关于家政服务合同锦集5篇

　　随着法律观念的深入人心，合同的用途越来越广泛，合同是企业发展中一个非常重要的因素。相信很多朋友都对拟合同感到非常苦恼吧，以下是小编为大家收集的家政服务合同6篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

关于家政服务合同锦集5篇

家政服务合同篇1

　　甲方（用工单位）：

　　地址：

　　邮编：

　　法定代表人：

　　职务：

　　联系电话：

　　委托代理人：

　　职务：

　　联系电话：

　　单位联系人：

　　联系电话：

　　乙方（派遣单位）：

　　地址：

　　邮编：

　　法定代表人：

　　职务：

　　联系电话：

　　委托代理人：

　　职务：

　　联系电话：

　　单位联系人：

　　联系电话：

　　根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上协商一致，签订了本合同以共同遵守。

　　第一条服务内容

　　第二条合同期限与人数

　　1.甲乙双方约定合同期限按照以下条款执行：

　　（1）固定期限，自年月日起至年月日止；

　　（2）合同期满如双方没有终止合同的书面请求，在《劳务派遣续订确认书》签署后自动按整年度延续，依此类推；

　　2.派遣人员人数及名单以每月实际发生和结算单载明的为准，并由双方共同核定增减变动。

　　第三条服务地址

　　第四条甲方承担的费用及其支付方式

　　1.派遣费占每月固定费用的 %；

　　2.每月固定费用的计费方法：

　　（1）以实际派遣人数为依据，按照每月元/人的标准计算，包括派遣人员的工资、社会保险费和劳保等福利待遇。社会保险费的数额以当地社保经办机构每年核定的缴费基数和比例为依据；

　　（2）若乙方委托甲方代发派遣人员工资，甲方应按乙方出具的委托书的规定代发，并书面通知乙方代发数额，代发数额从固定费用中扣除；

　　3.甲方于每月日支付乙方上述费用；

　　4.其他费用

　　（1）依法应由用人单位支付的经济补偿金；

　　（2）工会经费及残疾人保障金；

　　（3）《工伤保险条例》规定的由用人单位承担的费用。派遣人员发生工伤事故（含职业病）后，先由甲方垫付医疗、赔偿等法定费用，在工伤认定之后，由工伤保险基金先行支付或者依法报销。

