医院内部监督制度

医院内部监督制度（通用19篇）

　　为了适应医院快速发展的需要，进一步加强医院财务管理制度化、规范化，使医院财务体系得以有效运行，以确保医院资产完整及会计信息的真实性、准确性，特制定财务内部监督检查制度。

　　医院内部监督制度 1

　　一、设立财务监督检查小组

　　检查小组定期、不定期的对医院财务执行情况进行监督检查，对发现的问题和薄弱环节，要采取有效督导措施，改进和完善医院财务管理制度。

　　二、实施细则

　　（一）、财务预算监督检查

　　1.医院财务是否按制度编制财务预算，一切收入、支出是否全部纳入预算管理。

　　2.财务预算是否坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则，是否科学合理。

　　3.检查预算的执行情况，是否按已编制的预算组织收入、安排支出。

　　4.对预算执行中的问题，是否做出科学、客观地分析并采取了改进措施。

　　（二）、财务收入监督检查

　　1.各项收入的取得是否符合国家的有关法律和政策规定，是否由财务部门统一核算、统一管理，是否设立帐外帐和“小金库”。

　　2.门诊收款员、出纳员是否按规定的收款程序和要求进行工作，有无不按规定办理的现象。

　　3.各位收费人员是否将当日所收的款项按财务规定时间交给出纳员，有无不及时交款或不交款现象。

　　4.出纳员是否按时将发生的收入及时入账。

　　5.票据管理员是否按规定管理收入票据，是否按要求发放、登记，跟踪收款票据使用的整个环节，是否存在票据遗失等现象；检查票据管理员是否进行认真审核门诊、住院退费单据、所附凭证是否完整及退费审批情况。

　　6.预收金明细帐登记情况，是否及时准确的将发生的预收金收支入帐，月末是否将预收明细账余额并与总帐金额核对。

　　（三）、货币资金支付监督检查

　　1.检查货币资金支付授权批准手续是否健全、是否严格执行审批程序、是否存在越权审批行为。

　　2.各项货币资金支出是否符合国家有关财经法规、是否严格按照医院财务会计制度的规定确认、核算支出。

　　3.银行预留印鉴财务专用章与手章是否按内控要求由专人分别保管。

　　4.不定期检查库存现金的帐实相符情况，抽查银行对帐单、银行日记帐、银行存款余额调节表，核对是否相符。

　　5.货币资金支出是否取得合理合法的原始票据，支出是否及时准确下帐。

　　（四）、药品、库存物资控制监督检查

　　1.药品、库存物资的采购是否遵照国家相关规定，验收入库手续是否齐全；出库单是否填写详实、出库手续是否齐全。

　　2.部门会计是否严格按照财务制度办理出入库手续、是否及时记账、及时按财务科要求上报月末报表；出入库单据汇总金额是否与月末汇总表、账簿一致。

　　3.部门会计是否每月与财务科总帐进行核对，对帐情况如何，对于不相符的帐目是否按财务制度进行调整处理。

　　4.物资管理部门是否定期进行盘点，盘点出实物与帐簿不符的.情况是否查明原因，并采取相应的措施进行处理，是否存在物资损坏、长期积压而未采取处理措施的现象。对药品、库存物资的盘盈、盘亏、毁损的处理程序是否完备。

　　（五）、固定资产监督检查

　　1.固定资产的购置、大修理、盘盈、盘亏、毁损报废、闲置、有偿转让等环节的会计核算是否执行国家有关法律法规和医院会计制度，固定资产技术改造、大修理替换下来的材料零部件是否存在越权处置或处置不当的情况。

　　2.固定资产明细会计是否定期与财务对帐，对帐情况如何，固定资产档案管理是否完整、规范，档案与实物是否相符。

　　3.闲置的固定资产是否已由供应科固定资产管理人员进行封存管理，并定期进行养护。

　　4.毁损、报废的固定资产是否进行技术鉴定，是否办理相关报批手续并进行财务处理。

　　5.盘亏的固定资产是否查明原因并进行盘亏责任认定以及是否按国家有关的法律法规和医院有关制度进行处理。

　　（六）、债权和债务监督检查

　　1.债权是否存在越权审批，审批手续是否健全，是否定期进行债权清理及债权帐龄分析。

　　2.应收医疗款中病人欠费是否有领导批示。

　　3.债务的执行情况是否存在越权审批，是否进行及时清偿清理。

　　三、经济责任追究制度

　　（1）、对不按规定执行财务会计制度的，要限期改正。

　　（2）、对违反财务会计制度规定，未造成严重后果的，要限期纠正，并对相关责任人予以通报批评。

　　（3）、对违反财务会计制度规定，造成严重后果的，追究部门领导的行政责任。

　　（4）、对违反财经法规的，按照《财政违法行为处罚处分条例》给予处理、处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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　　一、门卫、巡逻、值班制度：

