【推荐】委托代理合同汇总9篇

　　在人们越来越相信法律的社会中，合同起到的作用越来越大，合同协调着人与人，人与事之间的关系。那么我们拟定合同的时候需要注意什么问题呢？以下是小编为大家收集的委托代理合同9篇，欢迎阅读与收藏。

【推荐】委托代理合同汇总9篇

委托代理合同篇1

　　甲方(委托方)：

　　乙方(受托方)：

　　甲方因的需要，委托乙方提供非诉讼法律服务，经充分协商，特签订本合同以供共同遵守。

　　一、甲方委托的具体事项详述如下：

　　二、乙方接受委托并应甲方的要求，指派律师提供本合同项下的法律服务。

　　三、乙方承办律师应当客观地告知委托人拟委托事项可能出现的法律风险。

　　四、甲方应保证委托的事项合法并对乙方的工作成果用于合法目的。甲方对乙方交付的工作成果只能用于本合同约定的使用范围和使用目的，未经乙方许可不得将该成果泄露给与本案范围和目的'无关的其他第三人。

　　五、甲方须向乙方提供有关的证据材料，对乙方的询问、了解作客观的陈述。乙方接受委托后，发现甲方提供虚假证据时，乙方有权要求甲方提交真实的证据，并对虚假陈述作真实澄清。甲方拒绝的，乙方有权终止履行本合同，所收律师费不予退还。

　　六、乙方履行本合同中若需向第三方表明乙方与甲方的代理关系，甲方应对乙方进行协助，如签署有关协议、法律文书、证实委托关系等。

　　七、乙方应遵守诚信原则，在授权委托范围内依法提供法律服务，切实维护甲方的合法权益;如乙方故意损害甲方合法权益的，甲方可终止委托。

　　八、乙方指派的律师因故中途不能执行职务的，乙方应及时通知甲方，并在甲方同意后负责另行指派律师接替。

　　九、乙方应对甲方提供的证据材料、背景资料以及在履行本合同过程中所接触、知悉的国家秘密、商业秘密、技术秘密及个人隐私负有保密义务。

　　十、乙方以下列方式向甲方交付完成委托事项的工作成果(供选择，可选择一项或多项)：

　　1、专项咨询意见;

　　2、调查获取的证据;

　　3、法律意见书;

　　4、法律建议书;

　　5、律师见证书;

　　6、法律可行性分析报告;

委托代理合同篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方根据司法部《法律服务工作细则》在自愿平等的基础上经充分协商，达成如下一致协议：

　　一、乙方接受甲方的委托，指派法律工作者(律师)为甲方与一案的第审代理人。

　　二、乙方法律工作者(律师)必须认真履行代理职权，用法律维护甲方的'合法权益，并按时出庭。

　　三、甲方必须真实地向法律工作者(律师)叙述案情，提供有关本案证据。乙方接受委托后，发现甲方有捏造事实，有弄虚作假，有权中止代理，依约所收费用不予退还。

　　四、如乙方无故终止履行合同，代理费用全部退还甲方;如甲方无故终止，代理费不退回。

　　五、甲方委托乙方代理权限(见委托书)

　　六、根据《福建省基层法律服务收费最高限收标准》闽价费字351号文件的相关规定，甲方应向乙方缴纳代理费人民币乙方法律工作者(律师)的旅差费用。

　　七、本合同有效期应自签订本合同之日起至本案审理终结止(判决、调解、诉讼外调解、撤诉及仲裁)。

　　八、如一方要求变更合同条款，由双方另行补充协议。

　　本协议自签订之日起发生法律效力。

　　本合同一式二份，由甲、乙双方各持一份。

　　甲方：乙方：

　　年月年月

委托代理合同篇3

　　甲方(委托方)：

　　乙方(受托方)：河南辰中律师事务所

　　甲方因涉嫌一案，聘请乙方的律师为委托代理人(辩护人)，经双方协商，达成如下协议，共同遵照执行：

　　一、乙方依据《刑事诉讼法》及《律师法》的规定，接受甲方的委托，指派律师为被告人(犯罪嫌疑人) 提供法律服务。

　　二、乙方提供法律服务范围包括：

　　(一)侦查及审查起诉阶段。包括(选择项以划√为确认，划×为否认)： □ 1、提供法律咨询 ;

