经营场地租赁合同范本
随着人们法律意识的建立，合同的使用频率呈上升趋势，它可以保护民事法律关系。那么我们拟定合同的时候需要注意什么问题呢？下面是小编为大家收集的经营场地租赁合同范本，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
经营场地租赁合同范本1
合同编号：
签订地点：
签订时间：
经营场地租赁合同
（适用于经营场地的对外租赁）
甲方（出租方）：
乙方（承租方）：
鉴于甲方是XXX下设机构，负责XXX游客服务中心经营管理工作，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿的基础上，就甲方将XXX游客服务中心的经营场地出租给乙方，供乙方开展经营事宜，经协商一致，订立本合同，双方共同遵守。
第一条经营场地
1.1甲方出租给乙方的场地位于，面积约㎡。（详见附件图）
1.2双方协商一致，关于经营场地的装修事宜按照以下第种方式执行：
A.甲方对经营场所进行整体装修；
B.甲方对经营场地进行整体装修，乙方如需经营场地进行个性化装修、布局的，由乙方自行解决，但是方案须报甲方书面批准同意。租赁期满后，乙方所投资的全部装修资产无偿归甲方所有；
C.甲方仅提供经营场所，不负责装修。乙方装修方案须报甲方书面批准同意后方可执行，租赁期满后，除可移动的设施外，其他装修乙方不得拆除毁坏，应无偿归甲方所有。
1.3租赁期间，乙方不得转租、分租或者与他人合作、联合经营。
第二条经营范围
甲方为规范服务中心的管理，方便旅客购物及提供服务，甲乙双方协商一致，乙方租赁经营场地仅用于以下服务：，乙方不得擅自改变经营场地用途，不得扩大、变更经营范围。
第三条履约保证金
3.1为保证乙方在租赁期内，诚信经营，合法合约使用租赁场地，合同签订后个工作日内，乙方需向甲方交纳万元人民币作为履约保证金。
3.2保证金用于担保因乙方经营行为而造成甲方所遭受的损失，包括信誉、形象受损、行政处罚、涉诉、顾客投诉、销售商品质量和安全问题引发的甲方赔偿责任、乙方违约行为所造成的赔偿等。
3.3如出现3.2条情形的，乙方应及时妥善处理，消除影响，甲方可对乙方处以每次元的罚款，并有权不经过乙方同意从保证金中扣除罚款和支付处理的相关费用。情节严重的，甲方可以解除合同并没收全部履约保证金。
3.4履约保证金被甲方扣减或没收的，乙方应当从收到甲方扣减或没收履约保证金的通知之日起三日内补足或重新交纳同等数额的履约保证金；逾期不交纳的，甲方有权单方解除本合同，由此产生的一切后果与责任由乙方承担。
3.5租赁期满后，如乙方未发生3.2条约定的情形的，甲方无息退还保证金。
3.6如因乙方原因而导致合同解除、终止的，甲方将不予退还履约保证金。
第四条经营场地管理
4.1乙方应爱护并合理使用场地，及各种设备、设施，如需改动，必须征得甲方书面同意，如果乙方造成损坏，需负责修复或者照价赔偿，甲方可不经乙方同意从保证金中直接扣除。乙方不得在经营场地内储存有危险、易燃易爆等违禁物品。
4.2乙方必须依法经营，遵守国家有关法律法规、规章和政策。乙方知悉并自愿遵守XXX的全部规章管理制度，服从XXX对XXX的管理；乙方做好经营场地卫生、消防安全等工作，协助甲方检查经营场地安全。
4.3乙方所有经营人员及其他相关人员须在甲方登记备案。工作人员必须经过专业培训，持证上岗，乙方须为工作人员办理人身保险。
4.4乙方应诚信经营，礼貌待客，树立品牌。在经营活动中竭力维护XXX的良好声誉，对顾客投诉、行政监管等应及时妥善处理。
4.5依据相关规定和XXX制度，甲方有权代表XXX对乙方经营行为进行监督检查，对乙方工作人员进行教育，发现问题有权处理。
4.6租赁期内，经营场地的专用设施及门、窗、水、电等维修由方负责。
4.7租赁期满或合同解除，乙方必须在5日内按时搬出全部自有物品，否则，视为放弃所有权，由甲方处理。
第五条租赁期限
5.1该场地租赁期为年，自年月日起至年月日止。
5.2如乙方有意在租赁期满后续租的，则必须在租赁期满前的2个月书面形式向甲方提出申请，甲方同意续租的，双方应重新签订租赁合同。
