规范房屋装修合同书范本

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规范房屋装修合同书范本

　　随着人们法律意识的建立，合同对我们的帮助越来越大，签订合同也是最有效的法律依据之一。拟定合同的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编收集整理的规范房屋装修合同书范本，仅供参考，大家一起来看看吧。

规范房屋装修合同书范本

规范房屋装修合同书范本1

　　发包方：_____（以下简称“甲方”）

　　承包方：____（以下简称“乙方”）

　　根据《中华人民共和国合同法》及相关法律.法规的规定，甲.乙双方在平等.自愿.协商一致的基础上，为保证工程顺利进行，结合本工程的具体情况，经友好协商签订本合同（包括本合同附件和所有补充合同），以资共同遵守。

　　第一条工程概况

　　1.1工程名称：_____。

　　1.2工程地点： _____。

　　1.3工程内容及做法（详见：《工程预算报价表》.《施工图纸》）。

　　1.4工程承包方式：双方商定采取下列第______种承包方式。

　　（1）乙方包工.包料。

　　（2）乙方包工.部分包料，甲方提供部分材料（详见《甲方提供装饰装修材料明细表》.《乙方提供装饰装修材料明细表》）；

　　（3）乙方包工.甲方包料（详见《甲方提供装饰装修材料明细表》）。

　　1.5工程期限___历天，开工日期______年_____月_____日，竣工日期_______年_____月_____日（施工期以材料进场日第二天起计算）。

　　1.6合同价款：本合同工程造价详见《工程预算报价表》，施工过程中有增减项目的，由双方协商同意并签名确认后增减该部分费用。

　　第二条施工图纸

　　双方同意施工图纸采取下列第_______种方式提供：

　　（1）甲方自行设计并提供施工图纸，图纸一式二份，甲方.乙方各一份（详见：装饰装修工程设计图纸）；

　　（2）甲方委托乙方设计施工图纸，图纸一式二份，甲方.乙方各一份（详见：装饰装修工程设计图纸），设计费__________元，由甲方支付（此费用不在工程价款内）。

　　第三条甲方义务

　　3.1开工前______天，为乙方入场施工创造条件。包括：搬清室内家具.陈设或将室内不易搬动的家具.陈设归堆.遮盖，以不影响施工为原则；如甲方不采取必要保护措施而造成家具.陈设损失的，有甲方自行负责。

　　3.2负责办理施工所涉及的申请.审批等手续，并负责交纳物业管理处和报批的全部费用。

　　3.3负责提供施工所需的水源.电源；

　　3.4负责协调乙方与邻里之间.物业管理处之间的关系；

　　3.5不拆动室内承重结构，如需拆改原建筑的非承重结构或设备管线，负责到有关部门办理相应的审批手续；

　　3.6施工期间甲方仍需部分使用该场所，负责做好施工现场的保卫及消防等各项工作；

　　3.7参与工程质量和施工进度的检查监督，办理验收.变更登记手续和其他事宜，负责材料进场.竣工验收。

　　3.8按时.按质.按量提供施工所用的自购材料。

　　第四条乙方义务

　　4.1指派______为乙方驻工地监理，负责本合同履行；按要求组织施工，保质保量，按期完成施工任务，处理解决由乙方负责的各项事宜。

　　4.2施工中严格执行安全文明施工操作规范.防火安全规定.施工规范及质量标准，按期保质完成工程；

　　4.3严格执行有关施工现场管理规定，严格按图纸或说明进行安全文明施工，做好各项质量检查和施工记录；

　　4.4保护好原场所室内的家具和陈设，保证室内上.下水管道的畅通；

　　4.5保证施工现场的整洁，工程完工后负责清扫施工现场。

　　4.6工程竣工未移交甲方之前，负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。

　　第五条工程变更

　　工程项目及施工方式如需变更，双方应协商一致，双方签名确认，同时调整相关工程费用及工期（见装饰装修工程增减项目单）。

　　第六条材料的提供

　　6.1由甲方提供的材料.设备（详见甲方提供装饰装修材料明细表），应当符合设施要求，如因质量问题或规格差异造成工程损失的，由甲方负责。甲方应在材料运到施工现场前通知乙方，双方共同验收并办理交接手续；乙方验收后应负责妥善保管。