　　□ 2、代理申诉、控告 ;

　　□ 3、申请取保候审 ;

　　□ 4、向侦查机关了解犯罪嫌疑人涉嫌的罪名;

　　□ 5、会见犯罪嫌疑人;

　　□ 6、查阅、摘抄、复制本案的诉讼文书、技术性鉴定材料。

　　(二) 审判阶段。包括(选择项以划√为确认，划×为否认)： □ 1、一审出庭辩护或代理;

　　□ 2、二审上诉及辩护或代理。

　　三、甲方应如实地向乙方承办律师介绍与案件有关的情况，不得隐瞒事实，伪造证据，弄虚作假，否则，律师有权拒绝辩护或代理，所收律师费不予退回。

　　四、根据《律师服务收费管理办法》，甲方应向乙方缴纳以下费用(人民币)：1.律师费：元

　　2.办案费：元

　　3.备注：乙方律师办理甲方委托代理事项发生的法院诉讼费、鉴定费、评估费、公证费、查档费、翻译费、异地办案差旅费、跨境通讯费、专家论证费等，由甲方支付。

　　五、甲方须于本合同签订之日起天内付清全部费用。

　　六、乙方收取律师服务费，必须使用税务部门规定的合法票据。预收办案费必须出具书面确认单据，并严格按约定用途合理使用。委托事项办结后，必须开列办案费使用清单，提供税务部门规定的合法票据与委托人结算，结余部分或不能提供票据的，已收取的办案费应相应予以退还。

　　七、违约责任的承担：(一)乙方无正当理由不提供第二条规定的法律服务的，甲方有权要求乙方退还部分或者全部已付的律师费。但甲方不得以如下理由要求乙方退费：

　　1、甲方就已委托乙方代理的事项单方面另行委托其他律师事务所的律师代理的;

　　2、乙方接受委托后，甲方以乙方收费过高为由要求退费的;

　　3、乙方接受委托并作好出庭准备后，侦察机关撤销案件，检察机关不予起诉或者撤回案件的;

　　4、其他非因乙方或者乙方律师的原因，甲方不合理的单方解除合同的`。

　　(二)乙方律师因过错导致甲方合法权益蒙受重大损失的，乙方应当向甲方承担赔偿责任。

　　(三)甲方无正当理由不支付律师服务费或者办案费，或者不合理的单方解除合同，乙方有权要求甲方支付未付的律师服务费及办案费，或暂停工作直至甲方正确履行义务为止。

　　(四)甲方未按合同约定按期交纳律师费，经催告仍未履行的，乙方可单方面终止该合同。

　　八、争议的解决：

　　乙方就本合同条款向甲方作明确说明，甲方对该合同说明表示理解无异议。甲乙双方如果发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，一方可向郑州市律师协会请求调解，或由乙方所在地仲裁委员会仲裁，或由乙方所在地人民法院裁决。

　　九、如一方要求变更合同条款，应另行协议。

　　十、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。本合同自甲乙双方代表签字或盖章之日起生效，自乙方律师完成本法律服务或双方解除本合同时终止。

　　十一、特别约定：非乙方原因，甲方解除合同，所收取费用一概不予退还。

　　甲方(签名)：

　　乙方(签章)：河南辰中律师事务所联系电话：0371-67003858

　　签订日期：年月日

委托代理合同篇4

　　本合同由下列双方签订：

　　委托人(以下简称“甲方”)：

　　法定地址：

　　法定代表人/身份证号：

　　电话：

　　受托人(以下简称“乙方”)：律师事务所

　　法定地址：

　　负责人：(合伙所)/法定代表人：(国办所、合作所)

　　电话：

　　甲方因(注：此处概括表述委托事项)法律事务，经与乙方协商，现委托乙方指派律师担任代理人。为此，双方本着平等协商的原则，根据《合同法》、《律师法》等相关法律、法规的规定订立本合同，以资双方共同遵照执行。

