拆除房屋的协议书（精选11篇）

　　在学习、工作生活中，协议书的使用成为日常生活的常态，签订协议书后则有法可依，有据可寻。那么协议书怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编整理的拆除房屋的协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

拆除房屋的协议书（精选11篇）

　　拆除房屋的协议书 1

　　委托人：湘潭市______房地产开发有限责任公司（以下简称甲方）

　　受托人：湖南______建筑有限公司（以下简称乙方）

　　因国家城市规划建设需要，现对______区______地段，______住宅小区二期工程用地范围内的房屋依法行政拆迁。现就房屋拆除一事，甲方全权委托乙方拆除，经甲方审定，乙方具备合法施工资质。为保证施工顺利进行，甲乙双方根据有关法律法规，本着平等互利的原则，经友好协商，签订如下协议：

　　一、乙方须服从甲方的统一部署，听从指挥。

　　二、乙方必须向甲方书面报告安全施工方案，并严格按照施工方案进行操作，所提供的施工方案作为本合同的附件，具有同等法律效力。

　　三、乙方必须采取安全防范措施，出示安全警示牌和划定警戒线，施工人员必须佩戴安全帽和统一标志，禁止穿高跟鞋、拖鞋进入施工现场，做到文明施工、安全施工。

　　拆除房屋前，乙方须将保证安全、文明施工的具体措施书面报告甲方，经甲方同意后方可实施。

　　四、甲方委托乙方拆除旧房面积约为叁仟平方米，其中贰仟平方米甲方不收取乙方的房屋拆除残值费，其余壹仟余平方米按5m2收取拆除残值，并由乙方向甲方上交拆除保证金壹万元整。在拆除工作按期、按质完毕后，退还乙方。

　　五、拆除期限为：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

　　实际拆除面积以及交接时间按照甲、乙双方《房屋拆除交接验收表》为依据。

　　六、拆除房屋施工现场的安全责任人为和李卫清，分别代表甲乙双方负责监督现场安全工作。乙方应配备专业水电工作人员，拆除前先对房屋进行水电线路的.拆除，消除一切不安全因素。在拆除施工过程中，一切安全事故由乙方自行负责。

　　七、危险区域必须组织机械操作，费用由乙方自付。

　　八、乙方必须按照甲方要求和现场实际情况，及时转运拆除后的建筑垃圾或按甲方要求进行场地平整。

　　九、乙方负责协助甲方回收每户的水表、电表。

　　十、在实施拆除过程与周边发生的一切纠纷，由乙方负责解决。

　　十一、乙方在合同期限内未完工，甲方有权自行组织机械或另行委托其他单位进行施工，由此产生的费用按实际发生额由乙方承担。

　　未完工部分，乙方须按5元/㎡的标准向乙方支付违约金。

　　以上费用均从乙方上交甲方的保证金中扣除。

　　本合同一式四份，甲乙双方签字盖章后生效，甲方三份，乙方一份，均具有同等的法律效力。

　　甲方：_________（盖章）乙方：_________（盖章）

　　签字：_________签字：_________

　　经办人：_________（签字）经办人：_________（签字）

　　_____年_____月_____日

　　拆除房屋的协议书 2

　　甲方（建设单位）：

　　法定代表人：

　　乙方（施工单位）：

　　法定代表人：

　　为加强房屋拆除安全施工管理，认真落实"安全第一、预防为主"的安全生产工作方针，杜绝重大事故发生，维护人民生命和财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法规政策，甲方委托乙方对____房屋进行拆除，经双方协商，签订本房屋拆除安全施工责任书。

　　一、乙方责任：

　　1、乙方认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关安全生产的法规政策。

　　2、乙方应当健全安全生产制度，建立由法定代表人为第一责任人的责任体系，完善紧急救援措施，保证安全施工，做到"组织有保证，任务有要求，工作有检查，预防有措施"。

　　3、明确房屋拆除安全生产职责，与项目负责人签订安全、文明施工责任书。

　　4、施工现场周边设立围护设施和警示标志，并配备符合规范的消防设施，保持完好的备用状态，按照施工总平面图布置临时设施、机具设备、堆放建筑材料，保证出入口及场内通畅、整洁。