　　6.2由乙方提供的材料.设备（详见乙方提供装饰装修材料明细表），乙方应在材料运到施工现场前通知甲方，并接受甲方检验。如质量不符合要求或规格有差异的，应禁止使用；如已经使用对工程造成损失的由乙方负责。

　　第七条工期延误

　　7.1对以下原因造成竣工日期延误，经甲方确认，工期相应顺延；

　　（1）工程量变化和设计变更；

　　（2）不可抗力；

　　（3）甲方同意工期顺延的其他情况。

　　7.2因甲方未按约定完成其应负责的工作而影响工期的，工期顺延；因甲方提供的材料.设备质量不合格而影响工程质量的，返工费用由甲方承担，工期顺延。

　　7.3甲方未按期支付工程款，合同工期相应顺延。

　　7.4因乙方责任不能按期开工或无故中途停工而影响工期的，工期不顺延；因乙方原因造成工程质量存在问题的，返工费用由乙方承担，工期不顺延。

　　第八条工程款支付方式

　　8.1合同生效后，甲方按下规定中的约定直接向乙方支付工程款：

　　第一次：签定本合同时，甲方支付乙方报价单确定的总金额（含工程款总额和增加项目金额）的_____%，即_____元。

　　第二次：木工进场，甲方支付乙方报价单确定的总金额（含工程款总额和增加项目金额）的'_____%，即_____元。

　　第三次：扇灰油漆进场，甲方支付乙方报价单确定的总金额（含工程款总额和增加项目金额）的_____%，即_____元。

　　第四次：工程完工及竣工验收后，结算完毕，甲方甲方支付乙方报价单确定的总金额（含工程款总额和增加项目金额）的5%，即_____元。

　　8.2工程验收合格后，乙方应向甲方提出工程结算，并将有关资料送交甲方。甲方接到资料后_____日内如未有异议，即视为同意，双方应填写工程结算单并签字，甲方应在签字时向乙方结算工程尾款。

