精选安全协议书集合9篇
随着社会一步步向前发展，我们用到协议的地方越来越多，签订协议可以解决现实生活中的纠纷。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧，下面是小编精心整理的安全协议书10篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
安全协议书 篇1
为了贯彻落实各级有关部门关于加强学生道路交通安全工作的会议文件精神，提高学生家长的责任意识，防患于未然，确保学生的人身安全，切实有效地做好学生交通安全工作，促使社会、学校与家庭共同来关心学生的交通安全，经芜湖易思教育培训与学生家长共同协商，特立协议如下：
一、学校在学生在校上课阶段我校有责任提供舒适，安全，文明的求学环境，学校承当由于学校安保措施不到位而造成的安全隐患而致使意外伤亡事过的责任，但是在学生来我校的路上及补课结束后离开我校办公场所外而发生的任何意外事故与我校无关。
二、任何自然灾害致使发学生发生外事过与我无关，我校不承当任何责任，如地震，洪灾，海啸等。
三、家长应拒绝孩子乘坐超载、超速的车辆。
四、家长应拒绝孩子乘坐没有交通、交警、教育部门核发校车准运证的社会车辆。拒绝乘坐拼装、报废、无证的各类机动车、农用车、三轮车、拖拉机。
五、家长应拒绝孩子上下学乘坐驾驶者技术不熟练的车辆和残疾车。
六、家长应拒绝与他人私自合租车辆接送学生。
七、家长应拒绝孩子乘坐司机酒后、鲁莽、疲劳驾驶的车辆。
八、家长要禁止孩子骑摩托车、电动车及自行车上学。
九、家长要切实关心学生的安全，教育学生自觉遵守交通规则，上学放学途中做到不乱穿马路，不在公路和河边追逐玩耍，放学要及时回家。
十、家长接送学生的车辆要停放在校门外的道路两侧，不得阻碍交通，不得私闯校园，不超载、不抢行。
十一、本协议书一式两份，家长、学校各执一份。
（盖章） 学生姓名：（签名） 学生家长： （签名）
20xx年3月27日
安全协议书 篇2
为了认真贯彻”安全第一、预防为主、综合治理”的方针，积极 预防安全生产事故发生，保障职工生命安全与身心健康，创造和谐、安全、文明的校园环境，特制定以下安全责任协议书。
1.协助学校党政领导专门处理各种事务性工作，负责学校办公室工作和办公室工作的安全。
2.根据上级部门的要求和学校年度工作部署，在办公室工作计划中制定相关的安全教育、安全管理计划，实行安全工作责任制和安全事故问责制。
3.根据学校工作部署，认真贯彻执行党的方针、政策，严守秘密，及时消除办公室工作的安全隐患。
4.开展文件的签收、处理、整理装订的安全管理、安全保护工作，禁止文件非行政程序上送下达。
5.开展办公室工作过程中的安全教育、安全管理和安全保护工作。
6.严格按照校长关于做好文件起草的要求，开展文件起草安全管理工作，禁止文件内容外泄，杜绝文件起草工作责任事故的发生。
7.严格按照校长关于做好印章保管、证明出具、档案保存的工作要求，开展学校公章、证明出具的安全管理工作，杜绝公章加盖、证明出具、档案保存的责任事故发生。
8.开展本部门消防工作，做好本部门办公室及所管功能处室的硬件安全管理、安全保护，杜绝本部门办公室及所管功能处室门窗水电等硬件方面的责任事故。
9.建立健全各项安全管理制度、安全工作职责、安全操作规程。各类资料进入档案室，必须严格登记制度、借还制度，机密资料、人事档案严防丢失、严防泄密事件的发生。
10.要加强档案室防火、防盗、防潮、防光、防虫、防鼠、防尘的管理，以维护珍贵档案资料的安全。
11.对打印机要严格管理，加强安全意识，不得接受私人特别是非法宣传的打印件。严格登记打印签字手续。
12.配合学校有关部门开展学校应急工作。认真贯彻校长的安全工作指示，按时按量按质完成校长布置的其他安全工作任务。
13.本责任书自签字之日起生效。
校长（签字）： 年 月 日
办公室主任（签字）： 年 月 日
安全协议书 篇3
出租方（甲方）
住址：
法定代表人：
电话：
承租方（乙方）
住址：
