养殖合作协议书汇总7篇

　　在现在社会，协议书起到的作用越来越大，签订协议书后则有法可依，有据可寻。什么样的协议书才是有效的呢？以下是小编整理的养殖合作协议书7篇，希望对大家有所帮助。

养殖合作协议书汇总7篇

养殖合作协议书篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方为推动散养商品肉猪循环养殖产业的发展，特在桂林全州县、南宁黎塘镇及周边地区培育有志于推广和发展商品肉猪散养循环养殖的专业合作社，以示范并带动当地农户通过散养商品肉猪养殖脱贫致富。经甲方考察，乙方已具备发展专业合作社的条件，甲方将予以重点扶持。本着互惠互利的原则，为明确双方的责权利，经甲乙双方友好协商，达成以下协议：

　　一、合作方式：

　　公司+合作社+农户。即由公司统一供应猪苗、统一发放价格、统一养殖流程、统一疫病防治、统一供应药品、统一供应饲料、统一回收成肉猪、统一品牌销售；合作社负责发展农户，并严格按照公司制定的养殖流程即时跟踪指导、跟踪服务；农户严格按照公司和合作社的要求和指导进行养殖。

　　二、甲方的责任、权利和义务。

　　1. 甲方向乙方生猪养殖的合作委托书，并协助乙方进行工商注册。

　　2. 甲方按与乙方签订的《养殖合同》规定的价格供给乙方优良猪苗、疫苗兽药、饲料、养殖技术等，并指派专业技术人员协助乙方对养殖户的猪栏建设进行现场指导。

　　3. 甲方免费对乙方以及农户进行生猪养殖管理、饲养、防疫等技术培训。并定期或不定期地组织乙方以及农户进行养殖专业技术的专家讲座和现场指导。

　　4. 甲方为鼓励乙方积极发展养殖户，给予乙方一定的扶持政策：

　　① 乙方向自己发展的养殖户提供猪苗，甲方将给予相应返利，即每只猪苗返利5元，并在当月底按返利款的80%进行兑付。

　　② 乙方在甲方购买兽药的，甲方给乙方购买总额的12%的返利；乙方在甲方购买饲料的，甲方给乙方购买总额的4.2%的返利，并于当月底按返利款的80%进行兑付。

　　5. 甲方将根据当地的养殖环境和技术要求，制定严格的养殖流程，其中包括防疫流程、饲养流程等，从而确保养殖的质量。甲方将安排专人负责，严格按照流程及时通知乙方，由乙方督促每个养殖户认真按流程规定用药、用料和防疫。

　　6. 为了保证农户的养殖安全和质量，甲方将根据乙方所属养殖户购买猪苗的数量，按照甲方制定的流程进行疾病防疫和饲料投放的配比统计，并进行合理分析，如出现用药用料数据配比偏差太大而造成的养殖损失，甲方概不负责。

　　7. 甲方为保障乙方和养殖户的利益，甲方将逐年与乙方签订《养殖合同》，并确定肉猪的当年回收价格（此价格将根据市场价格的波动而随时调整），同时也制定出市场最低保护价。

　　8. 回收指标：以乙方所购猪苗为基数，回收比例不低于95%。

　　二、乙方的责任、权利和义务。

　　1. 乙方所建立的养殖基地，将做为其所在片区的示范养殖基地，从而带动该区域内农户发展养殖。

　　2. 乙方要做好所属农户的技术培训和指导工作。在农户养殖期间，乙方应严格按照甲方制定的养殖流程及时跟踪服务。乙方解决不了的技术难题，应及时向甲方汇报，并由甲方派专业技术人员上门协助处理。

　　3. 乙方在甲方的指导下进行生产养殖，充分发挥专业合作社的示范带头作用，积极发展养殖户，完成甲方下达的发展养殖户任务和养殖指标，其中：

　　① 合同签订第一年，发展养殖户不得低于20户，养殖数量不得低于100头（如果乙方如期完成任务，本合同自动转入下一年）；

　　② 合同签订第二年，发展养殖户不得低于50户，养殖数量不得低于300头；

　　甲方将对乙方发展的养殖指标进行阶段性考核，如乙方能够完成上述任务指标，甲方在年底一次性向乙方支付剩余20%返利款的一半。如乙方不能按甲方要求完成养殖指标，前述应付返利款将不再支付；第二年仍未完成当年指标的，甲方有权中止与乙方的合作协议。

