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欠款协议书

时间:2021-05-06 18:20:21 其他协议书 我要投稿

欠款协议书

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欠款协议书

欠款协议书1

  甲方:,身份证号:

  乙方:,身份证号:

  丙方(担保人):,身份证号:

  鉴于:乙方从_______年_______月_______日起向甲方购买货物单价______元,共计人民币______元(大写_______圆整),现欠甲方款项人民币共计_______元(大写_______圆整)。现达成本协议如下:

  第一条:乙方对甲方的货物质量及数量没有异议,乙方承诺于_______年_______月_______号全部还清所欠款项。款项打入甲方指定账号 _______。

  第二条: 乙方如若无力履行第一条,甲方有权要求乙方立即归还所有款项,乙方应当向甲方赔偿未还清款项的10%作为违约金,且甲方仍有权要求乙方自逾期之日起支付以未付款项为基数每日______的逾期付款违约金,乙方应当承担甲方因实现债权而支出的包括但不限于律师费、交通费、诉讼费、保全费、担保费等合理费用。

  第三条:丙方为本协议中乙方的所有债务提供连带保证责任,保证期限自本合同生效之日起至本协议项下乙方所欠债务履行期限届满之日后两年止,保证担保的范围为本协议项下的所有债务包括但不限于欠款本金、利息、违约金、赔偿金、实现债权的费用(包括但不限于律师费、诉讼费、保全费、诉讼保全保险费、评估费、公证费、公告费等)和所有其他应付费用,丙方对粽叶质量、数量、金额无异议。

  第四条:其他

  1、 本合同一式三份,甲、乙、丙三方在达成签订本协议后,当即生效并具受法律保护。

  2、 出现纠纷应当协商解决,协商不成的,由甲方所在地人民法院管辖。

  甲方(签字盖章): 乙方(签字盖章):

  年月日 年月日

  丙方(签字盖章):

  年月日

欠款协议书2

  甲方:住所地:法人代表:乙方:现住址:联系电话:鉴于乙方因急需资金,于年月日向甲方提出借款请求,甲方本着对员工的关心和帮助,将人民币元出借予乙方,同时乙方也向甲方填写了相应的借款单据。现由于乙方原因不能一次性偿还以上借款,双方经过协商后,根据《中华人民共和国合同法》及相关法律、法律解释达成以下分期还款内容:

  1、本协议签订后,乙方将于每自然月10日前向甲方还款,还款期为年月日至年月日,每月还款为元,以上共计元整,甲方的帐号为:

  2、若乙方没有按期偿还每月约定款项数额,超过10日的,则甲方有权解除本协议,乙方应一次性偿还全部欠款及利息。

  3、本协议履行过程中发生纠纷,双方同意依法向北京市海淀区人民法院提起诉讼。

  4、本协议一式两份,双方各执一份,具有同等的法律效力。甲方:乙方:签订地点:年月日

欠款协议书3

  卖房人(以下简称甲方):

  买房人(以下简称乙方):

  担保人(以下简称丙方):

  甲方与乙方就根据 小区 楼单元 室(储藏室 号)达成了买卖交易,交易总额为元(人民币), 由

  于乙方无法一次性付全款,在办理房产证过户前,首次付给甲方 元(人民币),剩余所欠房款 元(人民币)乙方在取得过户后日内办理房贷,并在日内将剩余所欠房款元(人民币)一次性付清给甲方,如果乙方因无法贷款或者是肆意不贷款超过约定付款期限,乙方将承担违约金;全部交易款付清后甲方把房屋钥匙交付给乙方交易完成;

  甲、乙双方共同确认:根据有关法律的规定已经对赋予强制执行效力公证的含义、内容、程序、效力等具有了明确的了解,经慎重考虑,双方同意本协议签订并赋予本协议强制执行效力,甲方有权直接向有管辖权的人民法院申请强制执行,乙方应向甲方支付的全部未付款项,乙方承诺愿以其全部资产接受人民法院强制执行;

  为了保证甲方资金的安全,协议期内由乙方提供担保人一名,如到期后乙方无法将资金还给甲方,甲方有权要求其担保人提前为其垫付欠款,并承担相应的法律责任;

  本协议一式三份,甲、乙、丙各一份,协议自房款全部付清之日起失效;

  甲方(卖房人签字):

