工伤赔偿申请书范文

　　申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。申请书的使用范围广泛，申请书也是一种专用书信，它同一般书信一样，也是表情达意的工具。下面是工伤赔偿申请书范文，请参考！

工伤赔偿申请书范文

　　工伤赔偿申请书

　　申请人：谢仕x(又名谢x)，男，汉族，1963年9月21日出生，贵州省XX县人。住贵州省XX县xx镇人民政府旁。联系电话：**

　　被申请人：贵州省XX县xx水泥厂。住所地：贵州省XX县小河村。

　　法定代表人：王开x，该厂负责人。电话：**

　　仲裁请求：

　　1、裁决解除申请人与被申请人之间的'劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);

　　2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120000元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

　　事实及理由：

　　申请人谢仕x系被申请人XX县xx水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。20xx年2月8日上午9时许，申请人谢仕x被临时安排到XX县x心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕x在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕x被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅ⅱ-ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢仕x出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，XX县人力资源和社会保障局于20xx年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向XX县人民法院提起行政诉讼，现该案已经XX市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。20xx年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。20xx年9月14日，经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，贵州省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(2006)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。

　　此呈：XX县劳动争议仲裁委员会

　　申请人：谢仕x

　　20xx年5月12日

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