5.3租赁期内，乙方单方解除合同的，甲方不予退还剩余租金和保证金。
5.4租赁期满，甲方有权收回场地，乙方应如期清场交还。
5.5在合同履行期间，因甲方管理需要收回场地的，本合同自甲方做出管理决定并书面通知乙方之日起终止，但甲方应给与乙方合理的搬离时间。因甲方原因合同提前终止的，甲方按合同约定将剩余租金和履约保证金退还给乙方。
第六条租金及支付方式
6.1租金及支付时间
租赁年度
租赁费用（元）
支付时间
第一年
合同签订后15日内一次性支付
第二年
合同年度开始前15日内一次性支付
第三年
合同年度开始前15日内一次性支付
第四年
合同年度开始前15日内一次性支付
第五年
合同年度开始前15日内一次性支付
备注：合同年度开始为年月日，即每年度支付时间为月日。
6.2租金按以下第种方式支付：
A.现金支付；
B.银行转账方式支付至甲方如下账户：
开户行：
户名：
账号：
6.3水电、空调、采暖、物业等费用按照下列第种方式收取。
A.已包含在租金内，不另收取；
B.甲方按照每年元向乙方定额收取；
C.按照乙方实际消耗量计算收取。
6.4国家行政机关对乙方经营行为收取的相关税费由乙方自行承担。
第七条双方权利义务
7.1甲方保障乙方正常使用上述经营场地相关水电及公共配套设施。
7.2甲方负责为乙方经营管理人员办理出入XXX手续，并协调与XXX、XXX之间的关系。
7.3在租赁期内，乙方自行办理工商税务登记等经营手续，合法经营，依法纳税，承当经营活动中所产生的全部债权债务及一切法律责任。
7.4甲方提供乙方使用XXX的名称、形象、图片、商标等资料内容，权利归属于甲方，乙方不得提供给第三方使用，否则甲方有权向乙方追究法律责任及赔偿。如乙方进行商业运作、开发的，应与甲方另行签订协议。
第八条违约责任
8.1场地租赁期间，乙方有下列行为之一的，应向甲方支付元的违约金；或者甲方可单方解除合同，收回场地并没收保证金，已收租金不退还。乙方行为给甲方造成损失的，乙方还需予以赔偿：
（1）未经甲方书面同意，转租、转借承租场地的；
（2）未经甲方书面同意，改变本合同约定的场地租赁用途；
（3）利用承租场地存放危险物品或进行违法活动；
（4）乙方对经营场地及相关设施造成损坏，未及时修复赔偿的；
（5）未经甲方同意连续日未开展经营活动的；
（6）拖欠租金等费用累计日以上的。
8.2租赁期满，乙方应如期交还租赁场地。乙方逾期归还，则应承担因逾期归还给甲方造成的损失。
第九条不可抗力
由于不可抗力致使本合同不能履行或者不能完全履行时，遇到不可抗力事件的一方，应立即书面通知合同相对方，并应在不可抗力事件发生后十五天内，向合同相对方提供相关证明文件。由合同双方按照时间对履行合同影响的程度协商决定是否变更或者解除合同。遭受不可抗力的一方未履行上述义务的，不能免除其违约责任。
第十条争议解决方式
甲乙双方如因本合同产生纠纷，可由双方协商解决，协商未果，按以下第种方式解决：
A．提交XX住所地人民法院管辖；
B．提交XX仲裁委员会仲裁。
第十一条合同效力及其它
11.1乙方承诺：在签订合同之前，甲方已告知其相关管理制度。
11.2本合同未尽事宜，双方可签订补充协议。
11.3合同附件及补充协议是合同组成部分，具有与本合同同等的法律效力。如附件与本文不一致，以本文为准；如补充协议与本文不一致，以补充协议为准。
11.4本合同经甲、乙双方签字盖章，乙方交纳保证金后生效，合同正本一式份，甲、乙方各执份。
（以下无正文）
（此页为签字页）
甲方（法人公章）
乙方（法人公章）
住所地：
法人代表：
授权代表：
电话：
开户行：
账号：
税号：
日期：年月日
住所地：
法人代表：
授权代表：
电话：
开户行：
账号：
税号：
日期：年月日
经营场地租赁合同范本2
甲方（出租方）：
公民身份号码/统一社会信用代码：
通讯地址：
联系电话：
微信号：
电子邮箱地址：
乙方（承租方）：
公民身份号码/统一社会信用代码：
通讯地址：
联系电话：
微信号：
电子邮箱地址：
根据国家相关法规及规定，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，特制定本合同，以资共同遵守。