　　第五条岗位和时间

　　1.岗位描述：

　　2.工作时间：

　　甲方因工作需要需增加派遣人员工作时间，应根据国家有关规定并支付派遣人员加班工资或安排补休。

　　第六条甲方权利

　　1.派遣人员如有提供虚假身份证、学历证、履历等其它证件或乙方未履行如实告知义务而导致甲方受到损失的，甲方有权追究乙方的相关责任；

　　2.派遣人员有以下情形之一的，甲方有权要求乙方变更派遣人员并作合同背书：

　　（1）在试用期内不能胜任甲方的工作要求；

　　（2）派遣人员不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作；

　　（3）严重违反甲方劳动纪律、规章制度和工作定额任务管理；

　　（4）工作失职，给甲方造成经济损失；

　　（5）委派期满，派遣人员提出停止派遣或擅自离岗；

　　3.甲乙双方协商一致确定的派遣人员劳务报酬标准，作为本合同附件；

　　4.出资对派遣人员进行业务、技能培训的，甲方有权与派遣人员约定与培训有关的违约责任，并事先书面通知乙方，在乙方不反对的情况下实施；

　　5.派遣人员给甲方造成的经济损失，有权向其索赔，对方有义务给予协助；

　　6.有权在派遣人员入职前核查其身份证、学历证及各种资质资格等证件的真实性、有效性；

　　7.凡甲方要求在本合同第六条2.情形之外停止派遣或更换派遣人员的，应提前30日书面向乙方提出，经双方协商一致后，方能停止委派或更换派遣人员；

　　8.对拟派遣人员的身体健康情况有知情权；

　　9.根据双方约定的工作岗位安排派遣人员的工作；若有变动，应书面通知乙方并进行劳动用工备案。

　　第七条甲方义务

　　1.出示必备有效的资质证明：营业执照、税务登记证、组织机构代码证；

　　2.须依据合同约定，按照派遣人员实际岗位合理确定派遣人员的劳务报酬及福利待遇；

　　3.于每月日将上月派遣人员的劳务报酬发放清册交乙方；派遣人员的工会经费及残疾人保障金由甲方依法缴纳；

　　4.按月将派遣人员的考勤审核与劳务报酬等情况告知乙方；派遣人员的工资报酬及福利待遇可由乙方委托甲方代为发放，代发数额从固定费用中扣除并以书面形式通知乙方；

　　5.应支付乙方派遣人员参加社保的费用，缴纳比例参见本地社会保险参保标准，缴纳基数以本地社保经办机构每年核定的参保基数为依据；

　　6.应如实告知乙方和派遣人员、服务的场所、人员、数量、规模、食宿标准和服务对象中是否有传染病人或精神病人；

　　7.为派遣人员提供符合国家规定的劳动工具和必要的劳动保护用品；

　　8.对派遣人员应注意的安全事项、应遵守的各项纪律等履行告知和管理责任；

　　9.派遣人员出现工伤、职业病、非因工负伤及患病所应享受的待遇均按照国家有关规定执行；甲方应协助乙方做好工伤认定、劳动能力鉴定的申报理赔工作；

　　10.派遣人员发生工伤事故后，先由甲方垫付医疗、赔偿等相关费用，待乙方按社保规定程序报销后，按社保核定金额全额支付给甲方，甲方应承担《工伤保险条例》规定的由用工企业应支付的其他所有费用部分；

　　11.派遣人员发生工伤事故后，甲方必须在24小时内告知乙方，以便乙方办理申报备案事宜；如果由于甲方误报、漏报、申报时间延误及证明资料不真实等造成的不予以支付社保待遇或工伤认定部门做出不属于工伤认定，由甲方承担全部经济法律责任。

　　第八条乙方权利

　　1.可委托甲方代发派遣人员的工资报酬及福利待遇，乙方委托甲方代发的，甲方应按乙方出具的委托书的约定代发，并书面通知乙方代发金额，代发金额从每月固定费用中扣除；

　　2.维护派遣人员的合法权益；

　　3.对甲方不履行合同的，有权追究违约责任。

　　第九条乙方义务

　　1.应如实告知甲方有关派遣人员的真实身份、健康状况、文化程度和服务技能等级、是否接受过培训、是否有不良记录；

　　2.出示必备有效的资质证明：营业执照、税务登记证、组织机构代码证；

　　3.应与派遣人员建立劳动关系，签订劳动合同，乙方进行劳动用工备案，并负责档案资料收集整理；

　　4.负责为派遣人员办理社会保险，甲方应支付的相关社会保险费用，标准由乙方按相关规定计算并书面通知甲方；

　　5.派遣人员发生工伤事故的，乙方接到甲方通知后，按《工伤保险条例》妥善处理，并负责办理申报和理赔事宜；由甲方承担用工单位的赔偿责任；在劳动部门做出工伤认定后由乙方负责社会保险基金支付或商业保险赔付部分的申报理赔等事务；