　　8.3工程款全部结清后，乙方应向甲方开具正式统一收据。甲方所支付的工程款，以乙方财务部开出并盖财务专用章收据为准。

　　8.4本工程验收合格后，保修期为自双方签字之日起12月。

　　第九条双方责任和工期延误处理

　　9.1以下甲方原因造成工期延误，损失由甲方负责，工期应当顺延：

　　（1）不能提供水.电；

　　（2）不能保证每天8小时以上工作时间（含加班）；

　　（3）不能按期提供自购材料.设备；

　　（4）不能按期支付工程款影响正常施工的；

　　（5）因甲方原因变更设计.增加施工项目；

　　（6）同意工期顺延的其他情况。

　　（7）逾期验收或无故怠于验收；

　　（8）因甲方责任造成工期延误的其他情况。

　　9.2对以下原因造成工期延误，工期不顺延：

　　（1）因乙方责任不能按期开工或中途无故停工而影响工期的，工期不顺延；

　　（2）因乙方原因造成工程质量存在问题的返工费用由乙方承担，工期不顺延。

　　（3）乙方施工过程中违反安全操作规范造成人员伤害的，由乙方负责；

　　（4）乙方施工造成甲方物品损坏，乙方应予以修复或赔偿；

　　（5）乙方违反物业管理规定造成的损失，由乙方负责。

　　（6）乙方原因，工程质量达不到双方约定的质量标准，乙方负责修理，工期不予顺延。

　　9.3合同中的任何一方因未履行合同约定或履行不符合约定，受损失的均由责任方承担责任，并赔偿给对方造成的经济损失。

　　9.4未办理验收手续，甲方提前使用或擅自动用工程成品而造成损失的，由甲方负责。

　　9.5因一方原因，造成合同无法继续履行时，该方应及时通知对方，并办理合同终止手续，并由责任方赔偿对方相应的经济损失。

　　9.6甲方未按期支付工程款的，每延误一天向对方支付违约金_______元。

　　9.5由于乙方原因致使工期延误，每延误一天向对方支付违约金_______元。

　　第十条关于设计和施工及验收的约定

　　10.1乙方设计师完成的施工图，必须在商定的时间内会同甲方审图，经甲方确认签字后，乙方方可进行施工。

　　10.2乙方必须严格按甲方认可的图纸进行施工（安装）。

　　10.3施工过程中，甲方提出变更图纸.停止施工或增减项目，应以书面形式通知乙方，列明停止施工或增减项目的理由.工程部位.时间.材料等。乙方根据变更要求，尽快向甲方提交变更所采取的措施.增减的造价，因停工等原因造成的工期延误.材料耗损.费用损失等清单，并报告甲方。甲方收到报告后两天内做出签字答复或协商解决。

　　10.4隐蔽工程验收前，由乙方通知甲方到现场验收，验收期为两天。甲方未按时验收的，乙方可自检后如实填写隐蔽记录，对乙方的自行验收结果，甲方应予以承认。

　　10.5工程竣工后，乙方应当通知甲方验收。甲方应在接到通知后_____天内验收，并办理验收移交手续。如甲方在上述规定时间内未能验收，应当及时书面通知乙方，另定验收日期，否则视为甲方通过验收。如另定验收日期，甲方应承认竣工日期，并承担乙方的看管费用和相关费用。

　　10.6双方未办理验收手续，甲方不得入住，如甲方擅自入住视同验收合格，由此而造成的损失由甲方承担。

　　第十一条《工程预算报价表》.《施工图》以及双方协商一致.签名确认的其他文件，作为合同附件，与合同具有同等法律效力。

　　第十二条合同争议的解决方式

　　本合同在履行过程中发生的争议，由当事人双方协商解决；也可由东莞市装饰协会调解；协商或调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

　　第十三条附则

　　13.1本合同如有未尽事宜，双方本着友好互利原则协商解决，如协商后签定补充协议，补充协议与本合同有同等法律效力。

　　13.2本合同签订后工程不得转包。

　　13.3本合同一式_贰__份，双方各执__壹__份，合同自双方签名并加盖公章或合同专用章后正式生效，履行完毕后自行终止。

　　13.4合同附件为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

　　甲方：_________ （签字）乙方：_________

　　法定代理人：法定代理人：_____________

　　委托代理人：_____________ 委托代理人：_____________

　　地址：地址：

　　电话：电话：

规范房屋装修合同书范本2

　　发包方（简称甲方）：_________________________

　　承包方（简称乙方）：_________________________

　　甲乙双方经友好协商，甲方决定委托乙方进行住房装修，为保护双方的合法权益，结合本工程的具体情况，双方达成如下协议，共同遵守。

　　一、工程概况

　　1、装饰施工地点：

　　2、住房结构：_____房型_____房_____厅_____套，施工面积_____平方米。

　　3、装饰施工内容：详见附件一《装饰施工内容表》。

　　4、承包方式：________（包工包料.清包工.部分承包）。

　　5、工期：自________年________月________日开工，至________年________月________日竣工，________工期________天。

　　二.工程价款及结算的约定

　　1、工程总价款：￥_________元，大写（人民币）：_______________详见本合同装修工程报价单。

　　2、工程款付款方式按下列方式支付：

　　（1）第一次，对预算设计认可签订合同之日。支付10000元订金，第二次付款时扣除。

　　（2）第二次，合同签定后开工前支付工程总造价50%合计_________元。

　　（3）第三次，施工过程中工期进度过半支付工程总造价40%合计_________元。

　　（4）第四次，竣工验收当天支付工程总造价10%合计_________元。

　　（5）工程保修期两年。工程款全部结清后，甲乙双方签订《工程保修单》，保修期从竣工验收签章之日起算。

　　三、关于材料供应的约定

　　1、甲方提供的材料：详见合同装修工程报价单。本工程甲方负责采购供应的材料.设备，应为符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场，乙方应办理验收手续。如甲方供应的材料.设备发生质量问题或规格差异，乙方应及时向甲方书面提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程损失的，责任由甲方承担。甲方供应的材料抵现场后，经乙方验收，由乙方负责保管，乙方可收取甲方提供材料价款保管费，费率由双方约定，由于保管不当造成的.损失，由乙方负责赔偿。