  卖方人身份证号码:

  乙方(买房人签字):

  买房人身份证号码:

  丙方(担保人签字):

  担保人身份证号码:

  签订日期:

欠款协议书4

  甲方(诉讼被告方):厦门A公司、厦门B公司、C

  签约代表:C

  乙方(诉讼原告方):厦门D公司

  乙方诉甲方拖欠装修工程款一案,已经由厦门市中级人民法院受理。甲乙双方从合作的初衷出发,经过友好的庭外协商,达成如下和解协议。该和解协议经过双方签署,并经由受诉法院制作民事调解书后立即生效。

  一、厦门A公司和厦门B在代扣代付原告因承包厦门市东方国际酒店所应付的全部税款后,尚欠原告工程款八百万元整。被告应当于本协议签订后三日内支付原告50万,剩余750万元,被告从20xx年11月至20xx年3月,每个月30日之前支付30万,从20xx年4月起每月30日之前支付20万,直至全部支付完毕。

  二、以上欠款利息按银行同期贷款利率的4倍,从20xx年11月1日计算至实际付款之日,并在本金支付完毕后两个月内还清。

  三、C对厦门A公司、厦门B公司的以上债务偿还承担连带责任。

  四、本案的诉讼费保全费和其它诉讼相关费用由被告承担。

  五、原告应于被告支付50万元后,立即解除对被告银行账户的查封。

  六、如果被告严格按照本协议第一条约定的期限支付尚欠的工程款本金,则原告同意放弃第二条的全部利息及第三条的连带责任,双方的权利义务清结;如果被告没有严格按照第一条约定的期限付款,则被告的全部付款义务自动提前到期,原告有权利申请法院强制执行全部债权。

  厦门A公司厦门市D公司

  代表人:代表人:

  厦门B公司C公司

  代表人:

欠款协议书5

  甲:xx市xx有限公司

  乙:________

  鉴于:_____________(事实经过)。

  双方对以上所述事实均予以确认,并无异议。

  基于以上所述,甲与乙经友好协商,就甲向乙偿还乙投入全部款项事宜,达成本协议如下:

  第一条甲、乙双方在此确认:甲应向乙偿还乙投入全部款项款共计人民币xx元。

  第二条甲分期返还乙投入全部款项共计人民币xx,具体还款计划如下:

  一、年月日前还款______元;

  二、……

  七、年月日前还款______元。

  八、甲每期应还款必须于当月30日前主动存入乙指定账户:xx银行xx支行户名:_____账号:_______.

  本协议签署后,甲任何一期不能按时还款,则甲余下应还款视为全部到期,乙除有权追收甲全部应还款额之外,还有权追收全部应还款的20%作为违约金。

  第三条强制执行条款

  1、甲、乙双方共同确认:根据有关法律的规定已经对赋予强制执行效力公证的含义、内容、程序、效力等具有了明确的了解,经慎重考虑,双方同意本协议签订后向xx公证处申请办理公证并赋予本协议强制执行效力。

  2、甲保证承担举证义务,自每期款项付清之日起1个工作日内,向乙和xx公证处提供有关证据证明其已经支付了应付款项,并分别由乙和承办公证员核对签收,否则视为甲对未支付事实的确认,即甲未按期履行当期应付款项。

  3、甲、乙双方同意如自任何一期款项付款期限届满之日起1个工作日内,甲未向xx公证处按期提供付款凭证,且乙出具文件说明甲未能按期支付应付款项时,乙有权单方面依据具有强制执行效力的本协议向xx公证处申请签发执行证书。乙承诺在申请强制执行证书之前,将按照甲在本协议中确定的联系地址向甲发出《履行应偿借款通知书》(函寄或送达),同时注明宽限期起止日期。在宽限日期截止时,如甲仍未向xx公证处举证其已按期支付了应付款项,或虽积极举证但不足以对抗乙的债权,也未与乙达成任何关于还款的展期协议,则视为甲不履行或不完全履行的事实确有发生,在此情况下,乙将向xx公证处申请出具强制执行证书。

  4、乙有权依据xx公证处出具的具有强制执行效力的本协议及执行证书直接向有管辖权的人民法院申请强制执行甲应向乙支付的全部未付款项。甲愿意接受人民法院的强制执行。

  5、乙在申请执行证书时,应承担相应的举证义务并提供以下文件,保证向xx公证处完全、正确地披露甲履行债务的情况:

  (1)《强制执行申请》;

  (2)甲已经履行还款义务的书面证明材料(如:甲向乙履行还款义务的情况,包括甲已偿还/未偿还款项数额等情况);

  (3)经公证的具有强制执行效力的本协议;

  (4)乙在xx公证处的监督下向甲发出的《履行应偿借款通知书》;

  (5)其他材料;

  (6)甲承诺愿以其全部资产接受强制执行,其资产中包括但不限于以下所列内容:xx市xx公司其法定资产及其法定代表人和其他与此项目有关的股东或项目负责人((xxx,身份证号:xxx,身份证号:xx,身份证号:_____)的法定财产。

  第四条双方各自的承诺和保证

  1、甲、乙双方在达成签订本协议意向后即向xx公证处申请办理本协议的公证事宜。

  2、甲应按本协议的约定按期足额支付应付款项;乙应按本协议约定办理有关收款和债务抵消的财务手续,并有义务在甲付款当日向甲出具有关发票凭证。

  3、乙从本协议书签订之日不得通过各种方式损害甲名誉及甲股东与管理人员的人身权利,否则甲保留追究乙法律责任的权利。

  4、甲如每期按协议规定按时还款,乙不得对甲提起以本项欠款为标的的诉讼,否则甲保留追究乙法律责任的权利。

  5、若甲任何一期不能按时还款,并且没有主动与乙协商好,乙有权在xx及xx两地报刊及所有网络上刊登发表以公司法定代表人及项目负责人为债务人的追款通知书。

  6、甲、乙双方指定联系地址及xx公证处指定联系地址:

  甲:____

  乙:____

  ____年____月___日于___市

欠款协议书6

  甲方:

  乙方:

  一、甲乙双方自友好合作以来,截至年 月 日,乙方尚欠甲方投资本金¥元(大写: ),现关于该欠款的清偿问题双方达成如下协议,同意采用第 种方案解决:

  第一种:甲方同意乙方偿还人民币 元整(¥元)以解决上述欠款问题,但须:

  1、 一次性以银行转账的方式支付给甲方;

  2、 在年

  第二种:乙方分期偿付甲方欠款,具体还款时间及数额如下:

  1、 年日前支付元;

  2、 年日前支付元;

  3、 年日前支付元;

  二、乙方按照本协议第一条偿还了欠款后双方就此笔业务的债权债务关系就此消灭。

  三、如乙方按约履行了本协议第一条的付款义务,在此付款日之前甲方将不以该协议作为全额收款的依据。

  四、甲乙双方达成协议后,乙方逾期支付的,从逾期之日起,乙方每日应按逾期货款的 向甲方支付滞纳金。若乙方未按照本协议第一条的约定付款,甲方将保留向乙方追究全部欠款,即元(大写 )本金及利息的法律责任。

  五、协议履行期间如有纠纷,双方应友好协商解决,协商不成,任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

  六、本协议一式两份,双方各执一份;本协议自双方签字后生效。传真件有效。

  甲方:(盖章) 乙方(盖章):

  授权代表:

  授权代表:

  年月 日年 月 日

欠款协议书7

  甲方(转租方):电话:身份证号:

  乙方(承租方):电话:身份证号:

  根据《中华人民共和国合同法》的规定,甲、乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上,经协商一致,就甲方将其依法承租的房屋转租给乙方使用,由乙方向甲方支付转让费等事宜,达成本协议。

  第一条 甲方自愿将位于

  商铺(房屋)转租给乙方使用,乙方对该商铺充分了解并愿意承租。

  第二条 乙方承租后可以对商铺进行装修,在装修中不能改变或损坏房屋的现有结构,装修费用由乙方支付。

  第三条 租赁期间甲方必须保证房东不得干涉乙方的正常经营,合同到期后由房东与乙方签订下一次的租赁合同不得再收转让费。

  第四条 甲方必须保证在乙方转租期间的商铺租金不变,租金为元整。

  第五条 由于乙方经营不善,不能继续经营时,乙方具转让商铺(房屋)的权利。

  第六条 甲方需付清租赁商铺的租金才能转让给乙方。

  第七条 转租期间水电费由乙方承担。

  第八条 转租期为20xx年XX月XX日至 20xx年XX月XX日,转让费为元。转租期满与房东续租。

  第九条 转租期间房东若因甲方与方发生房子纠纷时,甲方应承担一切责任和义务。

  第十条 甲、乙双方都不能有隐瞒事实真相和欺诈行为,否则提请人民法院依法处理。

  第十一条 本协议一式两份,转租方与承租方各一份,该协议至签订之日起开始生效。 第十一条 未尽事宜甲乙双方协商解决。

  甲方(转租方)签字:乙方(承租方)签字:

  (盖章/手印) (盖章/手印)

  年月日年月日

欠款协议书8

  借款人: (下简称甲方)

  贷款人: (下简称乙方)

  鉴于:

  1、甲方是一家注册资本一千万元的有限责任公司,因项目的实施需要资金;

  2、乙方受委托进行个人贷款,有关权利义务均由承担,甲方可以代为行使;

  3、甲方已经向乙方提供了乙方所需要的部分资料(见附件),并承诺有关资料是真实、准确、完整、没有任何遗漏,不存在任何欺诈,否则承担一切责任。同时就有关资料中没有体现的一些情况作出了承诺说明,甲方也进行了初步的调查,以后根据需要还可以进行进一步的调查。

  为此,甲、乙方在平等自愿的基础上,达成如下借款协议:

  一、贷款金额:

  一千万元人民币。

  二、贷款期限:

  至少一年,最长三年。乙方有权根据履行情况和甲方经营情况决定年限,每一年贷款期满之前一个月内确定。贷款起始日为XX年月日。

  三、贷款利率及计收方法:

  1、贷款利息为每年20%.每年贷款发生之前七个工作日内支付。

  2、本协议签定之日起三日内,甲方向乙方支付前期费用100万元,该费用在贷款到位后直接抵作利息。若没有到位,乙方应无条件立即返还,并按照月利2%承担违约金。

  四、贷款用途:

  本贷款本金部分限于支付费用,必须专款专用,未经贷款人同意,不得挪作他用。

  五、贷款使用:

  本合同签订之日起三个月内,甲方应将其签订的有关甲方买卖等重要合同

  六、贷款偿还:

  如借款人不能按期还款,最迟在贷款到期前十五天应向贷款人提出书面展期申请,届时贷款人可按有关规定作出处理意见。逾期或贷款人不同意展期的贷款,自过期之日起,加收20%~50%的罚息。

  为有利于还款,借款人应在贷款人处开立还款准备金帐户,将用于还款的人民币资金先予存入,待外汇额度落实后再结汇偿还贷款。

  七、还款担保:

  本合同项下的贷款本息由作为借款人的担保人,并由担保人向贷款人出具担保函,作为本合同不可分割的组成部分。一旦借款人不能按期偿还贷款本息,经贷款人发出书面通知,由担保单位承担还本付息责任。本贷款项下有关进出口结算业务,应通过中国银行进出口业务部叙做。

  八、违约和违约处理:

  (一)下列情况均属借款人违约:

  借款人未能按合同计划用款和还本付息。

  2.未经贷款人同意改变贷款用途或挪作他用。

  3.未经贷款人同意借款人私自转卖用贷款购置的物品。

  4.借款人违反本合同其他条款事项。

  (二)根据违约情况,贷款人有权采取下列措施:

  1.注销借款人未使用的贷款。

  2.对违约部分贷款加收最高为50%的罚息。

  3.冻结借款人在贷款人处的存款,并追回贷款。

  4.向贷款担保人追索贷款。

  5.借款人和担保人未能履行合同还款责任时,贷款人有权从借款人和担保人在各金融单位存款帐户中主动扣收还贷款项。

  6.采取其他必要手段直至依法索偿应付未付贷款本息及费用。

  九、合同生效:

  本合同经双方签字盖章后生效。本合同共四份,双方各执两份。本合同若有其他未及事宜,双方进一步商定补充条款。

  借款人:

  贷款人:

  银行负责人:

  签约日期:

欠款协议书9

  甲方:

  乙方:

  就xxx欠的借款清还一事,经债权债务各方协商决定由债权xxx合伙抵顶回xx小区xx楼xx单元xxx室住宅及车库来清偿甲方所欠款项。 由于此房目前存在房产纠纷,尚不能办理正常的抵顶过户手续,故暂签此协议,具体约定如下:

  1、房屋及车库折合总价xx万元,用于抵顶xx万元,xx万元,xx万元,xx万元,待能办理过户手续时由债权人确定户主过户。

  2、由于房屋存在产权纠纷,不能过户,债务人选派代表入住该房屋,不得使房屋闲置。

  3、过户手续待房产纠纷处理完,甲方拿到产权时办理,同时各债务人提供欠条等手续。

  4、债权人代表入住后应积极配合甲方进行产权纠纷处理并拿回产权。

  特别约定: 由于此房产目前存在产权纠纷,如甲方在纠纷处理时拿不到该房产,则此抵顶协议无效,债权债务依旧存在,如甲方拿到该房屋房产时,各债权人退还债务人与房屋抵顶价格 万元等额的欠条。同时办理房屋过户手续。此协议自签订之日起生效,一经各方签字确认,债权债务方不得以任何理由违约,为约束甲乙双方特约定:如一方违约,需向对方支付房屋价格10%的违约金。如债权方违约放弃该房产抵顶,甲方对该房产有另行处置权。 此协议一式 份,债务人一份,各债权人每人一份。

  甲方:

  乙方:

  日期:

欠款协议书10

  鉴于甲方欠乙方货款(或贷款)____元暂时不能偿还,甲方为担保还款,经与乙方协商一致,特订立本抵押协议书。

  抵押人:_____,以下简称甲方:

  抵押权人:____,以下简称乙方。

  第一条 抵押物的名称、数量和价值

  1、名称:_____。

  2、数量:_____。

  3、价值:_____。

  第二条 抵押期限

  抵押期限为____年,自____年__月__日起,至____年__月__日止。

  第三条 抵押物的清点、暂管和保险

  1、清点:本协议书生效后五天内,甲、乙双方共同清点检查抵押物的数量、质量,并列出清单,经核实无误后双方在清单上签名,加盖公章,以示认可。

  2、暂管:抵押物仍由甲方负责暂管完整无损,一切仓储及其它管理费用均由甲方承担。

  3、保险:在协议书生效后五天内,甲方应向保险公司投保仓库财产保险,并将保险后的财产过户给乙方。投保的抵押物由于不可抗力遭受损失,乙方则从保险公司直接取得全部赔偿金作为归还所欠款的一部分。

  第四条 抵押物在抵押期限内的销售和监督

  1、抵押物的`销售,仍由甲方负责,甲方应组织人员积极推销,并将所销售的货款直接交入乙方指定的帐户,作为偿还欠款本息的资金来源之一。

  2、甲方在与需方签订供销协议书时,应在协议书中写明款项汇入___银行___分行___帐户,即乙方指定的帐户。甲方在发货之前,应提前三个工作日将销售协议书提交乙方审,在外地签订的销售协议书,应及时将协议书副本或影印件提交甲方审定后方可发货。

  3、甲方每月应向乙方提供财务计划、物资库存、财务会计报表及有关经济资料,乙方认为必要时,有权进行检查抵押物的库存,销售情况以及与抵押物有关的帐目资料,甲方应给予协助。

  第五条 甲方的义务及违约责任

  1、甲方应保证是该抵押的合法所有权人,今后如因该抵押物的所有权归属问题发生纠纷,并因此而引起乙方的损失时,甲方应负责赔偿。

  2、在本协议书签订之后,甲方应将与抵押物有关的一切原始单证、票据交给乙方。

  3、甲方应妥善保管抵押物,不得遗失、毁损,甲方如因故意或过失造成抵押物毁损,应在十五天内向乙方提供新的抵押物。

  第六条 抵押物的处分、处分方式和还款项的使用顺序

  1、本协议书期满,甲方尚不能还清欠款本息者,乙方有权向___人民法院申请处分抵押物。

  2、抵押物处分方式和程序由____人民法院裁定。

  3、抵押物的价格由___市物价局作价。

  4、处分抵押物所得的款项,接下列顺序使用。

  第一:支付处分抵押物的费用。

  第二:缴纳抵押物的税金。

  第三:偿还欠乙方贷款的税金。

  如扣除以上款项,尚有余额,应全部交还甲方。如处分抵押物所得的款项仍不足以抵还欠款本息者。乙方仍可根据原借款协议书向债务人追索欠款。

  第七条 其它

  1、本协议书经甲、乙双方法定代表人签字加盖公章并经___市公证处公证后生效,公证费用由甲方承担。

  2、当甲方抵押期限到期,仍因实际困难无法如期偿清贷款本息、要求延长抵押期限者,经甲方提出书面申请,乙方审查同意并签订补充协议和作为本协议书书的附件,可以延长抵押期限。