　　第一条委托代理事项

　　1、委托代理内容：

　　2、委托代理权限：以甲方签署的《授权委托书》为准。

　　3、委托代理期限：

　　本合同订立后如发生委托事项变化和/或代理权限变更，双方应就委托事项和/或委托权限变更事宜另行签订补充协议。

　　第二条指派代理律师

　　乙方接受甲方的委托，并经甲方同意指派律师xx担任甲方本合同项下法律事务的委托代理人。

　　在履行本合同过程中，代理律师因健康、执业机构变动、被暂停执业等原因不能履行代理职责时，甲方同意乙方另行指派代理律师执行本合同项下代理事务。

　　第三条代理律师的职责

　　乙方及其指派律师履行本合同项下的法律事务的职责：

　　㈠诚实守信，勤勉尽责，按照法律、法规和律师行业的执业规定，尽力维护甲方合法权益。

　　㈡尊重甲方的知情权，及时向甲方通报代理情况;对甲方提出的有关意见建议，代理律师应当认真听取并妥善处理，

　　㈢保守在代理过程中所获悉的甲方商业秘密或个人隐私;

　　㈣严格依据甲方的授权为代理行为，不得有损害甲方利益的越权代理或无权代理行为。

　　㈤不得利用提供法律服务之便利，非法牟取本合同项下法律事务所指向的甲方利益。

　　㈥谨慎保管甲方提供的`证据和其他法律文件，保证其不遭受灭失。

　　第四条事实陈述和证据提交

　　㈠甲方应向代理律师陈述涉及本合同项下法律事务的全部事实，并按《证据材料提交通知》的要求提供有关证据材料和/或证据线索。如果甲方未按该通知要求的时间和内容提交证据材料和/或证据线索，由此产生的不利于甲方的后果，应归责于甲方。

　　㈡甲方向代理律师提交的有关证据材料为原件的，双方经办人应当办理交接签字手续;若是复印件，应由甲方指定的签字人在证据材料上签名确认。

　　第五条律师服务费及其支付方式

　　根据国家计委、司法部《律师服务收费管理暂行办法》的有关规定，甲乙双方经过协商确定，甲方应向乙方支付律师服务费(注; 此处应详细订明金额、支付时间等)

　　第六条差旅费及其支付方式

　　乙方履行本合同所需差旅费

　　第七条不属乙方的收费

　　乙方办理本合同项下法律事务涉及的下列费用，由甲方另行向其他收费机构或个人支付：

　　㈠人民法院、行政机关、仲裁机构、鉴定机构、公证机构等部门收取的费用;

　　㈡经甲方同意的专家论证费用。

　　第八条禁止合同外收费

　　除本合同约定的收费外，乙方承诺不再就办理本合同项下法律事务向甲方收取本合同约定范围之外的其他任何费用;乙方代理律师以任何理由提出合同约定以外的任何收费，甲方应当予以拒绝。