　　6.对派遣人员给甲方造成的经济损失，乙方应协助甲方对派遣人员进行索赔。

　　第十条符合下列情况之一的，甲方可以与派遣人员解除劳务关系

　　1.违反甲方依法制定并公示的劳动纪律及规章制度；

　　2.严重失职，营私舞弊，对甲方利益造成损害的；

　　3.被依法追究刑事责任的或被限制人身自由十五日以上的；

　　4.患病或非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，而甲方又无法安排派遣人员从事其它工作的；

　　5.派遣其它人员不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任工作的；

　　6.合同订立时所依据的客观情况发生变化或不可抗力，致使本合同无法履行的；

　　7.有酗酒、吸毒、赌博、自残等行为的；

　　8.按本条第4、5、6项解除与派遣人员劳务关系的，甲方须提前30日以书面形式通知派遣人员与乙方。

　　第十一条甲方有下列情形之一的，乙方通知甲方解除劳务关系

　　1.甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的；

　　2.甲方采取搜身、体罚、侮辱等方式，严重侵犯派遣人员人格尊严的；

　　3.甲方未按照法律法规规定或者书面约定支付劳务报酬或提供劳动条件的。

　　第十二条甲方支付给乙方各项费用，由乙方开具正式发票

　　第十三条违约责任

　　合同签订后，双方任何一方都不得私自终止合同，如一方私自终止合同，或未按合同履行的，属于违约；违约方按年度管理费总额的 %承担违约赔偿。

　　第十四条甲方如发生下列情形之一者，乙方有权单方面解除终止合同并不承担任何经济法律及违约责任

　　1.甲方隐瞒其单位经营状况、不履行如实告知义务或有违法违规等行为的；

　　2.甲方拖欠派遣人员劳务报酬一个月以上的；

　　3.甲方拖延支付服务费、社保等各项费用的；

　　4.甲方有违反安全生产操作规程的；

　　5.甲方在生产服务过程中不顾派遣人员生命安全的。

　　第十五条其它事项

　　本合同有效期内，经双方协商一致，可以变更合同内容，变更内容不得侵害派遣人员的利益。

　　本合同一式四份，双方签字盖章后生效，双方各执两份。双方因履行本合同发生争议，可向有管辖权的人民法院起诉。

　　甲方（用工单位签章）：乙方（委派单位签章）：

　　代表签章：代表签章：

　　年月日年月日

家政服务合同篇2

　　编号：___________

　　甲方（经营者）：_____________ 联系电话：__________________

　　法定代表人：_______________ 经营住所：__________________

　　乙方（消费者）：_____________ 联系电话：__________________

　　家庭住所：_________________ 身份证号：__________________

　　丙方（服务人员）：___________ 联系电话：__________________

　　身份证号：_________________ 户口所在地：________________

　　经甲乙丙三方协商，签订本家政公司服务协议。

　　一、三方约定家政服务事项

　　1。服务内容：甲方同意为乙方家庭选派家政服务员丙方，承担乙方的第（）项服务：

　　（1）一般家务;（2）孕产妇护理;（3）婴幼儿护理;（4）老人护理;（5）半自理病人护理;

　　（6）不能自理病人护理;（7）医院护理病人;（8）其他。

　　丙方按甲方和乙方要求应达到_____________________工作标准。

　　2。服务期限：_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。如需续签协议乙方应于本协议期满前_______日内通知甲方和丙方。

　　3。工作时间：丙方每天工作时间为______________，每周休息日为______________。

　　4。工作地点：_________ ___________

　　5。服务费用：乙方按日、周、月支付甲方服务费（含家政服务员丙方工资和甲方管理费）： ___元人民币/日、周、月。

　　按日向乙方提供家政服务的，服务费用当日结算;按周结算服务费用的，乙方于每周_______前向甲方支付服务费用;按月结算服务费用的，乙方于每月_______日前向甲方支付服务费用。

　　6。工伤保险及其他保险福利待遇：甲方应为丙方缴纳工伤保险，甲方应组织丙方从事育婴和婴幼儿看护的参加商业意外伤害保险。

　　二、甲方权利和义务

　　1。甲方应为乙方选派体检合格和具备相应服务能力的家政服务员，家政服务员必须具有《身份证》、《健康证》和《培训证》，方可从事家政服务。

　　2。甲方应为其家政服务员依法缴纳工伤保险费，费用由甲方承担。对从事育婴和婴幼儿看护的服务人员，甲方应组织其参加商业意外伤害保险，费用由丙方承担。如因丙方责任，对乙方造成人身财产损失的，由保险公司按规定赔偿。

　　3。乙方有下列情况之一的，甲方有权解除合同并追究乙方相应责任：

　　（1）误导丙方脱离甲方管理;

　　（2）家庭成员中有传染病人而隐瞒不报;

　　（3）未按时交纳服务费;

　　（4）住址或服务地址变更后未及时通报甲方或私自将丙方带离约定服务地;

　　（5）对丙方工作要求或内容违反国家法律法规或治安管理条例;

　　（6）刁难、虐待、打骂家政服务员;

　　（7）指使家政服务员从事危险工作或违规作业，以及由于乙方的不当安排，导致丙方发生意外伤害。

　　3。甲方所派丙方如对乙方有违法行为，甲方应为乙方和相关部门对相关事项的处理提供必要的协助。

　　三、乙方权利和义务

　　1。乙方应在签订协议书时出示有效身份证件，如实说明对家政服务员的具体要求，以及与家政服务员健康安全有关的家庭基本情况（如家中是否有传染病人等）。一经签订协议，乙方应负责对丙方的管理和指导。

