人身保护令申请书范本

人身保护令申请书范本

　　申请人：，性别：，出生日期：年月日，住所地：

人身保护令申请书范本

　　联系方式：。

　　被申请人：，性别：，出生日期：年月日，住所地：

　　联系方式：。

　　申请事项

　　1、；

　　2、；

　　3、。

　　事实与理由

　　申请人与被申请人于年月日，在区民政局登记结婚。婚后育有子，姓名：。

　　婚后，因被申请人的恶习，多次造成对申请人身体伤害。申请人于年月日，申请人向派出所报警。警方依法出警，并作出行政处罚决定：。

　　申请人于年月日至年月日，在医院进行治疗，入院诊断：1、；2、。

　　为维护申请人人格权、健康权，防止申请人再次受到被申请人伤害，依据《反家庭暴力法》、《民事诉讼法》等法律规定，特向贵院申请人身保护令。

　　此致

　　区人民法院

　　申请人：

　　年月日

　　附证据清单：

　　1、；

　　2、；

　　3、。

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