　　4. 乙方向所属养殖户提供猪苗时，应按甲方合同约定的统一价格进行发放，不得私自涨价。否则，乙方除向养殖户退还多收的价款外，甲方还将扣除剩余的返利款，同时乙方还应向甲方支付超出合同价格部分的双倍罚款。

　　5. 乙方要确保按照甲方规定的回收比例完成回收任务。当年乙方完养殖商品肉猪回收任务的，甲方将在年底兑付剩余10%的返利款。

　　6. 乙方应认真督促农户按养殖流程进行喂养，否则，出现任何养殖事故，均由乙方和养殖户自行承担。

　　7. 本协议签订后，乙方即为甲方确认的养殖专业合作社，乙方所在片区有直接找甲方联系养殖事宜的，甲方本着自愿的原则，可根据养殖户的意愿介绍给乙方做为乙方的发展对象。

　　本协议未尽事宜，双方另行协商。

　　本协议自双方签字确认后生效，希望双方共同遵守。

　　本协议一式两份，双方各执一份。

　　甲方（签章）：乙方（签章）：

　　代表（签章）：代表（签章）：

　　年月日

养殖合作协议书篇2

　　合作协议书

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方为推动林下土鸡循环养殖产业的发展，特在栾川县及周边地区培育有志于推广和发展土鸡林下循环养殖的专业合作社，以示范并带动当地农户通过林下养殖脱贫致富。经甲方考察，乙方已具备发展专业合作社的条件，甲方将予以重点扶持。本着互惠互利的原则，为明确双方的责权利，经甲乙双方友好协商，达成以下协议：

　　一、合作方式：公司+合作社+农户。即由公司统一供应鸡苗、统一发放价格、统一养殖流程、统一疫病防治、统一供应药品、统一供应饲料、统一回收成鸡、统一品牌销售；合作社负责发展农户，并严格按照公司制定的养殖流程即时跟踪指导、跟踪服务；农户严格按照公司和合作社的要求和指导进行养殖。

　　二、甲方的责任、权利和义务。

　　1. 甲方向乙方发放土鸡林下循环养殖的合作委托书，并协助乙方进行工商注册。

　　2. 甲方按与乙方签订的《养殖合同》规定的价格供给乙方优良雏鸡或青年鸡、疫苗兽药、饲料等，并指派专业技术人员协助乙方对养殖户的鸡舍建设进行现场指导。

　　3. 甲方免费对乙方以及农户进行土鸡养殖管理、饲养、产蛋、防疫等技术培训。并定期或不定期地组织乙方以及农户进行养殖专业技术的专家讲座和现场指导。

　　4. 甲方为鼓励乙方积极发展养殖户，给予乙方一定的扶持政策： ① 乙方向自己发展的养殖户发放鸡苗，甲方将给予相应返利，即一日龄雏鸡每只返利0.70元，脱温后35日龄鸡每日返利0.50元。并在当月底按返利款的80%进行兑付。

　　② 经乙方发展的养殖户养殖的商品成鸡和鸡蛋，符合甲方回收标准的，甲方在合同价格内按照公鸡每斤0.15元、母鸡每斤0.25元、

　　鸡蛋每枚0.02元向乙方进行返利，并在当月底按返利款的80%进行兑付。

　　③ 乙方在甲方购买兽药的，甲方给乙方购买总额的17%的返利；乙方在甲方购买饲料的，甲方给乙方购买总额的4.2%的返利，并于当月底按返利款的80%进行兑付。

　　5. 甲方将根据当地的养殖环境和技术要求，制定严格的养殖流程，其中包括防疫流程、投料流程、放养流程，从而确保养殖的质量。甲方将安排专人负责，严格按照流程及时通知乙方，由乙方督促每个养殖户认真按流程规定用药、用料和防疫。

　　6. 为了保证农户的养殖安全和质量，甲方将根据乙方所属养殖户购买雏鸡或青年鸡的数量，按照甲方制定的流程进行疾病防疫和饲料投放的'配比统计，并进行合理分析，如出现用药用料数据配比偏差太大而造成的养殖损失，甲方概不负责。