　　第九条合同提前终止

　　在本合同订立或/和履行过程中出现下列情况，乙方有权终止本合同，但应将终止合同的事由及有关情况知会甲方：

　　㈠本合同订立后乙方发现存在不可克服的利益冲突，继续代理将违反法律或者律师执业规范。

　　㈡甲方坚持要求代理律师追求无法实现或不合理的代理目标。

　　㈢在事先无法预见的前提下，继续履行本合同将会给乙方带来不合理的费用负担，而双方未能就追加律师服务费达成补充协议。

　　㈣甲方故意捏造、隐瞒事实、弄虚作假，欺骗或误导代理律师，经代理律师指出后甲方仍不予纠正。

　　依据本条第㈠项终止本合同的，乙方已收律师服务费应予退还;依据本条㈡或/和第㈢或/和㈣项终止本合同的，乙方已收律师服务费不予退还。

　　第十条如遇事先无法预见的情势，代理律师在授权权限之外为维护甲方合法权益所实施的代理行为，甲方应予确认。

　　第十一条守约承诺

　　本合同履行期间，甲、乙双方均不得单方终止合同，否则将依本合同的约定承担违约责任。本合同另有约定除外。

　　第十二条违约责任

　　㈠乙方违反本合同第十一条之约定，其所收律师服务费(不含已实际发生的差旅费)应在甲方要求退费后全部退还甲方。

　　㈡甲方违反本合同第十一条之约定，除已缴费用乙方不予退还外，乙方有权要求甲方缴清合同约定的全部律师服务费。

　　㈢甲方未按本合同第五条、第六条之约定向乙方支付律师服务费和/或差旅费的，乙方有权随时中止或终止代理服务，由此所造成的一切后果均由甲方承担。

　　㈣代理律师在履行本合同项下的法律事务过程中，因其工作疏忽或过失导致甲方经济损失的，按照乙方投保的《律师执业责任保险合同》的有关规定向甲方赔偿。

　　㈤代理律师在履行本合同项下的法律事务过程中，因其故意导致甲方经济损失的，乙方应当承担损失赔偿责任。

　　第十三条合同解除

　　本合同履行中，如一方要求解除合同，需由双方协商并另行签订书面协议。

　　第十四条履职监督

　　为便于乙方了解承办律师的履职情况，甲方承诺在乙方代理律师代理案件的任何一个阶段或乙方代理律师履职终止时，认真填制《律师服务质量征求意见表》寄、交乙方。

　　第十五条合同履行完毕

　　乙方的代理职责自本合同签订之日起至(注：此处应明确约定代理事项的结束点)时止。

　　第十六条争议解决

　　双方因履行本合同发生纠纷，应尽量协商解决。协商不成，任何一方均可向成都仲裁委员会申请仲裁。

　　第十七条合同生效

　　除非本合同另有约定，本合同经双方签署即生效。本合同一式×份，甲方执×份，乙方执×份。

　　第十八条合同附件

　　本合同附件包括《授权委托书》、《律师服务质量征求意见表》、《委托事项法律风险告知书》、《证据材料提交通知》，在本合同签订时由甲方一并签收;前两项为待填文书，由甲方填制后送交乙方。

　　甲方(盖章)：

　　乙方(盖章)：

　　授权代表(签名)：

　　开户银行：

　　帐号：

　　本合同签订时间：

委托代理合同篇5

　　一、委托事项：_________

　　发明创造名称：

　　□发明

　　□实用新型

　　□外观设计

　　二、本所工作人员在申请公布或公布前有保密义务。

　　三、委托人通信地址若有变更，请立即通知代理人，以防失去联系。

　　四、本协议书自签字并交纳代理费和代收款后生效;本协议自专利授权之日起终止。授权后的各项事务由委托人自理。

　　委托人(盖章)：_________ 受托人(盖章)：_________专利事务所

　　联系人(签字)：_________ 代理人(签字)：_________

　　地址：_________ 地址：_________

　　邮编：_________ 邮编：_________

　　电话：_________ 电话：_________

　　传真：_________ 传真：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　附件

　　1.申请代理费_________元，实审代理费_________元，申请代理加急费：_________元，其它费用_________元。

　　2.代收款项：

　　实用新型申请费□_________元

　　发明申请费□_________元

　　外观设计申请费□_________元

　　实质审查费□_________元

　　公布费□_________元

　　3.代理费、代收费合计：_________元

　　4.交款方式和期限：

　　现金_________元

　　支票_________元

　　日期：_________年_________月_________日

　　备注：_________

委托代理合同篇6

　　购买方(甲方)：_______________________

　　地址：_________________________________

　　身份证号码：___________________________

　　电话/bb机/手机：_______________________

　　代理方(乙方)：_______________________

　　地址：_________________________________

　　电话：_________________________________

　　传真：_________________________________

　　经甲乙双方协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方经过对_________(地区)_________(建筑面积________m2，其中附属面积________m2)的详细考察，确定购买该房屋，并全权委托乙方代理购房事宜。

　　二、乙方代理甲方购买该房屋的单价为_________元/ m2，实付房款(小写)_________元，(大写)_________________元(含佣金，不含交易税费及按揭费用)。

　　三、签订本合同时，甲方即付认购金_______元，并于______年_____月_____日前来办理按揭申请手续和交清首期房款_______元。否则按甲方弃权处理，并不得要回认购金。

　　四、甲方要求乙方担保并代理向银行申请________(新房/二手楼宇)按揭服务，要求贷款金额为________元，还款期限为_____年(以银行实际批核为准)。

　　五、甲方须如实填写按揭申请材料交由乙方递交按揭银行，若银行同意按甲方申请的按揭事项，甲方必须及时到银行办理按揭手续，并签订(房地产买卖契约)，同时缴纳过户时政府规定应由买方交纳的税费以及按揭贷款之评估费、保险费、抵押登记费、律师费、公证费。

