奉新县中医院病历质量监控评价反馈制度

病历是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。

奉新县中医院病历质量监控评价反馈制度

一. 运行病历评审

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。

对运行病历的监控采取科室质控小组检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和国家中医药管理局《中医病历书写基本

规范》的`规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。

在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查督导意见书一式两份，被查科室与质控科各留一份。

每月由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院内部相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。

二. 出院病历评审

1. 每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。

2. 从2017年1月起,每月抽评一次，由质控科派专人评审。

3. 评审标准：按卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》进行评审。

4. 评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真

填写《住院病历质量监查评审表》。

5. 评审人员工作程序:

(1) 对照《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科.

(2) 对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院病历质量监查评审表》一并送达质控科。

6. 质控科复核审查：

（1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。