　　7. 甲方为保障乙方和养殖户的利益，甲方将逐年与乙方签订《养殖合同》，并确定成鸡和鸡蛋的当年回收价格（此价格将根据市场价格的波动而随时调整），同时也制定出市场最低保护价。

　　8. 回收指标：以乙方所购鸡苗为基数，回收比例为公鸡不低于60%、母鸡不低于80%、鸡蛋根据乙方要求，甲方同意乙方在本地部分销售。

　　二、乙方的责任、权利和义务。

　　1. 乙方所建立的养殖基地，将做为其所在片区的示范龙头，从而带动该区域内农户发展养殖。

　　3. 乙方在甲方的指导下进行生产养殖，充分发挥专业合作社的示范带头作用，积极发展养殖户，完成甲方下达的发展养殖户任务和养殖指标，其中：

　　① 合同签订第一年，发展养殖户不得低于10户，养殖数量不得低于10万只（如果乙方如期完成任务，本合同自动转入下一年）；

　　② 合同签订第二年，发展养殖户不得低于30户，养殖数量不得低于30万只；

　　4. 乙方向所属养殖户发放鸡苗时，应按甲方合同约定的统一价格进行发放，不得私自涨价。否则，乙方除向养殖户退还多收的价款外，甲方还将扣除剩余的返利款，同时乙方还应向甲方支付超出合同价格部分的双倍罚款。

　　5. 乙方要确保按照甲方规定的回收比例完成回收任务。当年乙方完成成鸡和鸡蛋回收任务的，甲方将在年底兑付剩余10%的返利款。

　　6. 乙方应认真督促农户按养殖流程进行喂养，否则，出现任何养殖事故，均由乙方和养殖户自行承担。

　　本协议未尽事宜，双方另行协商。

　　本协议自双方签字确认后生效，希望双方共同遵守。

　　本协议一式两份，双方各执一份。

　　附：《公司养殖合同》一份。

　　甲方（盖章）：乙方（盖章）：

　　代表（签字）：代表（签字）：

　　年月日

养殖合作协议书篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　经甲乙双方协商，现就合伙经营养殖的事宜达成如下协议：

　　一、甲方出资人民币万元，乙方以现有土地使用权

　　8.57亩出资，共同组建养殖场一处。

　　二、养殖场设立地点为，具体位置荒地，此地块为乙方承包村民小组所取得土地艘用权，权属清楚，承包期二十年。

　　三、双方出资到位后由甲方负责养殖场建设及开办事宜，养殖场使用场名及执照为养猪场。

　　四、双方约定由甲方陈玉丰作为合伙事务执行人，负责养殖场全部事宜，法人。

　　五、甲乙双方合伙经营期限从20xx年3月1日开始，到期后可另行协商，延长经营期限。

　　六、双方利润分配及亏损承担比例为1:1。

　　七、合伙期间需吸收新的合伙人应由甲乙双方共同协商决定，任何一方不同意，另一方不得单方决定吸收新合伙人。

　　八、此协议签订后双方应认真遵守协议内容，如一方违约造成合伙事项损失，应予全额赔偿对方损失。

　　九、此协议未尽事宜，双方另行协商确定。

　　十、此协议甲乙双方各执一份，此协议自甲乙双方签字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　xx年5月20日

养殖合作协议书篇4

　　_________（以下称甲方）与_________（以下称乙方）就_________昆虫基地建设及深加工方面的开发，在平等、友好、合作的基础上，经双方考察论证，达成一致共识，具体如下：

　　第一章合作项目及基地地址

　　第一条甲、乙双方根据《合同法》及有关法规，决定联合建立_________级基地，主要从事_________昆虫基地建设及综合开发应用。

　　第二条地址：_________。

　　第二章生产经营目的、范围和投资规模

　　第三条甲、乙双方本着扩大_________昆虫养殖规模，发展好当地的特种养殖，尽快占领当地市场。决定共同投资_________元，在_________建立_________昆虫养殖基地。基地名称为：_________。

　　第三章投资方式及比例分配

　　第四条甲方以_________昆虫良种种源作为投资，价值为_________元，占总种源投资的百分之_________。乙方负责其余百分之_________的种源投资，及基地基础建设投资。基础建设指养殖场地、有关设施，水、电、路、通讯等。

