

　　本人姓名，身份证号码(****)，联系电话***，现委托某人姓名(身份证号码*****)，于*年*月*日至*年*月*日前往办理******号保单的'生存金领取(理赔金领取)事宜，特此委托。

　　兹有我单位(个人)______________委托(受托人)

　　全权办理保险理赔事宜，并允许受托人领取保单号： __________________ 赔案号：___________________的保险赔款。

　　领取赔款金额：￥_____________(大写：_____________________________________)

　　以转帐方式支付给：户名：_____________________________________

　　开户银行：______________________________________

　　银行帐号：______________________________________

　　受托人在执行和处理上述事项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕时止。

　　理赔事宜包括：提交单证、办理车贷按揭保证、办理索赔申请手续、领取赔款(含网上划款)。

　　重要声明：

　　1、本授权书是由本授权人亲笔填写，由受托人确认其真实性。因虚假委托书导致的经济赔偿责任由领款人承担。

　　2、为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转帐划入以上指定的帐号，本授权人已确认以上指定的帐户信息完整有效。

　　3、如因提供的索赔资料和相关信息有误引起的后果由授权人承担。

　　本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托 _______先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

　　授权人签章(公章): 受托人签章(公章):

　　身份证号：身份证号:

　　日期: 日期:

　　被保险人身份证复印件粘贴处

　　受托人身份证复印件粘贴处

保险理赔委托书15

中国XXX保险股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

　　贵公司保险单项下的被保险人已发生事故，现该保单保险金权利人委托持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。

　　委托期限：自年月日至理赔结束时止。

　　委托人郑重声明，凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担，与贵公司无关。

　　委托人签名栏：

　　委托人（签名）

　　身份证号码：

　　与被保险人关系：

　　日期：

　　受托人签名：身份证号：受托人联系电话：日期：

　　注：1、未指定受益人的'，保险金作为被保险人遗产由第一顺序继承人继承（第一顺序继承人为父母、子女、配偶）

　　2、请提供委托人和受托人身份证明原件

　　保险理赔授权委托书（三）

中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司：

　　本人（姓名）

　　身份证件号码：系单位（保单号）下所载之：囗被保险人囗被保险人之法定代理人囗指定受益人囗继承人囗其他

　　现根据贵公司规定全权委托先生/小姐身份证件号码：

　　在年月日至年月日持本授权人身份证件，以本人名义前往贵公司就本合同办理囗理赔囗给付申请囗退保申请囗退费申请囗代领保险金囗其他

　　受托人声明：

　　第一、受托人保证授权人的'签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任；

　　第二、受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的真实意愿，所实施的行为如超出授权范围，受托人自愿承担相应责任。

　　授权人签名：授权人证件号码：联系电话：

　　受托人签名：受托人证件号码：联系电话：

　　并委托中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司分公司（以下简称保险人）在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户，转账给付汇总信息如下：

　　开户行：授权转账账号：

　　户名：与受益人关系：

　　联系地址：联系电话：

　　如保险金要求转入非受益人本人账户，请说明原因：

　　如保险金经受益人授权要求转账至投保单位账户，请投保单位对以上转账信息进行盖章确认。

　　授权人声明：本被保险人（或经被保险人同意之委托代理人或其法定法定代理人）作为授权人，已仔细核对上述转账给付信息无误，并同意若发生下述情况时，由授权人自行承担责任：

　　1、若授权人所提供的授权书账号错误，而导致保险人无法转入或错误转入他人账号；

　　2、若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销，导致转账给付失败；

　　3、若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权，导致保险人按遗失账号转入或转账给付失败；

　　授权人签章：投保单位签章：

　　证件号码：单位经办人签章：

　　联系电话：联系电话：

　　年月日

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