第一条 场地情况、租赁用途及要求
1、乙方承租甲方____________大厦______楼____________场地，面积____________平方米,具体位置以图纸为准。
2、甲方为规范商城的管理，方便消费者购物并经乙方同意，乙方所租场地的经营范围为____________品牌____________商品，除此以外的商品乙方不得经营。
第二条 租赁期限
1、场地租赁期自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，共计_________年_________个月。甲方应于_________年_________月_________日前将场地按约定条件交付给乙方。场地经甲乙双方交验签字盖章并移交_____及后视为交付完成。
2、租赁期满或合同解除后，甲方有权收回场地，乙方应按照原状返还场地及其附属物品、设备设施。甲乙双方应对场地和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收，结清各自应当承担的费用。
3、乙方继续承租的，应提前日向甲方提出续租要求,协商一致后双方重新签订场地租赁合同。
第三条 租金及交付方式
1、每年租金额为：_____元人民币（___￥元）。
2、付款方式：自___年起，每年____月____日前乙方向甲方提前支付下一年房租。
3、支付方式：现金_____（□现金/□转账支票/□银行汇款），每年___月___日前支付。
第四条 履约保证金
1、乙方应于本合同签订同时缴纳元履约保证金__________元。
2、在本合同解除或终止时，乙方应依约退还房屋并结清各项费用。乙方若有欠款现象（包括但不限于：水电费等应向甲方支付的款项），甲方有权在履约保证金中扣除，履约保证金不足以支付上述欠款的，乙方应及时补足。若无任何欠款，甲方应在本合同终止后15天内，无息返还乙方履约保证金。
3、如因乙方原因而导致合同解除、终止的，甲方将不予返回履约保证金。
第五条 场地维护及维修
（一）甲方应保证场地周围搭建的建筑结构和摆放的设备设施符合建筑、消防、治安、卫生等方面的安全条件，不得危及人身安全；承租人保证遵守国家、的法律法规规定以及场地所在小区的物业管理规约。
（二）租赁期内，甲乙双方应共同保障场地及其附属物品、设备设施处于适用和安全的状态：
1、对于场地及其附属物品、设备设施因自然属性或合理使用而导致的损耗，乙方应及时通知甲方修复。甲方应在接到乙方通知后进行维修。
2、因乙方保管不当或不合理使用，致使场地及其附属物品、设备设施发生损坏或故障的，乙方应负责维修或承担赔偿责任。
第六条 转租
（一）除甲乙双方另有约定以外，乙方需事先征得甲方书面同意，方可转租给他人，并就次承租人的行为向甲方承担责任。
（二）甲方出售场地，须在____个月前书面通知乙方，在同等条件下，乙方有优先购买权 。
第七条 合同解除
（一）经甲乙双方协商一致，可以解除本合同。
（二）因不可抗力导致本合同无法继续履行的，本合同自行解除。
（三）甲方有下列情形之一的，乙方有权单方解除合同：
1、迟延交付场地达______日的。
2、交付的场地严重不符合合同约定或影响乙方安全、健康的。
3、不承担约定的维修义务，致使乙方无法正常使用场地的。
（四）乙方有下列情形之一的，甲方有权单方解除合同，收回场地：
1、不按照约定支付租金达_______日的。
2、欠缴各项费用达________元的。
3、擅自改变场地用途的。
4、擅自拆改变动或损坏场地主体结构的。
5、利用场地从事违法活动、损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活的。
6、擅自将房场地租给第三人的。
第八条 违约金和违约责任
1、若出租方在承租方没有违反本合同的情况下提前解除合同或租给他人，视为出租方违约，负责赔偿违约金_________元。
2、若承租方在出租方没有违反本合同的情况下提前解除合同，视为承租方违约，承租方负责赔偿违约金_________元。