　　第五条供种时间为乙方基地基础建好以后，甲乙双方种源要求一次进入。运输、笼具和运抵后的养殖繁育等费用由乙方公司承担。

　　第六条双方股份比例为甲方占_________，乙方占_________。

　　第四章双方的权利和义务

　　第七条权利义务

　　甲方权利和义务：

　　1．甲方向乙方提供基地建设授权委托书。

　　2．甲方负责基地建设指导、技术服务，且可根据情况配备相应的技术人员。

　　3．甲方负责深加工指导及营销指导，负责产品的回收。

　　4．甲方保证种虫的品质及技术的成熟。

　　5．甲方负责乙方技术人员的免费技术培训。

　　乙方权利和义务：

　　1．乙方负责提供基地建设所需的场地、场房以及办公经营的设施及加工设施。

　　2．负责办理当地有关经营手续。

　　3．负责按总部的运营模式在当地组织、管理养殖户。且负责当地养殖户的技术指导、产品回收。

　　4．负责当地产品及深加工产品的品质。

　　5．积极维护总部的形象及信誉，协助保护总部的各种知识产权。

　　第五章保障机制及违约责任

　　第八条甲方保证乙方基地的地区独占经营，不得在当地建立第二家合作或其他方式的基地。

　　第九条甲方保证产品的回收。

　　第十条乙方保证不跨地区推广品种及发展养殖户。

　　第十一条乙方无权将产品销售给所辖区域外的任何单位或个人，必须交由总部回收。

　　第十二条一切经济及法律责任均以合同所涉及到的为准，由于一方故意或过失造成本合同及其附件不能履行或不能完全履行时，由此造成损失，由违约方承担责任。

　　第十三条由于一方不履行合同或严重违犯合同，造成另一方无法经营或无法达到合同规定的经营目的视作违约方，对方有权向违约方索赔并有权终止合同。

　　第六章合同修改、变更与解除

　　第十四条合作过程中任何一方都可提出新的合作思路及补充条款，经双方研究通过后，与本协议具有同等的法律效力。

　　第十五条任何一方违约，被侵权方可提出解除合同，解除时除参考协议外还应该根据当时的具体情况进行协商处理。

　　第七章合作期限

　　第十六条合作期限为_________年，在合同到期日前三个月，经双方协商可延长合作期限。

　　第八章合同生效及其他

　　第十七条参照本合同的原则可订立附属协议视为本合同组成部分，经双方签字生效，与本合同具有同等法律效力，本合同及其附件于_________年_________月_________日甲、乙双方授权代表签字生效。