　　门卫要选派能胜任的人员担任门卫。严守岗位，尽职尽责，单位内部人员凭证件出入，外来联系工作凭证实出入，陪护、探视病人按医院有关规定出入，物资器材和出院病人自代物品凭有关科室出门条放行，车辆出入要接受门卫查询。

　　巡逻要工作责任心强，身体健康，具有一定法律知识和能处理情况的人担任此项工作，维护医院内部的治安和正常工作秩序。

　　管钱、管物品的部门必须有人值班，值班人员要有职责，不得使用弱病残和临时工值班。价值在人民币10万元以上的医技科室也应值班。

　　二、生产安全制度：

　　1、医疗上的按照医、护部门制定的.制度遵守执行。

　　2、电工必须是经过专业培训取得证书的方能上岗，按规定和要求作业，而且具备一定的用电防火知识。配电房系要害部门，应按规定安装安全防范设备和定期对设备的维修保养，防止事故发生。

　　3、锅炉操作必须是经过专业培训和取得证书的方能上岗位，制定操作制度和职责，按规定和要求对锅炉进行检修，清垢处理，防止事故发生。

　　4、要加强对车辆驾驶人员的安全教育，严格遵守交通法规，严禁违章开车。

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　　检验科消毒隔离制度

　　1、工作人员上班时间必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣，胶鞋，带口罩，手套。

　　2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

　　3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

　　4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

　　5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理。

　　6、报告单应消毒后发放。

　　7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

　　8、保持室内清洁卫生。每天对空气，各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

　　洗衣房消毒隔离制度

　　1、洗涤区、压熨、折叠区、清洁衣物存放区布局合理，洁污分开，通风良好。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。

　　2、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。

　　3、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥500mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20—30分钟。洗涤剂的`洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。

　　4、清洁被服专区存放。

　　5、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

　　6、工作人员作好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。

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　　第一条考勤是企业管理的基础性工作，是计发工资奖金、劳保福利等待遇的重要依据，各级领导必须给予重视。

　　医院的考勤管理由人事部劳资处负责，各部（医院）的考勤管理由综合处或指派专人负责。各处（班组）应指派责任心强的人员担任考勤员，逐日认真记载考勤。

　　第二条考勤员职责

　　1.按规定认真、及时、准确地记载考勤。

　　2.如实反映本单位考勤中的问题。

　　3.妥善保管各种休假凭证。

　　4.及时汇总单位考勤结果上报。

　　第三条记载考勤符号：

　　出勤√、事假×、病假△、旷工○、婚假、丧假±、产假探亲假□、公伤假夜班计划生育假看病倒休∧。

　　第四条各部（医院）应在25日将当月考勤结果汇总报劳资财务部门核算工资奖金，季初4日前将当季考勤结果汇总报医院人事部劳资处。

　　第五条事假

　　1.职工遇事必须于工作日亲自办理的，应事先请假。不能事先请假的，可用电话、电报、书信、带口信等方式请假。假满也应提前办理续假。

　　2.基层管理人员、工人请假3天内，由部长审批，4天以上由部门主管总经理审批。部门副职人员请假，由部门主管总经理（主任）审批。医院副总经理（副主任）请假，由医院主管总经理审批。事假期间不发工资。

　　3.管理人员每季度累计事假不足3天照发工资，有薪事假可累计使用，但不得提前或跨年度使用。

　　享受有薪事假的管理人员，平日加班不发加班工资。零星加班不累计存休。

　　有薪事假的天数：2月底到医院工作的为12天；3月至5月底到医院工作的为9天；

　　6月至9月底到医院工作的为6天；9月至11月底到医院工作的为3天；12月到医院工作的不享受有薪事假。全年事假天数不足应享受有薪事假天数的按加班论。

　　第六条病假

　　1.因病或非因公受伤或凭合同医院病休证明准病假。非合同医院的病休证明经主管领导同意，也可确认病假。

　　2.年累计病假超过半年、工龄满8年的职工按75％计发工资；工龄满3年（含3年）的职工按70％计发工资；工龄不满3年的职工按65％计发工资。

　　3.到医院看病，给假半天，按“看病”考勤，不影响工资，超过半天者，其超过的时间按事假考勤。

　　第七条公伤

　　1.因公负伤因公致残者，持医院诊断证明经人事部确认，可按公伤假考勤，公伤假期间工资照发。

　　2.因公负伤，愈后复发者，经所在单位、人事部、办公室、联席会议鉴定，确认为旧伤复发的，可按公伤对待。

　　第八条婚假

　　职工结婚持结婚证书，享受婚假3天。男女双方都达到晚婚年龄（男26岁、女24岁）增加婚假7天。因对方在外地工作而需到外地结婚的酌情增计路程假。婚假期间工资照发，路费不予报销。婚假不能分段使用。