第九条 合同争议的解决办法
本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，依法向租赁场地所在地人民法院起诉。
第十条 其他约定事项
本合同经双方签字后生效，本合同一式份，其中甲方执份，乙方执份。
本合同生效后，双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式，作为本合同的附件。附件与本合同具有同等的法律效力。
（以下无正文）
甲方（盖章）：
法定代表人（签字）：
联系电话：
_________年______月____日
乙方（盖章）：
法定代表人（签字）：
联系电话：
_________年______月____日
经营场地租赁合同范本3
出租方： (以下简称甲方)
承租方： (以下简称乙方)
经双方协商，达成以下共识。
一、 甲方将位于 内 亩空地
(芦苇地)，供给乙方做储煤场使用，由乙方自己负责修建及维护，甲方不收场地租金。
二、 租期：三年 年 月 日至 年 月 日。
在乙方经营期间内，甲方协助乙方搞好物资安全，乙方对储存煤炭派出专人管理。
三、 乙方煤运到甲方货场后，甲方负责乙方的装卸。乙方付给甲方装卸费，一次性装卸费为 元/吨;二次(倒运)装卸费为 元/吨。
甲方为乙方提供装卸服务时，甲方应尽可能为乙方降低损耗。乙方按每月销售量，25日前给甲方结清当月装卸费用。
四、 甲方须为乙方提供房屋、基础设施(用电设施)、生活用水，甲方每年收取乙方3000元的房屋租赁费。用电装表计量，按量付费。
五、 在乙方正常经营期间内，如甲方对货场进行扩建或者改造，在乙方不受影响的情况下，可以继续经营。相反，若乙方的煤场影响了甲方的施工，则乙方须尊重甲方的意见，对煤场进行改动或改建。
六、 合同期满后，在甲方出租的前提下，乙方可优先租用该场地。
七、 未尽事宜，甲乙双方协商解决，协商不成时任何双方均可向东营区人民法院起诉。
八、 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方(盖章)： 法人代表(签字)：
乙方(盖章)： 法人代表(签字)：
年 月 日
经营场地租赁合同范本4
甲方：___________
乙方：___________
根据中华人民共和国《煤炭法》第47条规定：“设立煤炭经营企业应当具备下列条件：……有必要的设施和储存煤炭的场地。”鉴于乙方受储煤场地条件的限制，为了开展煤炭经营业务，经双方协商，本着“互惠互利”的原则，达成合同如下：
一、甲方租给乙方位于_____市_____(区、县)_____乡_____镇 _____路_____号，土地使用证号： 国用( )字第_____号 、实用土地面积_____㎡，作为乙方存贮煤炭的场地。
二、租赁期限：从_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
三、年租金：___________________________________。
四、租金交付方式：___________________________________
五、甲方同时租给乙方在堆场上的计量设施_____台，型号_____，租金_____元，租金交付方式____________________。计量设施法定检定的有关费用有_____方承担。
六、甲乙双方签订合同，乙方缴付租赁费用后，甲方应在乙方办理煤炭经营审批手续后及时办理煤炭进出货场的有关手续。若乙方不符合煤炭经营资格条件，审批不能通过，双方同意中止合同，甲方退还乙方租金。
七、方负责煤场内环境保护设施的安装、管理， ______方负责治安、消防、卫生工作，______方负责对(自已)储存的煤炭自燃、损失、变质负责。
八、本合同未尽事宜，双方协商解决。
九、本合同一式二份，双方各执一份，本合同由双方签字盖章生效。
甲方(盖章)：_________
法定代表人：___________
______年______月_____日
乙方(盖章)：_________