法定代表人：身份证号：电话：
为了贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国消防法》，贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全工作方针，进一步落实“谁主管，谁负责”的安全管理原则。在保障人身和财产安全及甲乙双方的合法权益的前提下，明确双方各自的安全管理责任，经甲乙双方共同协商达成一致，签订如下协议，并共同遵守执行。
一、租房用途
甲方提供租赁的场地可供承租人从事生产经营活动。
二、双方职责、权利及义务
（一）甲方
1、甲方对所提供租赁场所，应负有下列安全责任：
（1）提供租赁的房屋或场所确保符合《建筑设计防火规范》的基本要求，有基本的消防设施。
（2）确保有畅通的疏散通道及安全出口。
（3）确保提供的出租场所内有基础配电设施，并符合相关行业标准，且保证场所内线路布置的安全合理。
（4）确保不出租下列有违反市政府相关规定的房屋：
①被有关主管部门确定为危险房屋不能使用的；
②已公布房屋拆迁公告的；
③无房屋权利证明或者市政府规定的其他权属证明材料的；
④被有关部门确认为存在重大消防、安全隐患的；
⑤其他法律、法规、规章或者市政府规定不得出租的。
2、甲方作为出租方，享有下列权利：
（1）甲方（在乙方的陪同下）有权进入乙方经营场所进行安全检查，发现安全隐患有权要求乙方及时整改，并将整改的结果告之甲方。
（2）甲方有权知道乙方对经营场所进行装修时，其装修的总体方案及相应的消防安全方案。
（3）甲方如发现乙方有从事非法生产经营活动时，有权向政府相关部门检举，且有权提前终止《房屋租赁合同》。
（4）甲方有权对出租场所内的各生产经营单位的安全管理工作进行相关的协调与督管。
3、甲方作为出租方有义务对乙方进行相关安全知识宣传教育，并及时传达政府相关部门的法律法规和文件精神。
（二）乙方
1、乙方在租赁场所进行生产经营活动，是安全生产的责任主体，应负有下列安全责任：
（1）乙方确保从事的生产经营活动，在国家安全生产相关法律法规和条例规章规范的范围内进行。
（2）乙方确保不将设备设施等生产经营项目发包或转租给不具备安全生产条件或者相应安全资质的单位或者个人。
（3）乙方从事生产、仓储、餐饮、娱乐、旅馆等经营活动，确保依据安全生产相关法律法规的要求，通过消防部门的验收，取得消防验收合格证后，方从事生产经营活动。
（4）乙方确保消防通道及安全出口的畅通，且不在配电箱、消防栓、灭火器前面堆放物品阻塞设备设施的取用。
（5）乙方租用场所仅用作仓库时，确保不存放易燃易爆危险化学品，并告知甲方所存放的物品的危险特性。
（6）乙方租赁场地用作开设餐厅、旅馆、娱乐场所等，确保场所内（除厨房内可存放少量的瓶装煤气外）不存放易燃易爆危险化学品。
（7）乙方确保不在租赁场所进行私自隔间、隔楼等违章搭建，严禁“三合一”、“多合一”等现象发生（“三合一”场所指企业员工集体宿舍与生产作业、物资存放的场所相通连的家庭作坊式的企业；“多合一”场所指集生产加工、储存、经营、生活住宿等为一体的场所）。
（8）乙方却因生产经营需要，在场所或仓库内存放少量危险化学品的，确保事先通知甲方，并经过甲方同意许可，同时告知储存的种类、数量及采取的防范措施。
（9）乙方确保对所承租的`场所进行日常安全检查和事故隐患排查治理，并定期向甲方通报安全管理工作情况。如：电线是否裸露、危险化学品的储存和使用是否安全、设备设施是否完好、消防器材是否有效、消防通道、安全出口是否畅通等。
（10）乙方确保主要负责人、安全管理人员、特种作业操作人员应经专门机构培训合格后持证上岗。
（11）乙方确保对其场所内存在的危险有害因素进行安全标识及告知其员工，并进行全员安全培训，使全员具备本岗位的安全生产知识和技能。
（12）乙方确保建立安全生产事故应急救援预案并定期组织演练。
2、乙方作为承租方，享有下列权利：
（1）乙方有权利对甲方提供的租赁场所内的基本安全设施进行检查验收确认。