　　5、拆除旧房前，应先截断电源、关闭天然气，拆除楼房应当搭设防护架、设立防护网，施工人员应当按规定佩戴安全帽、挂设保险绳，应有效的控制施工过程中的扬尘、噪声和震动，按有关规定运输建筑材料、处置建筑渣土和各种废物。

　　6、乙方在房屋拆除施工时不得有下列行为：高空抛撒废料；将有毒有害废物作土方回填；泥浆水未经处理直接排入城市排水设施或河道；无符合规定装置而在施工现场熔融沥青或者焚烧油毡、油漆以及其它产生有毒有害烟尘和气体的物质；在应拆除建筑物内办公、生活或非作业性滞留；其它应当禁止的行为。

　　7、积极配合相关部门的监督、检查和指导，对存在的问题，要制定整改措施、经费保障、完工日期等整改计划，及时采取有效措施，消除安全隐患，按规定的时间上交安全检查整改情况书面材料，并向甲方报送整改情况。

　　8、加强施工现场管理，完善各种安全防护设施。若发生安全事故，要立即组织力量进行救援，最大限度杜绝人员伤亡，及时上报事故情况，不得拖延或瞒报事故。安全事故发生后，要保护好现场，积极配合相关部门做好调查取证工作，按照责任及相关规定做好善后处理工作，消除安全隐患。

　　二、甲方责任：

　　1、及时传达和通报相关职能部门关于安全生产工作的'重要指示和要求，督促乙方安全施工工作的落实。

　　2、对违反安全生产操作规范的，及时报相关职能部门进行查处。

　　3、如发生安全事故，除及时报警外，务必在第一时间内向相关职能部门报告，不得拖延或瞒报事故。同时保护好现场，维护秩序，组织力量配合相关部门做好处置工作。

　　三、为确保房屋拆除施工的安全顺利进行，乙方向甲方交纳安全生产保证金___元。当安全事故发生时，甲方负责督促乙方及时处理。如乙方未及时处理的，甲方可自行处置，其所需经费从安全生产保证金中扣除，不足部分，甲方可通过其它合法途径向乙方追偿。房屋拆除施工完毕，没有发生安全事故，甲方应退还乙方安全生产保证金。

　　四、其它约定：

　　五、本责任书一式三份，甲方存一份，乙方存一份，交房屋拆除安全施工管理部门备案一份。

　　甲方（建设单位）：

　　法定代表人：

　　地址：

　　乙方（施工单位）：

　　法定代表人：

　　地址：

　　___年___月___日

　　拆除房屋的协议书 3

　　甲方：

　　乙方：

　　现有______市______镇，______村，______区___巷___号房，由甲方承包给乙方拆除，为保证此房屋的拆除工作顺利完成，和甲、乙双方的利益不受损失，经甲、乙双方协商、特定以下条款：

　　一、拆除范围：东莞市、中堂镇、下芦村中南区十巷1号房的.土建部份和基础，拆下的水泥块与砖渣需运走一部份。

　　二、材料所归：本工程的钢筋和废铁归乙方所有，砖块由甲方向乙方购买，价格为每块两角钱。

　　三、拆除费用：甲方补给乙方拆除人工壹仟陆佰圆整(1600元)。

　　四、安全责任：所有安全责任由乙方承担。

　　五、付款方式：工地完工后，甲方当场把补助的人工费和红砖钱一次性付清。

　　六、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，共同遵守，经甲、乙双方签字后合同生效。

　　甲方签名：

　　乙方签名：

　　___年___月___日

　　拆除房屋的协议书 4

　　甲方：_________（以下简称甲方）

　　乙方：_________（以下简称乙方）

　　经甲、乙双方协商，达成如下协议：

　　一、甲方将规划拆迁区域所需拆除房屋及地面附属物建筑面积约_________平方米，发包给乙方拆除，每平方米承包金_________元，预交_________万元，拆除面积按实际丈量协议测算面积计算结账。