　　六、若甲方不供房款超过_________个月，乙方有权协助按揭银行处分该房屋。

　　七、若发生下列情形之一时，乙方须将认购金扣除评估费和总房款的0.5%的手续费后二个工作日内退还甲方。

　　1．按揭银行不同意为该房屋的.交易提供按揭服务；

　　2．按揭银行同意提供贷款的额度或年限，低于甲方要求的贷款额度或年限而导致该房屋实际不能成交。

　　八、争议的处理

　　1．本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

　　2．本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第__种方式解决

　　(1)提交_________仲裁委员会仲裁；

　　(2)依法向人民法院起诉。

　　九、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，签名或盖章即时生效，均具有同等法律效力。

　　甲方(签章)：__________乙方(签章)：__________

　　代理人：______________ 经办人：____________

　　________年____月____日________年____月____日

　　签订地点：____________签订地点：____________

委托代理合同篇7

　　甲方：

　　法定代表人：

　　地址：

　　乙方：

　　代表人：

　　地址：

　　甲方因与诉甲方机动车交通事故责任纠纷一案，现自愿委托乙方的律师为代理人。根据《律师法》及《律师条例》的规定，经双方协商，订立如下条款：

　　第一条代理事项与权限

　　代理事项：乙方接受甲方的委托，作为上述案件的代理人，参与该案的法律事务。

　　具体代理权限以甲方出具的《授权委托书》为准，《授权委托书》作为本协议不可分割的附件。

　　上述甲方委托乙方办理的法律事务，乙方指定律师作为代理人具体操办。如根据案情乙方确实需要转委托其他律师中介机构办理的，乙方须征得甲

　　第二条甲方的义务

　　1、如实陈述案情，向乙方提供与委托事项有关的文件、资料及必要的证据材料，并保证上述文件资料真实、有效、合法。

　　2、依照本协议第四条的规定向乙方支付律师代理费用。

　　第三条乙方的义务

　　1、乙方律师（或律师助理）应当根据本协议第一条规定的代理权限认真负责地办理上述案件的再审代理等法律事宜，维护甲方的合法权益。

　　2、严格遵守律师职业道德和执业纪律，不得有违反法律法规、律师执业纪律和怠于履行代理义务等行为；因乙方过错给甲方造成损失的.，应根据《律师法》的规定进行赔偿。

　　3、严格履行保密义务，在办理委托事项期间及委托事项办理终结后，乙方不得以任何方式泄露其因从事代理行为而知悉的甲方商业秘密或其他甲方保密事项，并不得在其他场合或其他案件中使用或提及甲方提供的任何资料、文件。

　　4、乙方应按照甲方的要求，向甲方报告案件进展情况及将来的工作计划，如有任何突发事件应随时通报甲方。

　　5、乙方需指派甲方选定的律师构成乙方的一项合同义务。

　　第四条律师费用

　　甲方按商业险保险金额人民币100万元扣减甲方商业险实际赔付金额的余额的20%向乙方支付代理费，代理费不足一般代理的按一般代理费计算。依据本所已与贵司签订的总委托代理协议约定的内容，甲、乙双方确认本案一般代理费一审为3500元，二审按一审金额的50%收取。律师费支付至下列帐号：

　　户名：

　　开户行：

　　帐号：

　　乙方可以通过和解以及法院调解、判决等方式进行代理工作，甲方在该案判决结案或者和解、调解协议签署后五日内按照上述约定向乙方支付律师代理费。乙方进行调解、和解应当征得甲方同意。

　　本合同到期终止后或者提前解除的，应当由双方书面确认并结清有关工作费用。

委托代理合同篇8

　　编号：

　　委托方（以下简称甲方）将其拥有的物业（本合同第一条的标的物）委托受托方______房地产经纪有限公司（以下简称乙方）居间中介代理出售，在委托期限内，不得再自行出售或委托其他第三者从事与受托人同样的居间中介行为，双方同意订立本合同，以资共同遵守。