（2）乙方发现基础设施存在有安全隐患存在时，有权要求甲方协助乙方进行整改，并积极配合采取有效的整改措施。
当隐患无法排除时，乙方有权向地方安全监督管理部门及相关政府部门汇报，并停止生产经营活动。
（3）乙方有权根据自身生产经营的实际情况，将部分经营场所再次转租给具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人（下称丙方）。但必须经甲方同意后方转租，且丙方的安全管理责任由乙方负责。
3、乙方作为承租方，有下列义务：
（1）乙方有义务积极配合政府相关部门的安全执法检查，并对检查中指出的问题进行及时的整改。
（2）乙方有义务全力配合并参加甲方组织开展的安全活动及事故应急救援预案演练等。
（3）乙方有义务开展经常性的安全教育培训，以及参加公益性安全宣传教育活动。
三、法律责任
（一）甲方
1、因甲方未能履行安全责任，而导致乙方造成人员伤亡和财产损失，甲方承担赔偿责任。
2、因甲方未能履行安全责任，而导致甲方人员伤亡和财产损失，其责任应由甲方自行承担。
（二）乙方
1、因乙方未能履行安全责任，甲方有权提前解除合同并收回租赁场所，所造成的任何损失甲方不承担任何责任。
2、因乙方未能履行安全责任，而造成乙方自身人员伤亡和财产损失，甲方不承担任何责任。
3、因乙方未能履行安全责任，而给甲方造成人员伤亡和财产损失，甲方有权通过法律途经追索赔偿。
四、签订本协议
（一）本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
（二）乙方法人需提供营业执照复印件、身份证复印件。
（三）甲乙双方均应在签订处签字并盖章或压手印。
（四）本协议自甲乙双方签订后即刻生效。
出租人（甲方）：承租人（乙方）：
日期：年月日日期：年月日
安全协议书 篇4
甲方：
立协单位： 以下简称
乙方：
为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据国家和上级有关法规、规定，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订施工合同的同时，就施工过程中甲乙双方安全责任问题，签定劳务发包工程安全协议书。
本协议为施工合同的辅助协议，在签订合同的同时签订本协议，两者具有同等法律效力，双方应认真履行。
一、甲、乙双方共同遵守的条款
1、认真贯彻执行国家、地方政府颁发的有关安全生产的政策、法律、法规与安全规范标准，执行企业的有关安全管理的规章制度。
2、严格履行“协议书”各条款，如有争议，由甲乙双方协调解决，如协议不成，由地方仲裁机构仲裁。
二、双方各自应履行的条款
甲方
1、甲方有权对乙方执行国家、地方政府颁发的有关安全生产的政策、法律法规与安全规范标准，企业的有关安全管理的规章制度进行监督检查。
2、对乙方特种作业人员持证上岗作业情况应予以检查、查验证件。
3、对乙方施工中的安全生产予以督促检查；发现违章作业，违章指挥以及安全隐患有权停止乙方作业，并按照公司相关的奖罚制度进行处罚，督促按要求及时整改。
4、对乙方进行相关的安全教育，和技术交底，按合同约定为乙方提供必要的劳动防护用品和防护措施。
乙方
1、乙方必须具备施工资质证书、安全生产许可证。
2、安全教育
2.1负责对本单位参与施工的职工进行入场安全教育，做好进场职工安全教育档案资料和施工安全技术交底，并保证特种作业人员持证上岗达到100%。
2.2乙方保证安全生产，必须遵守国家安全生产法律法规，遵守企业各项规章制度。无重伤、死亡事故；严格执行甲方下发的各项安全生产责任制，按照国家、省市建设主管部门的相关规定及甲方的安全生产管理制度执行。
3、安全监督，文明施工管理
3.1按照甲方下达的文明施工的规定要求进行施工，严格按照五规范一标准要求施工。
3.2因乙方原因导致工程安全评价不合格或施工现场达不到安全作业环境要求的，造成不能汲取安全施工费用，并且建设单位在工程竣工结算时扣除原已预付的安全施工费，乙方单位负全部责任。