　　二、乙方中标后，必须严格按照本协议有关规定执行，否则，甲方有权发包给他人。

　　三、乙方必须在拆迁户交清钥匙后内将所承包区域建筑物、构筑物及地面堆积物拆除至地平面，并清除完毕全部材料。

　　四、甲方负责水、电、电话、有线电视线路的切断和城区搬运工具的'通行。五、乙方必须在约定时间内交付甲方验收，如延误工期，甲方有权单方面解除协议，将剩余建筑物、构筑物、地面附属物另行发包给他人，乙方对已交的承包金不得要求返还，因另包他人而加大的费用由乙方承担。雨天不能拆除，时间顺延。

　　六、乙方必须安全施工，严格按操作规程拆除，如发生火、盗、运输、伤亡等不安全事故的法律责任由乙方全部承担。

　　七、本协议未尽事宜，可以补充修改，补充修改后的协议条款与本协议具有同等法律效力。

　　八、本协议经双方签字盖章后生效。

　　九、本协议一式三份，甲、乙方各执一份，另一份存档。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　代表：_________

　　_________年_________月_________日

　　拆除房屋的协议书 5

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方就甲方委托乙方清运装修垃圾一事，经友好协商达成如下协议，望双方共同遵守。

　　具体条款如下：

　　一、甲方将（小区）范围内装修产生的垃圾委托乙方清运，按乙方约定的计费标准及方法计付费用给乙方。

　　二、计费方法及价额的确定：

　　按每车价格为计算单位，（车辆类型为小金刚，装运容积大概为3方）包装包运包处理，且每车120元/车（含税价）。

　　三、付款方式：

　　按实际清运车数，每四个月结算一次，付款方式为现金或转账，甲方应保证不拖欠乙方的'清运费。

　　四、甲方应根据场地堆放垃圾情况联系乙方，预先通知乙方清运。否则乙方对甲方工作产生影响，甲方有权另行处理并扣除乙方相应20%的清运费。如有乙方对甲方管理场地造成损坏，乙方应按损坏物件的实际价格赔偿。关于企事业单位收费，由乙方自行承担。

　　五、乙方在托运过程中，应保证甲方场地干净、整洁。如有违规而产生的相关费用，由乙方自行承担。

　　六、本协议未尽事宜，经甲、乙双方友好协商解决，并可签订补充条款，补充条款与本协议具有同等的法律效力。

　　七、本协议签订年限为一年，一年内按以上协议价格执行。

　　八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，都具有同等的法律效力。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日

　　拆除房屋的协议书 6

　　甲方：

　　乙方：

　　为了高效清运垃圾，进一步构建和谐美丽乡村，甲方同意将垃圾清运承包给乙方，经甲乙双方协商达成如下协议：

　　一、清运范围及路线：将___村各村民组垃圾池、垃圾桶内的垃圾运至黄子坑桥头垃圾中转站。

　　二、甲方权利和义务：

　　１、甲方指导、监督、管理乙方的垃圾清运工作。

　　２、甲方为乙方清运垃圾提供出入两地之方便。

　　３、甲方及时按合同拨付垃圾承包款，不到无故拖延。

　　三、乙方责任和义务：

　　1、乙方及时将垃圾上车运送至黄子坑桥头垃圾中转站，确保___村境内垃圾池、桶中垃圾无积压，乙方需每星期清运两次以上，如遇上级部门来检查随叫随到。

　　2、乙方必须自己购买车辆保险和人生意外保险，乙方在工作过程中，无论何时何地发生交通事故、物件损失、伤及第三人（人身或财产），责任由乙方全部负责，甲方不承担任何责任和索赔。

　　3、维护维修好机动车辆、保持良好车况。

　　4、运输途中防止垃圾洒落，禁止异地卸放。由此造成的法律责任和经济责任由乙方负责并且甲方还要对乙方进行适当的处罚。

　　5、如因乙方垃圾清运不及时，造成甲方在检查中受到上级领导的`处罚款项及其它全部由乙方无条件承担。

　　四、合同期限：______年______月______日至______年______月______日。

　　五、合同价款：一年承包款8000元。甲方每月付乙方垃圾清运款660元，每一个月扣除乙方元作为垃圾清运诚信保证金，无工作失误甲方年终返还，绩效工资根据镇文件执行。

　　六、合同未尽事项甲乙双方协商解决。

　　本合同一式二份，具有同等效力，自甲乙双方签字起生效，共同遵守。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日