　　2、乙方对甲方采购的装饰材料.设备，均应用于本合同规定的住宅装饰，非经甲方同意，不得挪作他用。如乙方违反此规定，应按挪用材料.设备价款的双倍补偿给甲方。

　　3、乙方供应的材料.设备，如不符合质量要求或规格有差异，应禁止使用。如已使用，对工程造成的损失由乙方负责。如乙方提供的材料.设备系为伪劣商品，应按材料.设备价款的双倍补偿给甲方。

　　四、关于工程质量及验收的约定

　　1、本工程执行DBJ08 – 62 – 97《住宅建筑装饰工程技术规程》、DB31/T30 –1999《住宅装饰装修验收标准》和市建设行政主管部门制定的其它地方标准.质量评定验收标准。

　　2、本工程由________方设计施工方案。

　　3、甲方提供的材料设备质量不合格而影响工程质量，其返工费由甲方承担，工期顺延。由于乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不变。

　　4、在施工过程中，甲方提出设计修改意见及增减工程项目时须提前与乙方联系，双方同意后，方能进行该项目的施工.由此影响竣工日期，甲乙双方商定。

　　5、工程验收甲乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续，甲方不能按预约规定日期参加验收，由乙方组织人员进行验收，甲方应予承认。事后，若甲方要求复验，乙方应按要求办理复验。若复验合格，其复验及返工费用由甲方承担，工期也予顺延。

　　6、工程竣工：乙方应提前三天通知甲方验收，甲方应自接到通知三日内组织验收。如甲方在规定时间内不能组织验收须及时通知乙方，另定验收日期。

　　五、有关安全生产和防火的约定

　　甲方提供的施工图纸或做法说明及施工场地应符合防火、防事故的要求，主要包括电气线路、煤气管道、自来水和其它管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员及相邻居民的安全，防止相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况发生，属甲方责任，甲方负责和赔偿；属于乙方责任的，乙方负责修复和赔偿。

　　六、其它事项

　　1.甲方应在开工前，向乙方提供经物业管理部门认可的施工图纸，并向乙方进行现场交底。并向乙方提供施工需用的水.电等必备条件，并说明使用注意事项。做好施工中临时性使用公用部位操作以及产生邻里关系等的协调工作。

　　2.乙方参加甲方组织的施工图纸或做法说明的现场交底。按要求组织施工，保质保量、按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜，对其行为乙方应予认可。未经甲方同意和所在地房管或物业管理部门批准，不得随意拆改原有建筑承重结构及各种共用设备管线。

　　七、违约责任

　　1.由于甲方原因导致延期开工或中途停工，甲方应补偿乙方因停工.窝工所造成的损失，每停工一天，甲方付乙方________元；甲方未按合同的约定付款的，每逾期一天，支付_______元违约金。

　　2.由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方按甲方已付款的________ %向甲方支付违约金。

　　八、纠纷处理方式

　　双方如对合同执行发生争议，应通过友好协商解决，如协商无效的，可以提交人民法院诉讼。

　　九、合同的变更和解除

　　合同经双方签字生效后，双方必须严格遵守。

　　十、本合同一式_____份，甲.乙双方各执一份，具有同等法律效力。合同附件为本合同的组成部分。

　　（签章）：电话：（签章）：电话：签订地点：

　　签订日期：_____年_____月___日

　　甲方___ 乙方___

规范房屋装修合同书范本3

　　委托方（甲方）：_________

　　承接方（乙方）：_________

　　工程项目：_________

　　甲.乙双方经友好洽谈和协商，甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行，根据国家有关法律规定，特签订本合同（包括本合同附件和所有补充合同），以便共同遵守。

　　第一条工程概况

　　1.工程地址：_________

　　2.居室规格：房型_________层（式）_________室_________厅_________厨_________卫，总计：施工面积_________平方米。