3.3建立工地安全领导管理体系，配备专门的专职安全管理人员，安全负责人要参与甲方组织的安全会议和安全活动。
3.4接受甲方对安全生产的监督检查，对检查发现的违章行为和安全隐患要积极进行整改，不得推诿。
3.5乙方在甲方施工区域内施工作业时应遵守甲方的安全规章制度，没经允许不得擅自动用甲方的施工机具、设备、消防器材等，不得私自搭设电器线路，否则发生安全事故，除负责全部责任外，还应赔偿给甲方造成的经济损失。
4、证件要求
乙方必须配备本行业所要求的各种操作证。
5、安全事故处理
5.1施工过程中发生等级安全事故的，乙方要按行业事故处理程序及时上报及时通知甲方，并同时上报有关部门。
5.2乙方分包人应遵守工程安全生产的有关规定，严格按安全标准进行施工，并随时接受业内安全人员的监督检查，采取必要的安全防护措施，因乙方原因造成的安全事故，事故责任和因此发生的费用由乙方承担，同时承担给甲方带来的社会影响方面的损失。
5.3发生重大伤亡事故时，甲乙双方如有争议，应按有关部门的相关规定进行处理。
6、风险保证金
乙方承包的工程时交纳一定数额的安全险抵押金，按照工程造价的 ‰交纳，工程竣工结算时，如未发生安全事故和违章作业罚款，甲方应将抵押金如数退还。若发生事故和违章罚款时，按照甲方的相关奖罚制度的有关规定进行扣除。
本协议书填写一式三份，报甲方公司安监部门备查。
甲方： （公章） 乙方：（公章）
法定代表人： 法定代表人：
年 月 日
安全协议书 篇5
1.为了保证每位成员的个人生命安全，加入俱乐部前，需认真阅读【免责声明】与【安全协议】的有关规则。
2.外出轮滑活动前，必须对轮滑装备认真检查，尤其是轮滑的螺丝等关键紧固部件，以免滑行中因设备问题而受伤，且需做好热身动作（尤其是手腕和下肢各关节及韧带，要充分活动开）。
3.速度轮滑是具有绝对危险性的，没有自我认知的技术不要去尝试。
4.在轮滑过程中，身上不要佩带过多过重的物品与装饰品（如：钥匙，项链，耳钉等…）防止轮滑时受伤。
5.在练习过程中，如有天气的变化下雨现象，应先避雨，把轮滑鞋脱掉穿上便鞋到安全的地方。
6.参加外出活动时，人人都是领队，人人都应该相互监督，相互关照，在外出活动中都视为没有领队人，没有组织人，安全自负。
7.禁止到人群过多的地方轮滑，以碰撞到别的同学及老师，在校园内轮滑与外出活动一样规格，安全问题自负，如有身体的损伤或伤亡与任何人没有关系。
8.成员应根据自己的身体状况量力而行，身体如有不适（喝酒，过度疲劳等…）或不能参加强烈运动的成员，不要去轮滑以免受伤。
9.在没有自我认知有一定技术或者一定基础的同时，禁止做危险或者妨碍他人的动作，如几人拉手滑行，在操场与大家滑行方向相反，或者在校园内逆行，在练习场地横插乱串，追逐打闹，突然停止等现象。
10.XXX轮滑俱乐部由轮滑爱好者个人发起的自发、完全由各位爱好者自愿参加，为了保证爱好者的安全，对于参与轮滑活动的成员在滑行过程中，可能出现的意外情况，其他所有成员只以队友的关系，给于关心，与照顾（自愿原则），但是，对于所造成的一切后果，你需要承担一切的责任，和可能给你自己及你的家人留下极大的精神伤害。
11.凡参与者均视为具有完全民事行为能力人，并且出发前应该把活动内容和可能发生的不良后果告诉自己的家人，出发后即认为该人及家属共同认同此声明，如一旦在活动中发生人身损害后果，爱酷俱乐部包括所有的成员不承担民事赔偿责任。
12.凡加入XX轮滑俱乐部的所有人，都均视为你已阅读本俱乐部的安全协会和免责申明，并且同意以上的所有的协议和免责声明。
安全协议书 篇6
为进一步强化建筑施工企业施工现场管理，确保施工人员在生产过程中的安全和健康，杜绝重大伤亡事故，把因工死亡事故压减到最低限度，本着对每个人负责的精神，凡属外地施工人员必须签订个人安全生产岗位责任书，施工中遵守。
1、施工人员未经上岗培训不得从事各种作业，考试合格后才能上作业。
2、施工人员进入施工现场都必须戴安全帽，高处作业系好安全带，穿好防滑鞋。