　　甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

　　代表人（签字）：_________ 代表人（签字）：_________

　　签订地点：_________ 签订地点：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

养殖合作协议书篇5

　　第一章合作项目及基地地址

　　第一条甲、乙双方根据《合同法》及有关法规，决定联合建立_________级基地，主要从事_________昆虫基地建设及综合开发应用。

　　第二条地址：_________。

　　第二章生产经营目的、范围和投资规模

　　第三章投资方式及比例分配

　　第五条供种时间为乙方基地基础建好以后，甲乙双方种源要求一次进入。运输、笼具和运抵后的养殖繁育等费用由乙方公司承担。

　　第六条双方股份比例为甲方占_________，乙方占_________。

　　第四章双方的权利和义务

　　第七条权利义务

　　甲方权利和义务：

　　1.甲方向乙方提供基地建设授权委托书。

　　2.甲方负责基地建设指导、技术服务，且可根据情况配备相应的技术人员。

　　3.甲方负责深加工指导及营销指导，负责产品的回收。

　　4.甲方保证种虫的品质及技术的成熟。

　　5.甲方负责乙方技术人员的免费技术培训。

　　乙方权利和义务：

　　1.乙方负责提供基地建设所需的场地、场房以及办公经营的设施及加工设施。

　　2.负责办理当地有关经营手续。

　　3.负责按总部的运营模式在当地组织、管理养殖户。且负责当地养殖户的技术指导、产品回收。

　　4.负责当地产品及深加工产品的品质。

　　5.积极维护总部的形象及信誉，协助保护总部的各种知识产权。

　　第五章保障机制及违约责任

　　第八条甲方保证乙方基地的地区独占经营，不得在当地建立第二家合作或其他方式的基地。

　　第九条甲方保证产品的回收。

　　第十条乙方保证不跨地区推广品种及发展养殖户。

　　第十一条乙方无权将产品销售给所辖区域外的任何单位或个人，必须交由总部回收。

　　第六章合同修改、变更与解除

　　第十四条合作过程中任何一方都可提出新的合作思路及补充条款，经双方研究通过后，与本协议具有同等的法律效力。

　　第十五条任何一方违约，被侵权方可提出解除合同，解除时除参考协议外还应该根据当时的具体情况进行协商处理。

　　第七章合作期限

　　第十六条合作期限为_________年，在合同到期日前三个月，经双方协商可延长合作期限。

　　第八章合同生效及其他

　　甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

　　代表人（签字）：_________ 代表人（签字）：_________

　　签订地点：_________ 签订地点：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

养殖合作协议书篇6

　　第一章总则

　　第一条依据《中华人民共和国公司法》和国家有关法律、法规政策制定本协议书。

　　第二条合作经营项目座落地址：电白县镇。

　　第三条合作经营项目的宗旨是：搞好商品流通，促进电白经济发展。

　　第四条合作经营项目是由个协议人共同出资设立，协议人以其出资额为限对合作项目承担责任。合作项目以其全部财产，依法自己经营，自负盈亏。

　　第二章项目合作的注册资本和经营范围

　　第五条项目合作的注册资本为人民币元。

　　第六条项目合作主要经营范围：种植农作物、养殖鱼类、禽畜类及龟类产品等。

　　第三章项目合作人姓名（或名称）和住所

　　第七条项目合作人共个，分别为：

　　1、，住所在，身份证号码为：。

　　2、，住所在，身份证号码为：。

　　3、，住所在，身份证号码为：。

　　4、，住所在，身份证号码为：。

　　第四章协议人的出资额和出资方式

　　第八条合作项目资本全部由协议人自愿出资入股（协议人即是合作项目的股东，以下简称为股东）。

　　第九条股东的现金出资总额元，后称出资金额如下：

　　1、，以现金出资人民币万元。

　　2、，以现金出资人民币万元。

　　3、，以现金出资人民币万元。

　　4、，以现金出资人民币万元。

　　第五章股东的权利和义务

　　第十条股东享有下列的权利：

　　（一）享有选举权和被选举权；

　　（二）按出资比例领取分红。合作项目新增资本，原股东可以优先出资；

　　（三）按规定转让所持有的股份；

　　（四）对合作项目的业务、经营和财务管理工作进步监督，提出建议或质询。有权查阅股东会议记录和财务会计报表；

　　（五）在合作项目办理清算完毕后时，按所出资比例分享剩余资产。

　　第十一条股东履行下列义务：

　　（一）足额缴纳协议书规定的各自认缴的出资额；

　　（二）在合作项目办理清算时，以认缴的出资额对合作项目承

　　担债务；

　　（三）股东出资后，不得擅自抽回出资；

　　（四）遵守本协议章程，保守协议书秘密；

　　（五）支持合作项目的经营管理，提出合理化建议，促进合作项目业务发展；

　　（六）不按认缴期限出资或者不按规定出资额认缴的，应承担违约责任。

　　第六章股东转让出资的条件

　　第十二条股东之间可以相互转让其全部出资或部分出资。股东向股东以外的人转让其出资时，必须经全体股东过半数同意；不同意转让的股东应当购买该转让的出资，如果不购买该转让的出资，视为同意转让。经股东同意转让的出资，在同等的条件下，其他股东对该出资有优先购买权。

　　第十三条受让人必须遵守合作项目章程和有关规定。

　　第七章合作项目的机构及产生办法、职权、规则

　　第十四条合作项目股东会由全体股东组成，股东会是合作项目最高权力机构。

　　第十五条股东会行使下列职权：

　　（一）决定合作项目的经营方针和投资计划；

　　（二）选举和更换由股东代表出任的监事，决定有关监事的报酬事项；

　　（三）审议批准执行董事的报告；

　　（四）审议批准监事的报告；

　　（五）审议批准合作项目的年度财力预算方案、决算方案；

　　（六）审议批准合作项目的利润分配方案和弥补亏损方案；

　　（七）对合作项目增加或者减少注册资本作出决议；

　　（八）对股东向股东以外的人转让出资作出决议；

　　（九）对合作项目合并、分立、变更合作项目形式、解散后清算等事项作出决议；

　　（十）修改合作项目协议书章程。

　　第十六条股东会的议事方式和表决程序按本章的规定执行。股东会对合作项目增加或减少注册资本、分立、合并、解散或者变更合作项目形式以及修改合作项目章程所作出的决议，必须经全体股东通过。