法定代表人：___________
______年______月_____日
经营场地租赁合同范本5
出租人(甲方)：
承租人(乙方)：
出租方愿意将场地出租给承租方。双方根据国家相关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚实的原则，经协商一致，订立本合同，详细情况如下：
第一条 租赁场地地址
出租方出租的商铺坐落地址：___广州市十三行故衣街6号A5档______。
第二条 租赁期限
租期_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
第三条 租金和其他费用
1.每月租金为为人民币________元整(________元)。租金支付方式为现金。
2.其他
(1)保证金为 个月租金共 元。此款项签约前缴清(甲方可提供收据)。
(2)每月租金于每月1号上午收，超过期限按约定收取滞纳金(按月租金额的0.5%按日收取)。
第四条 甲方权利和义务
1. 依法制订有关治安、消防、卫生、用电、经营时间等内容的各项规章制度并负责监督实施。
2. 甲方应按本合同约定将经营场地及相关服务设施按时交付乙方使用，并按约定收取租金及各项费用。
3. 租赁期内，乙方如有以下行为甲方可提前收回场地：
(1)拖欠租金 日以上;
(2)利用经营场地进行非法活动;
(3)擅自改变场地建筑面积和档口面积;
(4)在本商场内与他人闹事和不服从管理。
4.在乙方期满后，甲方负责对经营场地进行检查验收，验收合格方可将保证金如数返还(不计息)，如乙方未交清费用，可将保证金抵扣所欠款项，如保证金不足以抵扣所欠款项，应向乙方追回。
第五条 乙方权利和义务
1. 乙方应按合同约定向甲方交付租金及其他费用，办理有关手续后有权在经营场地合法经营。
2. 乙方应严格遵守商场各项规章制度，服从管理。遵守国家有关工商管理、物价、计生、防火、治安、卫生防疫等有关规定，做到守法经营、文明经商。乙方在档内经营的物品应自行整理、摆放、妥善保管。营业时间因乙方管理不善、存放不当而造成货物遗失、被盗与甲方无关，甲方不作任何补偿。如乙方占道经营，被有关部门处罚，出发款项和损失又乙方负担。
3. 经营场地内的设施不得随意改动，如需改动或重新装修，须征得甲方同意后才可施工。场内设施如有损坏，应自行维修。
4. 租赁期间，如乙方确因经营不善需要推出经营场地，必需提前三个月通知甲方并征得甲方同意，结清各项费用后，双方签订书面协议解除合同，保证金(押金)不退还。
5. 乙方不得将经营场地作经济担保或抵押。
6. 应按照甲方的要求提供有关本人或企业的备案资料，包括身份证明，户口本等。
第六条 违约责任
1.乙方逾期交付租金的，每逾期一日，甲方按月租金额的按日收取滞纳金，拖欠日以上，甲方有权收回场地，并无需向乙方退还保证金。
2.租赁期间，任何一方未征得另一方的同意而单方面解除合同，另一方有权要求赔偿损失。
第七条 争议解决方式
本合同项下发生的争议，由双方协商解决或申请有关部门调解解决，协商或调解解决不成的，按下列第 种方式解决(只能选择一种)：
(1) 向广州市相关仲裁机构申请仲裁;
(2) 向人民法院起诉。
第八条 其他约定事项
1. 因不可抗拒或国家政策原因致本合同不能继续履行需要解除的，双方在结清各项费用后方可解除合同。因国家征用该场地的，乙方应无条件交回所承担的档位，甲方无需作任何补偿。如国家给予补偿的，按有关规定处理。
2. 乙方与他人的'债权与甲方无关，如因乙方与他人的债务纠纷造成甲方损失，乙方应赔偿甲方的相关损失，包括并不止限于由此产生的交通费、律师费等诉讼费用。
3. 在经营期间，乙方自行整理、保管货物，不准超越所租赁档口经营，经劝三次不改正的，甲方有权收回。如因乙方对货物管理不善，造成遗失、被盗等与甲方无关。
4. 甲方单方制订的规章制度也作为本合同的附件，但国家法律、政策另有规定的除外。
5. 双方对本合同内容的变更或补充应采用书面形式，并由双方签字盖章作为合同附件，附件与本合同具有同等的法律效力。