　　拆除房屋的协议书 7

　　发包方(甲方)：____________

　　承包方(乙方)：____________

　　甲方将自有房屋拆迁项目委托乙方进行拆除施工和渣土清运，根据《中华人民共和国民法典》及其他法律法规，为明确双方的权利和义务，经共同协商，一致同意签订本协议。

　　第一条、施工内容及工程量

　　1、施工内容：___________。

　　2、拆除标准：____________。

　　3、拆除注意事项：____________。

　　第二条、工程价款及结算方式

　　1、工程价款：甲乙双方商定此次拆除项目总金额为______元。

　　2、结算方式：自签订协议开工日到拆除范围内建筑物房屋拆除、渣土清运至室内地平，一次性付清工程款。

　　第三条、施工日期

　　1、本协议工程定于______年______月______日开工，于______年______月______日竣工，总历时_______天。

　　2、因不可抗力或天气影响等因素不能按时开工或竣工时，甲乙双方可以重新约定开工或竣工日期。

　　第四条、甲方的权利与义务

　　1、乙方进场后，甲方向乙方进行施工交底，交待清楚施工现场周围地下障碍物与在施工中需注意的事项并提供有关技术资料。

　　2、负责协调切断通往被拆除区域内的水源、电源、热源、燃气、通信等线路。

　　3、配合乙方对施工人员进行安全教育。

　　4、甲方指定为工程项目负责人，负责协调施工中有关事宜并监督乙方的施工全过程。

　　第五条、乙方的权利与义务

　　1、负责编制施工方案，制定安全、环保措施。

　　2、积极配合甲方的工作。

　　3、认真贯彻执行国家有关部门对建筑施工提出的各项要求和规定，做到文明施工、安全、按期完成施工任务。

　　4、必须严格按照相关法规条文施工作业，注意环保要求：控制噪声，避免不安全因素发生。

　　5、负责机械及人员的安全，加强对施工人员的安全教育及防范措施,确保施工中万无一失;并负责其施工人员的安全保险，对因管理不善所发生的任何安全责任事故，责任由乙方承担。

　　6、服从甲方现场管理人员的指挥，尊重甲方的管理制度。

　　7、乙方指定为工程项目负责人，全权负责工程拆除事宜并及时向甲方通报工程拆除有关情况。

　　第六条、不可抗力

　　1、不可抗力是指战争、严重火灾、水灾、台风、地震等人力不可抗拒的因素引起的延误和影响。

　　2、当甲方或乙方因不可抗力的影响不能履行协议义务时，履行协议的时间将予以顺延，延长期与不可抗力影响期相同，但拆除费不会因此而改变。

　　3、不可抗力发生后，双方应努力采取必要措施，密切配合减少不可抗力的影响。不可抗力的影响消除后应立即通知另一方。

　　4、甲、乙任何一方如确因不可抗力的.原因，不能履行本协议时，应及时向对方通知不能履行或须延期履行、部分履行协议的理由。在取得对方认可后，本协议可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承担违约责任。

　　第七条、违约责任

　　甲、乙双方一方不履行协议义务或者履行协议义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括协议履行后可以获得的利益，但不得超过违反协议一方订立协议时预见到或者应当预见到的因违反协议可能造成的损失。

　　甲方：____________乙方：____________

　　________年____月____日________年____月____日

　　拆除房屋的协议书 8

　　农村拆迁补偿协议建设单位（甲方）_____________________________地址：____________邮码：_______电话：__________法定代表人：____________职务：_________________拆迁户（乙方）_______________________________地址：____________邮码：_______电话：__________法定代表人：____________职务：_________________根据________建筑安装工程的建设需要，经规划部门和拆迁房屋主管机关批准，拆迁乙方现有住房。为了明确甲乙双方的权利义务，保证拆迁工作的顺利进行，经甲乙双方充分协商，特订立本合同，以供双方遵守执行。