　　第一条：出售的标的物标示（下列记载事项如未详尽，以房地产管理部门登记资料为准）

　　所有权人

　　使用年限永久至_____年止

　　房屋坐落

　　房屋类型别墅外销内销其它用途住宅办公商住其它

　　结构 ____房____厅____卫

　　建筑面积

　　总层数

　　附属设备（不另计租金）装修：

　　电器：

　　家具：

　　其它：

　　第二条：出售条件

　　委托售价

　　交房日期

　　付款方式（ rmb usd）现金支票汇款其它（请注明）：

　　第三条：乙方义务

　　1. 运用适当方法寻找合适的承购方，随时依甲方之查询向甲方报告所委托出售标的物的处理情况。

　　2. 协助甲方与承购方商议合理售价和协助办理买卖合约手续。

　　3. 乙方接受甲方的委托中介代理业务，为了有效地履行义务所实施的市场调查、广告企划、租赁交涉、咨询服务、差旅出勤等活动与支出均由乙方自行负责，与甲方无关，乙方不得以任何理由请求甲方补贴。

　　第四条：甲方义务

　　1. 甲方保证其为上述出售标的物的唯一及合法所有权人或所有权人指定的代理人。在本合同签订之后，若发生任何有关产权归属的纠纷，由甲方承担一切责任及其后果。

　　2. 为促进销售，买方需办理购屋贷款时，甲方需配合办理。

　　3. 若甲方私下和乙方曾介绍过的客户达成交易，甲方仍应按照委托合同内订明之服务报酬金额支付于乙方。

　　第五条：服务报酬

　　1. 佣金为上述标的`物的成交价总金额的百分之_____（ ____%）或___________________，于甲方在收到首期款的同时一次性支付给乙方。

　　2. 若承购方支付定金后，因承购方的原因而不能达成交易，承购方支付的定金将不予退还，由甲乙双方平分。

　　第六条：本合同一式两份，甲乙双方各执壹份，经双方签章后即时生效。

　　第七条：双方如有其它约定事宜，可约定如下：

　　甲方：乙方：______房地产经纪有限公司

　　联系地址：联系地址：

　　电话：电话：

　　代表人：代表人：

　　（本人已透彻了解上述条文）（本人就上述条文，已清楚解释予甲方）

　　签署日期：年月日签署日期：年月日

委托代理合同篇9

　　甲方：

　　身份证号码：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　执业（或资格）证号：

　　现甲、乙双方就何女士交通事故人身损害赔偿之诉达成如下委托协议：

　　1、在受害人何女士的伤残等级维持一个九级、一个十级不变的情况下，甲方应获得的赔偿金和乙方应获得的报酬作如下特别约定：诉讼（含审理、执行程序）终结后甲方应获得赔偿责任方（含肇事司机刘奶奶及保险公司）赔付金额内的保底现金人民币玖万元（不含住院期间和出院后产生的住院费、检查费、医药费、治疗费等支付给医疗机构的`全部费用以及鉴定、评估费用），超过保底金额玖万元人民币之外的部分（应从中剔除已支付给医疗机构的全部费用及鉴定、评估费用），双方五五分成，甲方不再支付其它律师服务费。若赔付总金额（剔除已支付给医疗机构的全部费用及鉴定、评估费用）低于玖万元人民币则按第2条支付同等金额代理费。

　　2、若受害人何女士伤残九级不成立，乙方仅收取甲方诉

　　3、诉讼终结后，付款方式为赔偿方（肇事司机刘奶奶及保险公司）直接支付给甲方，甲方再向乙方支付律师服务费。

　　4、因本案诉讼产生的费用（含一、二审及再审），包括案件受理费、财产保全费、查档费、文印费、异地办案差旅费、伙食费、鉴定费等一切合理必要支出费用由乙方支付负担，甲方概不承担任何费用。

　　5、乙方的代理权限为一般代理。

　　6、诉讼期间，因甲方有合理怀疑且不满意乙方提供的法律服务，甲方可随时终止代理关系，因诉讼已发生的费用概由乙方承担，不得因此向甲方举张任何权利。

　　7、本协议共一页，一式两份，甲乙双方各执一份。

　　8、本协议内容不得添加、涂改，自双方签字（手印）之日起生效。

　　甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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