6. 乙方在租赁期内必须按商场作息时间每天正常经营，叁天不正常经营的则当乙方自动放弃档位，甲方可单方面解除合同另行出租，乙方无权与此要求退还保证金。
7. 如因火灾、盗抢等其他不可抗拒因素造成的损失，甲方对乙方无需赔偿。
8. 租赁期满前三个月，如双方续约，应重新签订租赁合同。在同等条件下，乙方享有优先权，甲方不得另租他人。
本合同一式两份，自甲方、乙方签字后生效，双方各执一份。
甲方：
乙方：
经营场地租赁合同范本6
出租人（甲方）：
承租人（乙方）：
甲方愿意将XXXXXX的房屋租赁给乙方。双方根据国家相关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚实的原则，经协商一致，订立本合同，达成如下协议：
第一条租赁地址及面积
甲方出租的房屋位于：
租赁面积为平方米。
第二条租赁期限
租期年，自年月日起至年月日止。
第三条租金费用
每月租金为人民币元整（大写：元）。租金支付方式为现金。
第四条甲方权利和义务
1、依法制订有关治安、消防、卫生、用电、经营时间等内容的各项规章制度并负责监督实施。
2、甲方应按本合同约定将经营场地及相关服务设施按时交付乙方使用，并按约定收取租金及各项费用。
3、租赁期内，乙方如有以下行为甲方可提前收回场地：
（1）拖欠租金日以上；
（2）利用经营场地进行非法活动；
（3）擅自改变场地建筑面积和档口面积；
（4）在本场所内与他人闹事和不服从管理。
4、在乙方期满后，甲方负责对经营场地进行检查验收，验收合格方可将保证金如数返还（不计息），如乙方未交清费用，可将保证金抵扣所欠款项，如保证金不足以抵扣所欠款项，应向乙方追回。
第五条乙方权利和义务
1、乙方应按合同约定向甲方交付租金及其他费用，办理有关手续后有权在经营场地合法经营。
2、乙方应严格遵守场所各项规章制度，服从管理。乙方在档内经营的物品应自行整理、摆放、妥善保管。工作时间因乙方管理不善、存放不当而造成货物遗失、被盗与甲方无关，甲方不作任何补偿。
3、经营场地内的设施不得随意改动，如需改动或重新装修，须征得甲方同意后才可施工。场内设施如有损坏，应自行维修。
4、乙方不得将经营场地作经济担保或抵押。
5、应按照甲方的要求提供有关本人或企业的备案资料，包括身份证明等。
第六条违约责任
1、乙方逾期交付租金的，每逾期一日，甲方按月租金额的%按日收取滞纳金，拖欠日以上，甲方有权收回场地，并无需向乙方退还保证金。
2、租赁期间，任何一方未征得另一方的同意而单方面解除合同，另一方有权要求赔偿损失。
第七条争议解决方式
本合同项下发生的争议，由双方协商解决或申请有关部门调解解决，协商或调解解决不成的，按下列第种方式解决（只能选择一种）：
（1）向XXX相关仲裁机构申请仲裁；
（2）向当地人民法院起诉。
第八条其他约定事项
1、因不可抗拒或国家政策原因致本合同不能继续履行需要解除的，双方在结清各项费用后方可解除合同。因国家征用该场地的，乙方应无条件交回所承担的档位，甲方无需作任何补偿。如国家给予补偿的，按有关规定处理。
2、乙方与他人的债权与甲方无关，如因乙方与他人的债务纠纷造成甲方损失，乙方应赔偿甲方的相关损失，包括并不止限于由此产生的交通费、律师费等诉讼费用。
3、甲方单方制订的规章制度也作为本合同的附件，但国家法律、政策另有规定的除外。
4、双方对本合同内容的变更或补充应采用书面形式，并由双方签字盖章作为合同附件，附件与本合同具有同等的法律效力。
5、如因火灾、盗抢等其他不可抗拒因素造成的损失，甲方对乙方无需赔偿。
6、租赁期满前三个月，如双方续约，应重新签订租赁合同。在同等条件下，乙方享有优先权，甲方不得另租他人。
第九条本合同未尽事项，双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
第十条本合同一式贰份，自甲方、乙方签字后生效，双方各执一份。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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