　　第一条乙方在甲方用地范围内共有________结构的住房____幢____间，共________平方米（原住房面积的数量，私有房屋以产权证标明自住的数量为准；租住公房以承租数量为准，单位公用房屋以拆除房屋的建筑面积为准），全部交给甲方拆除（乙方自行拆除的，甲方应付给乙方拆除费）甲方负责于____年____月____日以前为乙方安排住房（拆除单位的公用房屋，一般由甲方拨给相应的投资、材料，由其挖掘土地潜力自行迁建，或由甲方在城市规划管理部门批准的地区内进行迁建）____平方米（安置房屋原则上不超过原住房面积，乙方原住房过宽或有出租的房屋，在对其安置时应适当压缩，但对压缩面积应按房地产管理部门的规定作价补偿；乙方原住房严重拥挤不便的，应按其家庭人口情况给予适当照顾）

　　第二条乙方应于____年____月____日以前搬往甲方安置的住房或周转房（或乙方自找的周转房），甲方于乙方搬迁后____日内一次付给乙方搬迁费________元。

　　第三条甲方对乙方在临时周转期间按下列情况给予补助：

　　1、乙方自行找房周转，每人每月补助________元；

　　2、由乙方所在工作单位解决乙方周转房致使家庭人口分散居住的，每人每月________元；

　　3、乙方用甲方的简易房周转的，周转期间免收房租。简易周转房没有取暖装置的'，取暖季节每人每月补助________元取暖费，并按规定补助增加的公共交通月票费用。

　　第四条甲方安置乙方的住房位于________，共____套____间，____层____号，配有____等装备。

　　第五条乙方家庭的全部成员（18岁以上者）____等____人一致签字同意____作为乙方代表人，授权他（她）在合同文本和其他文件上签字。甲方付给乙方的各项费用，一律由乙方代表人________领取。甲方对乙方家庭成员中发生与拆迁房屋有关的分家析产、继承纠纷等，一律不负责任。

　　第六条甲方如不按合同规定的日期向乙方交付各种费用，逾期一日，应按所欠款额的____%向乙方偿付违约金（如不按时按量向乙方单位拨给相应的投资、材料和迁建用地，每逾期一日，应向乙方偿付____元违约金）；甲方如不按合同规定的地点和面积、层次给乙方安置住房，应向乙方偿付____元的违约金，乙方可以向有管辖权的法院起诉，要求甲方按合同履行义务。

　　乙方如经甲方按合同规定安置住房后，仍拒不搬迁的，由甲方申请当地房地产管理部门对乙方限期搬出，如逾期仍不搬迁的，每逾期一日，应向甲方偿付违约金____元，甲方并可向有管辖权的人民法院起诉。乙方如遇阴雨天或其他不可抗力原因不能按时搬迁，时间顺延，但必须告知甲方情况。

　　第七条其他约定：

　　本合同自甲乙双方签字之日起生效，合同生效后，甲乙双方均不得擅自修改或解除合同。合同中如有未尽事宜，须经双方共同协商，作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。合同执行中如发生纠纷，经双方协商仍不能解决的，可提请当地房产管理部门调解，调解不成的，可向人民法院起诉。

　　本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份；合同副本一式____份，交____市（县）房地产管理局、建设银行、建委、计委____等单位各留存一份。

　　建设单位（甲方）_______（公章）

　　法定代表人：_____________________

　　________年_________月__________日

　　拆迁户（乙方）_________（盖章）

　　代表人：_________________________

　　________年_________月__________日

　　拆除房屋的协议书 9

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　身份证号：____________

　　电话：___________________

　　为了保障小区全体业主的共同利益，切实营造一个安全、清洁、方便、和谐的人居环境，经徐贵桥社区谈论决定，聘请乙方负责门卫工作，为了明确双方权责，特制定本协议。

　　一、本协议期限自______年______月______日至______年______月______日止，甲方聘用乙方从事小区的门卫管理，负责本小区楼宇巡查、安全协防、小区保洁、车辆看管等相关工作。