　　（1）_________室，计_________平方米；

　　（2）_________厅，计_________平方米；

　　（3）_________厨房，计_________平方米；

　　（4）_________卫生间，计_________平方米；

　　（5）_________阳台，计_________平方米；

　　（6）_________过道，计_________平方米；

　　（7）其他（注明部位）_________，计_________平方米。

　　3.施工内容：详见本合同附件（一）《家庭装潢施工内容单》和施工图。

　　4.委托方式：_________

　　5.工程总天数：_________天

　　工程开工日期：_________年_________月_________日

　　工程竣工日期：_________年_________月_________日

　　第二条工程价款

　　工程价款（金额大写）_________元，详见本合同附件（二）《家庭装潢工程材料预算表》。

　　（1）材料款_________元；

　　（2）人工费_________元；

　　（3）设计费_________元；

　　（4）施工清运费_________元；

　　（5）搬卸费_________元；

　　（6）管理费_________元；

　　（7）税金_________元；

　　（8）其他费用（注明内容）_________元。

　　第三条质量要求

　　1.工程使用主要材料的品种.规格.名称，经双方认可。详见本合同附件（三）《家庭装潢工程材料决算清单》。

　　2.工程验收标准，双方同意参照上海市地方标准DB31/T30—1999《住宅装饰装修验收标准》规定。

　　3.施工中，甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求，双方应确认，增加的费用，应另签订补充合同。

　　4.质量检查监督部门：_________市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会。

　　5.凡由甲方自行采购的材料.设备，产品质量由甲方自负；施工质量由乙方负责。

　　6.甲方如自聘工程监理，须在工程开工前通知乙方，以便于工作衔接。

　　第四条材料供应

　　1.乙方须严格按照国家有关价格条例规定，对本合同中所用材料一律实行明码标价。详见本合同附件（二）《家庭装潢工程材料预算表》。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程，非经甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。

　　2.乙方提供的材料.设备如不符合质量要求，或规格有差异，应禁止使用。如已使用，对工程造成的损失均由乙方负责。

　　3.甲方负责采购供应的材料.设备，详见本合同附件（四）《甲方提供装潢材料清单》的内容，应该是符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场。如延期到达，施工期顺延，并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的10%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后，由乙方负责保管，由于保管不当而造成损失，由乙方负责赔偿。

　　第五条付款方式

　　1.合同一经签订，甲方即应付100%工程材料款和施工工费的50%；当工期进度过半，甲方即第二次付施工工费的40%。剩余10%尾款待甲方对工程竣工验收后结算。（注：施工工费包括人工费）

　　甲方付清工程价款，详见本合同附件（七）《家庭装潢工程工程结算表》，乙方开具统一发票，向甲方办理移交及发放装潢工程保修卡，详见本合同附件（八）《家庭装潢工程工程质量保修卡》。

　　甲方在应付款日期不付款是违约行为，乙方有权停止施工。验收合格未结清工程价款时，不得交付使用。

　　2.工程施工中如有项目增减或需要变动，详见本合同附件（五）《家庭装潢工程工程项目变更表》，双方应签订补充合同，并由乙方负责开具施工变更令，通知施工工地负责人。增减项目的价款，当场结清。

　　3.甲方未按本合同规定期限预付工程价款的，每逾期一天按未付工程价款额的1%支付给乙方。

　　4.甲方在居室装潢中，如向银行按揭，须将按揭的凭证及相关文件（复印件）交给乙方。

　　第六条工程工期

　　1.如果因乙方原因而延迟完工，每日按工费的1%作为违约金罚款支付给甲方，直至工费扣完为止。如果因甲方原因而延迟完工，每延迟一日，以装潢工程价款中人工费的'1%作为误工费支付给乙方_________元。

　　2.由甲方自行挑选的材料、设备，因质量不合格而影响工程质量和工期，其返工费由甲方承担，由于乙方施工原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不变。