　　2。乙方有权合理选择、更换和辞退家政服务员。协议期内，如对家政服务员的服务项目或服务

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　　类别要求有所改变，应及时通知甲方，以便双方变更协议内容及服务费。符合下列情况之一，乙方有权解除协议：

　　（1）有充分理由证明服务需求不再存在的;

　　（2）有效证据证明丙方有违法行为的;

　　（3）提出调换家政服务员后间隔7个工作日甲方无法选派新的家政服务员到岗工作的;

　　（4）丙方在上岗______个工作日的适应期后，仍不能完成合同所要求的工作，且甲方已先后调换3人均未能达到相应服务标准的。

　　3。乙方有权要求丙方重新进行体检，费用由乙方承担;如体检不合格则由丙方自行承担。

　　4。乙方应平等待人，尊重甲方所派服务人员的人格和劳动，不准虐待和歧视，并负有保护丙方在服务期间的人身安全和财物安全的责任和义务。有权拒绝家政服务员在其住宅从事与家政服务无关的活动，具体要求由乙方与丙方约定。

　　5。乙方有权以合法方式追究丙方因其责任造成损失的经济责任和法律责任，但不得采取搜身，扣押钱物、身份证及其他有效证件，以及殴打、威逼等非法方式处理。

　　6。乙方对初次上岗的丙方应具体说明家政服务方面的要求和进行相应指导，乙方应妥善保管家中的现金和贵重物品，以免因此发生纠纷。

　　7。乙方应向丙方提供与其一般家庭成员基本相同的伙食，为其提供适当和安全的居住场所，不得安排丙方与异性成年人同居一室。

　　8。乙方应按国家规定安排丙方的休息和法定假日。若不能保证丙方休息，按规定给予休息日和节假日的加班补助。乙方要保证丙方每天不少于八小时的睡眠时间。

　　9。乙方在未经丙方及甲方的同意，不得擅自将丙方转为第三方服务;不得擅自将其带往外省市等非约定服务场所提供服务;不得误导丙方做违法和违反甲方有关家政服务管理规定的事项。

　　10。乙方对丙方在服务期间和服务场所的安全负责，不得指使其从事危险工作;由于乙方人为或因其设施、设备等原因造成丙方发生意外伤害，乙方应承担相关责任，并应立即通知甲方。如遇丙方突发急病或其他伤害时，乙方应采取必要的救治措施。

　　四、丙方权利和义务

　　1。享有休息、休假和获得劳动安全卫生保护的权利，乙方劳动安全、卫生条件恶劣或强令冒险作业，有权拒绝执行;

　　2。乙方不按规定支付报酬的，有权提前解除服务协议;

　　3。乙方不履行服务协议或侵害丙方合法权益，有权向有关部门申诉，有获得赔偿的权利。

　　4。丙方必须提供《身份证》、《健康证》和《职业技能培训证》方可从事家政服务。

　　5。遵守甲方的各项规章制度，服从乙方的管理;

　　6。认真完成乙方对工作的安排，并达到服务协议规定的各项指标。

　　五、违约责任

　　1。甲乙丙三方应遵守合同约定，任何一方违反合同约定的，另外二方均有权解除合同并有权要求赔偿因违约造成的损失，合同另有约定的除外。

　　2。有关违约的其他约定事项：_____________________。

　　六、协议解除与签订

　　1。本协议期满，如不再续签协议，协议自动终止。

　　2。协议期满经协商，可续签协议。若续签协议，乙方应提前7天与甲方、丙方协商，经甲方同意方可续签协议。

　　3。协议期内，非因违约而由三方依照约定或经协商正常解除协议的`，甲方应退还乙方剩余的服务费。

　　七、当事人三方约定其他事项：____________________

　　八、争议处理方式

　　□ 协商解决;

　　□ ______________仲裁委员会仲裁;