　　二、乙方实行24小时轮岗工作制，即随时必须保证在工作岗位，确保小区的安全。

　　三、乙方岗位职责：坚守岗位、文明巡查、和善服务，熟悉小区内业主的基本情况，对单独进入小区的陌生人员进行询问，核实身份后方可放行。

　　四、对推销员、收旧货、小商贩等流动人员必须有业主带领方可进入小区。

　　五、对运出贵重物品，如家居、家电等，需业主对门卫口头说明才可放行。

　　六、维持车辆进出秩序，保证车道畅通，按位停放，禁止大型货车或载有易燃易爆、剧毒放射性等危险品车辆进入小区，禁止非小区车辆在小区内过夜停放。

　　七、维护小区治安秩序，负责小区内的公共设施、设备的'看管、协防盗窃等犯罪活动，发现不安全因素应果断处理，立即报警;如遇小孩意外伤害应及时通知其家长。

　　八、小区院内环境保持清洁，做到小区院内无纸屑、塑料袋、烟蒂等垃圾，劝导本小区业主自觉把生活垃圾扔到指定位置。

　　九、代收完好的信件、快递并妥善保管，及时通知相关业主。

　　十、工资待遇：按每月结算，乙方要严格遵守规章制度，不缺勤、不空岗、不叫无关人员代岗，上班时严禁饮酒，做好职责范围内服务工作，认真负责，确保90%以上业主满意。

　　十一、聘用、变更、解除和终止协议，任何一方应提前一个月书面通知对方。

　　十二、免责事项，乙方在聘期内发生的意外情况(如疾病、伤残、死亡等)甲方不承担任何责任。

　　十三、协议未尽事宜可按门卫职责或协商解决。

　　十四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方(签章)：___________

　　乙方(签章)：___________

　　______年______月______日

　　拆除房屋的协议书 10

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　现有_________________房，由甲方承包给乙方拆除，为保证此房屋的拆除工作顺利完成，和甲、乙双方的利益不受损失，经甲、乙双方协商、特定以下条款：

　　一、拆除范围：房的土建部份和基础，拆下的.水泥块与砖渣需运走一部份。

　　二、材料所归：本工程的钢筋和废铁归乙方所有，砖块由甲方向乙方购买，价格为每块两角钱。

　　三、拆除费用：甲方补给乙方拆除人工_________________圆整。

　　四、安全责任：所有安全责任由乙方承担。

　　五、付款方式：工地完工后，甲方当场把补助的人工费和红砖钱一次性付清。

　　六、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，共同遵守，经甲、乙双方签字后合同生效。

　　甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________地址：___________________________

　　电话：_______________________电话：___________________________

　　传真：_______________________传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

　　拆除房屋的协议书 11

　　甲方(房主)：

　　乙方(拆迁公司)：

　　甲方将自己所有的一处房屋全权委托给乙方拆除，依据有关法律、法规的规定，双方遵循平等、自愿、诚实、信用的原则，经甲、乙双方协商达成如下协议：

　　1、甲方将座落在澧县的`房屋(平、楼)房交给乙方拆除。

　　2、经甲、乙双方协商拆除工资至正负零。完工全部付清工资款。

　　3、安全责任：在房屋拆除过程中，乙方加强安全防护设施，必须安全施工。如发生安全事故，一切责任由乙方负责，甲方不负任何责任和费用。

　　4、在施工过程中，甲方不能强行要求乙方完成不安全的物件，由此引起的安全事故由甲方负责。

　　5、拆除的物件乙方按甲方要求堆放。

　　6、乙方保证在月在月全部拆除完工。(雨天除外)

　　7、在拆除过程中，周边引起的纠纷和外来干扰由甲方负责。乙方一概不负责。

　　8、合同从签字之日起产生法律效力，甲、乙双方如有违约罚款伍佰元整。

　　甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________地址：___________________________

　　电话：_______________________电话：___________________________

　　传真：_______________________传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

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