  3、本协议书系经___市公证处依法赋予强制执行力的债权文书。任何一方当事人如不履行协议书,对方当事人可根据《民事诉讼法》第一百八十六条之规定,直接向___人民法院申请强制执行。

  4、本协议书未尽事宜,甲、乙双方可另行协商,签订补充协议。补充协议与本协议书具有同等效力。

  本协议书正本一式三份,甲乙双方各执一份,公证处存档一份。副本一式__份,送___等有关单位各留存一份。

  抵押人:______(章) 抵押权人:______(章)

  代表人:______(签字) 代表人:______(签字)

  地址:_______ 地址:________

  银行及帐号:______ 银行及帐号:_______

  ____年__月__日订立

欠款协议书11

  甲方: 身份证号:

  乙方: 电话:

  鉴于以下事实:20xx 年7月30日甲、乙两方达成借款口头约定,甲方向乙方借款人民币6万元(大写陆万元整),当天乙方通过自己的农业银行卡号: 转给甲方指定账户(户名: ,卡号: )人民币6万元整(大写陆万元整)。8月8号甲方 又向乙方借款人民币2万元(贰万元整),乙方在小店开发区将现金两万元交给甲方。8月 23日甲方经乙方同意,将乙方中华汽车(车牌号: )抵押给一个体户,从个体户拿走抵押款3万元人民币(叁万元整)。综上,甲方欠乙方本金11万元(壹拾壹万元整),偿还总额本息合计为人民币13万(壹拾叁万元整)。

  两方对以上所述事实均予以确认,并无异议。基于以上所述,就甲方欠乙方全部欠款项事宜,达成本协议如下:

  第一条 甲、乙两方在此确认:甲方应偿还乙方全部欠款本息共计人民币13万元(壹拾叁万元整)。

  第二条还款日期:20xx年9月30日前将欠款13万元(壹拾叁万元整)偿还清。甲方必须于9月30日前将欠款主动存入乙方指定账户: 农业银行户名: ,账号: 。

  甲方: 乙方:

  个人欠款起诉书

  原告:黄XX,女,1974年4月11日出生,汉族,住址:广东省XX市XX镇XX居委会XX村21号,身份证号码:XXXXXXXXXX.

  被告:樊XX(又名:樊XX),男,1960年4月4日出生,汉族,住址:广州市XX区XX街XX巷4号,身份证号码:XXXXXX.

  诉讼请求:

  1、判令被告立即向原告偿还所欠借款余款捌拾壹万贰仟叁佰零肆元整,合计人民币812304元;

  2、判令被告立即向原告支付以上款项从20xx年7月21日至20xx年6月30日(暂计至起诉时止)的利息,合计人民币53835元。

  以上1、2项共计:866139元;

  3、判令被告承担本案的诉讼费用。

  事实及理由:

  20xx年5月18日,被告樊XX(又名:樊XX)因欠缺资金,以宅基地使用证作抵押向原告借款捌拾陆万元整(¥860000元)。两方签订了《协议书》,约定借款期限为壹年,还款期限为20xx年7月21日至20xx年7月20日,并由被告向原告出具了欠条一份。借款后,被告于20xx年12月9日归还了伍万元整(¥50000元),余下捌拾壹万贰仟叁佰零肆元至今未还,经原告多次追收无果。

  原告与被告签订的《协议书》合法有效,受我国有关法律的保护,现被告的行为已违反两方协议的约定,按《合同法》第207条及最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第123条的规定,被告应向原告支付逾期利息53835元(中国人民银行规定的金融机构现行利率水平计收逾期贷款利息)。

  为维护原告的合法权益,鉴于上述事实和理由,特向贵院提起诉讼,恳请贵院依法支持原告的诉讼请求。

  此致

广州市XX区人民法院

  具状人:

  ____年____月___日

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