　　第十七条股东会会议分为定期会议和临时会议。定期会议每月召开一次，股东会的临时会议可由股东提议召开。

　　第十八条召开股东会议，应当于会议召开五日以前通告全体股东，股东会应当对所议事的决定作为会议记录，出席会议的股东应当在会议记录上签名。

　　第十九条合作项目设执行董事名，不设董事会。

　　第二十条执行董事为合作项目的负责人，其产生程序是由股东会选举。

　　第二十一条执行行董事对股东会负责，行使下列职权：

　　（一）负责召集股东会，并向股东会报告工作；

　　（二）执行股东会的决定；

　　（三）制订合作项目的经营计划和投资方案；

　　（四）制订合作项目的年度财务预算方案、决算方案；

　　（五）制订合作项目的利润分配方案和弥补亏损方案；

　　（六）制订合作项目增加或减少注册资本的方案；

　　（七）拟订合作项目合并、分立、变更公司形式，解散的方案；

　　（八）制订合作项目内部管理机构的设置；

　　（九）聘任或者解聘管理人员；

　　（十）制订合作项目的基本管理制度。

　　第二十二条执行董事任期年，任期届满，可以连选连任。执行董事任期届满前，股东会不得无故解除其职务。

养殖合作协议书篇7

　　第一章合作项目及基地地址

　　第一条甲、乙双方根据《合同法》及有关法规，决定联合建立_________级基地，主要从事_________昆虫基地建设及综合开发应用。

　　第二条地址：_________。

　　第二章生产经营目的、范围和投资规模

　　第三章投资方式及比例分配

　　第五条供种时间为乙方基地基础建好以后，甲乙双方种源要求一次进入。运输、笼具和运抵后的养殖繁育等费用由乙方公司承担。

　　第六条双方股份比例为甲方占_________，乙方占_________。

　　第四章双方的权利和义务

　　第七条权利义务

　　甲方权利和义务：

　　1．甲方向乙方提供基地建设授权委托书。

　　2．甲方负责基地建设指导、技术服务，且可根据情况配备相应的技术人员。

　　3．甲方负责深加工指导及营销指导，负责产品的回收。

　　4．甲方保证种虫的品质及技术的成熟。

　　5．甲方负责乙方技术人员的免费技术培训。

　　乙方权利和义务：

　　1．乙方负责提供基地建设所需的场地、场房以及办公经营的设施及加工设施。

　　2．负责办理当地有关经营手续。

　　3．负责按总部的运营模式在当地组织、管理养殖户。且负责当地养殖户的技术指导、产品回收。

　　4．负责当地产品及深加工产品的品质。

　　5．积极维护总部的形象及信誉，协助保护总部的各种知识产权。

　　第五章保障机制及违约责任

　　第八条甲方保证乙方基地的地区独占经营，不得在当地建立第二家合作或其他方式的基地。

　　第九条甲方保证产品的回收。

　　第十条乙方保证不跨地区推广品种及发展养殖户。

　　第十一条乙方无权将产品销售给所辖区域外的任何单位或个人，必须交由总部回收。

　　第六章合同修改、变更与解除

　　第十四条合作过程中任何一方都可提出新的合作思路及补充条款，经双方研究通过后，与本协议具有同等的法律效力。

　　第十五条任何一方违约，被侵权方可提出解除合同，解除时除参考协议外还应该根据当时的具体情况进行协商处理。

　　第七章合作期限

　　第十六条合作期限为_________年，在合同到期日前三个月，经双方协商可延长合作期限。

　　第八章合同生效及其他

　　甲方（盖章）：_________

　　乙方（盖章）：_________

　　代表人（签字）：_________

　　签订地点：_________

　　_________年____月____日

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