意外伤害索赔申请书（通用11篇）

相关推荐

意外伤害索赔申请书（通用11篇）

　　现今社会公众的追求意识不断提升，申请书出现的次数越来越多，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。什么样的申请书才是合理的呢？以下是小编精心整理的意外伤害索赔申请书（通用11篇），欢迎大家分享。

意外伤害索赔申请书（通用11篇）

　　意外伤害索赔申请书 1

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院安心（）死亡（）残疾（）重疾（）其它（）

　　被保险人姓名_________________

　　性别_________________

　　年龄_________________

　　身份证号码____________________________

　　单位名称职业____________________________

　　事故经过______________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地点__________________________________

　　现状__________________________________

　　事故是否已通知本公司□是请注明日期：______________年______________月______________日□否

　　事故经过________________________________________________________________________________

　　事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否

　　事故者如身故，是否已检验死因□是(请附材料)□否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的'给付及补偿，□是□否

　　若是，请具体说明：___________________________________________________________________

　　申请人姓名_________________

　　联系电话_________________

　　与被保险人关系_________________

　　□配偶□本人□父母/子女□监护人

　　理赔通知送达地址___________________________________________________

　　邮编_________________

　　如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转帐2、委托(单位/个人)3、自领

　　开户银行_________________

　　户名(限申请者本人)_________________

　　帐号__________________________________

　　郑重声明：

　　1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、本人同意任何单位或个人均可向______公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

　　3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

　　4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　申请人签字：

　　______________年______________月______________日

　　意外伤害索赔申请书 2

中国人民财产保险股份有限公司广州分公司：

　　我司已向贵司投保险，保险单号为：______________。保险事故的估计损失金额共计______________(大写)（______________）。

　　特此向贵司提出索赔。

　　_________公司

　　______________年______________月______________日

　　意外伤害索赔申请书 3

______保险公司：

　　我叫_________，年龄___岁，所在学校____________.______________年___月___日___时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费_________元，因我办理贵司保险，（保险单号____________，保险名____________，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.

此致

敬礼！

　　_________

　　_____________________

　　意外伤害索赔申请书 4

尊敬的_______________

　　我项目部承担的`_______________项目，在_______________过程中，因受_______________因素的影响，导致_______________该项目停工_______________天，鉴于该项目为关键项目，此次停工，将会导致整个工程直线工期延长__________天。根据专用合同条款第__________条，现申请工程延期__________天，由此带来的费用增加，我项目部将另行申报。

　　项目部总经理(或总工程师)：_________________

　　__________年__________月__________日

　　意外伤害索赔申请书 5

北京__货运有限责任公司：

　　______________年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于______________年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂1900.00

　　横梁：中间部分压损800.00

　　电机上罩50.00

　　包装箱450.00

　　修理设备运输费400.00

　　设备修理人工费1200.00

　　费用合计6100.00

　　以上是我公司的`最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺!

　　申请人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　意外伤害索赔申请书 6

　　赔偿请求人：______________，男，汉族，___年___月__日出生，贵州省__县人。住__县__镇__村__组__号。联系电话：___

　　委托代理人：______________，贵州贵遵律师事务所律师。

　　赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。

　　法定代表人：_____职务：检察长。

　　请求事项：

　　1、请求赔偿义务机关________县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天__200.69元/天)62213.90元;

　　2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

　　事实与理由：

　　申请人原系________县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向________县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，________县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于____年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的'办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，_______________年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现________县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可________县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

　　申请人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　意外伤害索赔申请书 7

中国人寿保险公司：

　　我叫______，男，身份证号码是：___________________________系___县___镇___村五组村民，是___中学九年级学生______（男，身份证号码是：___________________________，______年___月参加贵公司学生团体平安保险）______的父亲，被保险人______在______医院被确诊患_________病，经多方医治无效，于______年___月___日死亡。

　　今委托被保险人______的`母亲______，女，系___县______镇______村五组村民，身份证号码：___________________________，办理被保险人______的。保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

此致

敬礼！

申请人：______

　　___年___月___日

　　意外伤害索赔申请书 8

　　申请人：______，男，______年______月______日生，汉族，住______市______区______街______号______房。

　　申请事项：

　　请求______人民保险公司______市______支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

　　事实与理由：

　　______年______月______日______时______分，申请人______驾驶粤______号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤______号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人______，______受伤的交通事故。______市公安局交通警支察队作出责任认定：

　　一、申请人______驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。

　　二、______驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。

　　三、乘车人______，______不负事故责任。事后，申请人向______市公安局交通警支察队提出重新认定责任的`申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

　　伤者______，______直到______年______月才向______市______区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担______元，并对总额为419608元承担连带责任；承担______元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向______市______人民法院提起上诉，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判决，申请人承担______元，并对总额为374588元承担连带责任；承担______元，并对总额为11611元承担连带责任。

　　在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

　　申请人：______

　　______年______月______日

　　意外伤害索赔申请书 9

___保险公司：

　　我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___(男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。

　　今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人___的`保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

　　申请人：_____________

　　_____年_____月_____日