　　□ ______________法院判决。

　　九、其他事宜

　　1。本协议未尽事宜甲乙丙三方另行商议解决。

　　2。本协议执行过程中如有争议，经协商不能解决的，应依照消费者权益保护法等有关法律法规处理。

　　3。本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，自签字或盖章之日起生效。

　　甲方（签字或盖章）：______________年___月___日

　　乙方（签字或盖章）：______________年___月___日

　　丙方（签字或盖章）：______________年___月___日

家政服务合同篇3

　　甲方(雇主)：签名

　　乙方(保姆)：签名

　　根据公平、公正、平等、自愿的原则,就甲方(雇主)聘用乙方(保姆)工作达成如下协议(一下甲乙双方分辨用雇主与保姆代替)：

　　一、雇主责任

　　1、试用期第一个月工资按人民币方式支付。

　　并月结算给保姆;试用期间双方都有权提出不做或不要，雇主要结算工资给保姆及保姆要交还雇主物品。

　　2、试用期过后,第二个月工资按人民币方式结算给保姆;第二个月开始保姆要离职须提前30天辞职，雇主要在30天之内同意保姆离职及结清工资。

　　同时保姆要交还雇主物品。

　　没有辞职或辞职期内保姆不能自动离职，否则雇主有权扣除保姆工资。

　　3、保姆在雇主处工作满一年，雇主给付保姆奖金(人民币元)。

　　4、雇主有权拒绝、制约保姆在住宅从事与家政服务无关的活动。

　　5、雇主有权以合法方式追究保姆因其责任造成损失的经济责任和法律责任。

　　6、雇主应尊重保姆的人格和劳动权利,不得歧视欺负保姆。

　　7、雇主应对初次上岗的保姆具体说明家政服务要求和指导工作,妥善保管好家中的现金和贵重物品,以免发生纠纷。

　　8、雇主每月安排保姆二天休息时间(必须在星期六或日);节假日双方协商友好确定。

　　9、雇主每月按时结算工资给保姆(7-10天内)不得克扣保姆的工资。

　　二、保姆责任

　　1、保姆提供本人正确有效身份证复印件、户口本复印件各一份;个人联系电话及家庭联系方式给雇主。

　　2、保姆在服务工作期间应尊重雇主的生活习惯,服从雇主的指导工作,认真负责做好雇主所安排上岗的工作事务。

　　因保姆工作失误给雇主造成损失,保姆应作出相应赔偿。

　　3、保姆在工作期间须外出，应通知雇主;要休假，应提前通知雇主;双方协商友好确定。

　　4、勤俭持家,节约用水用电,注意用气用电安全。尽快努力适应雇主生活饮食习惯和作息时间;不能用雇主家电话打长途电话及每月电话时间合计(市内)不能超过80分钟。

　　5、不得带外人进入雇主家庭。不得随意翻动雇主私人物品。

　　三、本协议一式二份,并具法律效力。

　　四、本协议自签约之日起生效。

　　甲方(雇主): (签名)

　　乙方(保姆):(签名)

　　年月日

家政服务合同篇4

　　甲方：_________________________________________

　　乙方：

　　根据《中华人民共和国协议法》及有关法律、法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿的原则。由甲方和乙方协商达成协议，甲方负责的______________内所有家庭保洁业务全部指定由乙方服务完成不得承接第三方。特订立本合作协议，以资信守。