　　3.在施工中，因工程质量问题，双方意见不一而造成停工，均不按误工或延迟工期论处，双方应主动要求有关部门调解或仲裁部门协调处理，尽快解决纠纷，以继续施工。

　　4.施工中如果因甲方原因要求重新返工的，或因甲方更改施工内容而延误工期的，均需签证，甲方须承担全部施工费用，如因乙方的原因造成返工，由乙方承担责任，工期不变。

　　5.施工中，甲方未经乙方同意，私自通知施工人员擅自更改施工内容所引起的质量问题和延误工期，甲方自负责任。

　　第七条工程验收

　　1.工程质量验收，详见本合同附件（六）《家庭装潢工程质量验收表》，除隐蔽工程需分段验收外，待工程全部结束后，乙方组织甲方进行竣工验收。双方办理工程结算和移交手续。

　　2.乙方通知甲方进行工序验收及竣工验收后，甲方应在三天内前来验收，逾期视为甲方自动放弃权利并视为验收合格，如有问题，甲方自负责任。甲方自行搬进入住，视为验收合格。

　　3.甲方如不能在乙方指定时限内前来验收，应及时通知乙方，另定日期。但甲方应承认工序或工程的竣工日期，并承担乙方的看管费和相关费用。

　　第八条其他事项

　　1.甲方

　　（1）必须提供经物业管理部门认可的房屋平面图及水.电.气线路图，或由甲方提供房屋平面图及水.电.气线路图，并向乙方进行现场交底。

　　（2）二次装饰工程，应全部腾空或部分腾空房屋，清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具.陈设物等，须采取必要的保护措施，均需与乙方办理手续和承担费用。

　　（3）如确实需要拆.改原建筑物结构或设备.管线，应向所在地房管部门办理手续，并承担有关费用。施工中如需临时使用公用部位，应向邻里打好招呼。

　　2.乙方

　　（1）应主动出示企业营业执照.会员证书或施工资质；如是下属分支机构，也须有上级公司出具的证明；经办业务员必需有法人代表的委托证书。

　　（2）指派（姓名）_________为乙方工地代表，负责合同履行，并按合同要求组织施工，保质保量地按期完成施工任务。

　　（3）负责施工现场的安全，严防火灾.佩证上岗.文明施工，并防止因施工造成的管道堵塞.渗漏水.停电.物品损坏等事故发生而影响他人。万一发生，必需尽快负责修复或赔偿。

　　（4）严格履行合同，实行信誉工期，如果因延迟完工，如脱料.窝工或借故诱使甲方垫资，举查后均按违约论处。

　　（5）在装潢施工范围内承担保修责任，保修期自工程竣工甲方验收入合格之日算起，为_________个月。

　　第九条违约责任

　　合同生效后，在合同履行期间，擅自解除合同方，应按合同总金额的5%作为违约金付给对方。因擅自解除合同，使对方造成的实际损失超过违约金的，应进行补偿。

　　第十条争议解决

　　1.本合同履行期间，双方如发生争议，在不影响工程进度的前提下，双方应协商解决。或凭本合同和乙方开具的统一发票向_________市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会投诉，请求解决。

　　2.当事人不愿通过协商.调解解决，或协商.调解解决不成时，可以按照本合同约定向_________仲裁委员会申请仲裁，或向_________人民法院提起诉讼（二者只能选择一种）。

　　第十一条合同的变更和终止

　　1.合同经双方签字生效后，双方必需严格遵守。任何一方需变更合同的内容，应经双方协商一致后重新签订补充协议。如需终止合同，提出终止合同的一方要以书面形式提出，应按合同总价款的10%交付违约金，并办理终止合同手续。

　　2.施工过程中任何一方提出终止合同，须向另一方以书面形式提出，经双方同意办理清算手续，订立终止合同协议后，可视为本合同解除。

　　第十二条合同生效

　　1.本合同和合同附件向双方盖章，签字后生效。

　　2.补充合同与本合同具有同等的法律效力。

　　3.本合同（包括合同附件.补充合同）一式_________份，甲乙双方及见证部门各执壹份。

　　甲方（业主）（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

　　住所地址：_________ 企业地址：_________

　　邮政编码：_________ 邮政编码：_________

　　工作单位：_________ 法人代表（签字）：_________

　　委托代理人（签字）：_________ 委托代理人（签字）：_________

　　电话：_________ 电话：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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