3、施工人员进入施工现场严禁穿高跟鞋、拖鞋和易滑的鞋，各工种作业人员必须正确使用劳动防护用品。
4、施工现场所有人员酒后不得从事各种作业。
5、施工现场电气设备及机械设备未经领导批准不得擅自拆改。
6、严禁将头伸入投物料提升机吊盘运行范围内或电梯井内，防止发生意外事故。
7、施工人员应注意施工现场一切孔洞，上脚手架时应注意架子上的探头板、飞跳板防止掉落造成事故。
8、特殊工种人员必须持证上岗作业，不得违章冒险作业。
9、高处作业时严禁向下抛掷物料，防止造成各种事故的发生。
10、施工现场严禁吸烟，使用明火必须领取当日用火证。
11、高处作业人员在没有可靠的安全防护环境下操作施工，必须系好安全带，并且把安全带挂在安全牢固的地方确保操作人员的生命安全。
12、施工人员严禁在没有铺满脚手板的架子上施工，确认安全后才能上脚手架上作业。
13、现场的手持电动工具必须由专业电工接线，操作者自己严禁私拉乱接，确认安全后才能使用。
14、施工人员严禁乘坐非乘人的运输工具上下，防止造成各种事故。
15、施工人员夏季严禁到水库、湖泊、干渠、去游泳。
16、施工人员外出必须要向代班领导请假，回来后向代班领导消假。
17、施工人员过马路必须遵守交通规则“一慢二看三通过”确认安全后才能过马路。
以上各种条款必须执行，否则出现一切事故由责任人承担民事及法律责任。
常住址：
责任人：
工地安全员：
北京久安建设投资集团有限公司
20xx年5月10日
安全协议书 篇7
甲方：
乙方：
一、目的
为了保证施工现场的安全，明确双方的责任，更好地配合工作，特签订本协议。
二、施工项目：
三、施工地点：
四、施工时间：
五、协议内容：
1、所有施工人员必须严格遵守物业公司制定的各项管理制度。
2、施工人员必须着装整齐，不得赤身、赤足、穿拖鞋，不准吸烟、随地吐痰、乱扔垃圾，不得高声喧哗、打闹，绝对禁止、酗酒、打架斗殴等。
3、乙方应确保不会对施工现场内原有设施、设备及装修造成任何损坏或污染，否则乙方承担全部后果与责任。
4、乙方对施工现场安说全生产有全面责任，由于乙方责任造成安全事故，导致甲方或第三方人员伤亡时，均由乙方承担相应的事故责任和经济责任。
5、由乙方原因造成甲方重大经济损失或受到有关行业管理部门经济处罚，一切损失由乙方负责赔偿。
6、本协议有效期自施工人员进入施工现场之日起至工程结束。
7、本协议自签字之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
安全协议书 篇8
为确保#楼单元室（业主）装修期间的消防安全，遵照政府的有关规定，室内装修期间实行逐级防火责任制，物业管理处（甲方），与（业主）及其委托进行装修工程的（装修施工单位）（一并为乙方），订立消防安全协议书如下：
甲方：
1、依据消防局审定的设计方案，对本装修工程进行监督。
2、协调乙方进场施工事宜。
3、负责向乙方介绍与本工程有关的小区消防设施和有关规定。
4、负责协调乙方施工中用电、用水和动火事宜。
5、对乙方施工中的消防安全有监督的权力，在发现乙方施工有不安全因素，有权责令乙方改正直至下令停工，并上报有关部门依法处理。
乙方：
1、负责#楼单元室乙方施工的消防安全责任，保证不发生火灾，火警事故。
2、在装修方案获得有关部门审批后三日内向提交甲方施工进度表，以便甲方安排乙方进场施工事宜。
3、设立现场安全负责人（姓名：，身份证号码：），向甲方了解与施工相关的消防安全事宜，并对施工消防安全负责。
4、进行电气焊动火工作时，应事先得到甲方批准，操作人员应持证上岗，严禁违章作业。
5、乙方应遵守甲方的各项管理制度。
6、乙方施工中需使用易燃物品时，须提前做好易燃品的存放工作，应有专人呈报甲方，得到甲方批准后方可带入，定点专柜负责，物品存放量不能过多，以当日使用量为限，施工完毕后，须将剩余物品带离现场。
7、施工区域禁止吸烟。
8、施工区域应配备消防器材，手提灭火器数量至少配备二个。
9、发生消防事故应及时处理，迅速通报甲方及拨打119报警电话，并如实报告事故原因，保护现场，配合调查。