　　一、双方的权利、义务

　　（1）甲方：

　　1、甲方负责为乙方提供家庭保洁订单推荐服务，并在服务期间为乙方提供必要的物业服务支持。负责安排乙方进场服务的相关内容。

　　2、甲方必须提供真实有效的家庭服务订单信息。

　　3、指派专人联系、协调乙方的服务工作。

　　4、负责小区内住户的信息和服务需求的收集。

　　（2）乙方：

　　1、向甲方指定的业主进行的相应的服务并当日收取相应费用。

　　2、按住户的要求及规定在相应的时间内按质按量完成工作。

　　二、服务地点、内容及结算方式

　　1、服务地点：________________________

　　2、服务内容：_______________________________________________

　　3、结算方式：_______________________________________________

　　三、合作期限及合同变更

　　1、本协议的服务期限为：年月日至年月日，自双方签约之日起，一方要求提前终止时应提前十天书面通知另一方。

　　2、合同期内，合同内容如有变更，须经双方协商一致。合同变更应采取书面形式。

　　3、订立本协议的所依据的法律、行政法规、规章发生变化，本协议应变更相应内容。

　　4、订立本协议所依据的客观情况发生重大变化，致使本协议无法履行的，经甲乙双方协商同意，可以变更或者终止协议履行。

　　四、违约责任

　　任何一方违反合同约定，另一方均有权要求其赔偿因违约造成的损失；双方另有约定的除外。

　　五、附加条款：乙方服务人员在服务过程中因服务人员过失对客户造成财产损失的由乙方与客户自行协商解决；服务过程中若乙方人员发生意外与甲方无关，由乙方和客户自行协商解决

　　六、争议解决

　　在本协议执行期间如果双方发生争议，双方应本作友好协商解决。如果协商不成，双方有权提交当地仲裁委员会进行仲裁，并接受其仲裁规则。该仲裁裁决是终局的，双方将无条件服从该仲裁裁决。

　　七、不可抗力及意外事件

　　因不可抗力，使得本协议履行不可能、不必要或者履行不及时，遭受不可抗力、意外事件的一方不承担违约责任。但应及时通知另一方。不可抗力的是指不能预见、不能克服并不能避免且对一方或双方当事人履约造成重大影响的客观事件，包括但不限于自然灾害如洪水、地震和风暴等以及社会事件如战争、动乱、政府政策变化等。

　　八、其他约定

　　1、一方变更通讯地址或者联系方式，应自变更之日起两日内，将变更后的地址、联系方式通知另一方，否则变更方应对此造成的后果承担责任。

　　2、双方对提供的资料负有保密义务，不得以任何方式向第三方泄露于本合同有关的数据、资料、技术及商务信息等内容。

　　本合同一式贰份，甲乙双方各执壹份，均具同等效力，由双方代表签字盖章后生效。

　　甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

家政服务合同篇5

　　甲方(顾客):

　　乙方(家政服务员):

　　甲、乙双方根据平等自愿的原则，经协商签订如下协议，愿意共同遵守。

　　一、乙方愿为甲方提供_______________________为内容的家政服务工作。

　　服务类型:

　　□住家型 □早出晚归型

　　服务期限:

　　年月日至年月日

　　服务地点

　　联系电话

　　开始时间

　　每月休息时间

　　未经乙方同意，甲方不能擅自增加上述规定以外的服务内容。

　　二、甲方应尊重乙方的人格和劳动，平等待人，若乙方不能按协议要求完成工作，甲方有权辞退乙方。

　　双方应各自遵守《家政服务员的职业道德》及《雇主应履行的义务》。

　　三、乙方在合同期内患病，甲方应允许其外出看病，并与乙方协商因病误工的解决办法。

　　四、甲方在每月的______日前，应支付乙方上月的工资_____元。

　　五、乙方在服务过程中，造成本人或他人的意外事故，甲方应立即通知乙方家属及有关部门，积极处理好善后事宜，并按法律承担相应的责任。

　　六、乙方在服务过程中，因工作失误给甲方造成损失的，甲方可追究乙方责任，并有权要求乙方承担应负责任的经济赔偿。

　　在任何情况下，甲方都不得采取搜身、扣押钱财以及殴打、威逼等侵权行为。

　　七、乙方有权拒绝为他人服务或被带往外省市服务。

　　八、甲乙双方如发生纠葛、争议和其它事故，可先由见证机构进行调解，如无效，可向具有管辖权的法院提起民事诉讼。

　　九、一方要求提前解除本协议，应提前7天以口头或书面形式通知另一方。

　　十、甲方在对乙方家政服务员面试合格、上岗前，须支付见证方一次性服务费: 元整(乙方月工资的20%)，在服务期内，若乙方对家政服务员质量不满意，甲方可要求换人，不另外收取服务费。

　　十一、本协议一式三份，甲方、乙方和见证机构各执一份。

　　双方签字后生效。

　　十二、本协议未尽事宜，双方共同协商。

　　甲方: 乙方: 见证机构:

　　身份证号; 身份证号: (盖章)

　　地址: 地址: 地址:

　　日期: 年月日日期: 年月日日期: 年月日

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