10、现场当日装修废料应该及时清理至指定区域，特别是刨花锯末应每天清除，设专人负责，施工废料或垃圾严禁阻塞消防通道，严禁遮挡、损坏、挪用消防设施，保证现场清洁。
11、乙方施工人员下班时，应认真检查施工现场，防止留下火检隐患，人员离开时须将电气设备电源切断。
12、乙方应对施工人员进行安全教育，乙方对甲方的监督检查应积极配合，并制定安全制度，本协议一式两份，甲乙双方各执一份。13、乙方在装修过程中，潍坊消防规定造成火灾和他人财产损失的，负有赔偿责任，情节严重的，移交司法处理。
甲方：
乙方：
（装修施工单位）
日期：
安全协议书 篇9
为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，根据《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际，特签订本安全协议书：
1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
2、学生在校生活、学习期间，身体受到伤害，如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任。
3、符合下列条件学校不承担责任：
（1）损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷；(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。
4、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工本人负责。
5、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担责任；因学生不听指挥，违犯有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任。日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校应及时通知学生监护人。学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。
6、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，由肇事者承担责任；如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。
7、学校必须加强校舍等设备设施的检查，及时消除隐患。若隐患不能及时消除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育，若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任。
8、严禁学生私自到河、沟、渠、铁路等危险地区玩耍，造成意外事故，学校不负责任。
9、严禁学生上学和离校途中乘坐农用三轮车、无牌无照、非载客车辆和报废车辆等。途中发生的一切安全事故，学校概不负责。
10教职工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由教职工负责。
11、学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态未告诉学校，学校不知道或者难于知道的，在学校活动中出现伤害事故的学校不承担责任。
12、属于学校正常工作时间以外（含学生到校、离校来回途中、周六周日、节假日）学生自行活动造成的伤害学校不负责任。
本协议一式两份，有效期为一年，学生家长保存一份，另一份学生及家长签字后交学校保存。
学生家长签字（盖章）： 学生签字：
班主任签字：
阳店镇XX小学
XXXX年X月XX
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