　　第九条丧假

　　职工配偶、父母、子女或养父母死亡，给丧假3天，祖父、祖母、外祖父、外祖母、岳父母、公婆死亡，给丧假2天，外地酌情计路程假，假期工资照发。

　　第十条产假、计划生育假

　　1.产假一般为56天，5个月内的早产产假30天，双胞胎产假72天，产假应产前产后连续计算，假期工资照发。

　　2.符合晚育年龄（女24岁）并领取独生子女证者产假为72天，女职工生育无人照顾，经女方单位出据证明，可酌情给男方15天以内的假期，按计划生育假考勤。男方使用的天数应冲减女方产假天数。

　　3.女职工计划外生育，其休息时间以事假论。

　　4.各种节育、绝育手术按医务部门的休假证明准假。

　　5.配偶在本市工作，行绝育手术后需要护理，可持绝育手术证明享受二天的计划生育假。

　　6.一年内做两次人工流产，其中一次按事假。

　　第十一条探亲假

　　1.享受探亲假的`范围条件：

　　（1）工作满1年的正式职工，不能利用公休假日与父母或配偶团聚又同父母或配偶不住在一地的，可享受探亲假待遇。

　　（2）职工丧偶已满1年又未重新结婚，有未成年（指18岁以下）的子女寄养在外省市的可享受探望子女的待遇。

　　（3）自幼由养父、养母或抚养人抚，养长大后仍保持经济关系的职工，经养父母、抚养人所在单位、街道办事处、乡政府开据证明证实的，可享受探望养父母或抚养人的待遇，但不得享受探望生父母的待遇。

　　（4）领取结婚证书的职工，领取证书的当年，可再享受最后一次探望父母的待遇。

　　（5）已婚职工父母均在外地居住者，每四年可享受一次探亲待遇。

　　2.具有以下情况的职工不能享受探亲假：

　　（1）各类学校毕业生，在见习期间不享受探亲待遇。见习期满，当年即可享受探亲待遇。不实行见习期的人员，凡上半年定级的，当年即可享受探亲待遇，凡下半年定级的，下年度享受探亲待遇。

　　（2）工人在学徒期、熟练期内不享受探亲待遇，学徒（熟练）期满，当年即可享受探亲待遇。

　　（3）丧偶的职工，当年不能享受每年一次探父母的待遇。

　　（4）家居远郊区县，已按规定领取了交通补助费的职工，不享受探亲待遇。

　　（5）职工与父或母任何一方能利用公休日团聚连续满30天，未婚职工当年与父母团聚连续满20天的，当年不享受探亲待遇。

　　3.职工探亲假期

　　（1）职工探望配偶，每年给予一方探亲假一次，假期30天。享受有薪事假的管理人员，平日加班不发加班工资。零星加班不累计存休。

　　（2）未婚职工探望父母，原则上每年给假一次，假期为20天，自愿两年探亲一次的可两年给假一次，假期为45天。

　　（3）已婚职工探望父母的每四年给假一次，假期为20天。4年起始时间以结婚次年计算。

　　（4）探亲假期指与亲人团聚的实际时间，另外根据实际情况给予路程假。探亲假期包括公休日，不包括法定节日。

　　（5）探亲假期工资照发。

　　（6）探亲假原上则应一次使用，经同意可分二次使用，分期使用探亲假，只给一次路程假，报销一次往返路费。

　　4.探亲假的管理

　　（1）职工探亲，须事前填写探亲申请，经部门领导批准报人事部审核，财务部凭人事部批准的探亲申请予以报销往返路费。

　　（2）各部（医院）应根据工作的情况，有计划地安排职工探亲，职工本人应服从组织的安排。

　　（3）外单位调入医院职工，应呈上原单位当年或四年期内探亲情况的证明后再予安排探亲。

　　第十二条加班倒休

　　1.充分利用8小时工作，提高工作效率，严格控制加班加点，确因工作需要加班加点应经单位领导批准。

　　2.管理人员平日加班一次4小时以上按实际加班时间给同等时间存休，不足4小时的加班加点，不能累计加班存休。

　　3.工人平日加班按实际加班时间给予同等时间存休，确实不能倒休可按本人日平均工资的100计发加班工资。

　　4.管理人员、工人在法定节日加班（元旦、劳动节、国庆节、春节）按本人日工资的200计发加班工资。

　　5.职工遇事，可用存休倒休。存休不能跨年使用。各部（医院）应严格存休的记载管理。

　　第十三条旷工

　　1.凡下列情况均以旷工论：

　　（1）用不正当手段，骗取、涂改、伪造休假证明；

　　（2）未请假或请假未批准，不到单位上班；

　　（3）不服从工作调动，经教育仍不到岗；

　　（4）被公安部门拘留；

　　（5）打架斗殴、违纪致伤造成休息。

　　2.旷工扣发工资。

　　第十四条本制度未尽事宜按上级有关规定执行。

　　第十五条本制度自批准之日起执行。本制度解释权归人事部劳资处。

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　　一、各种会议

　　1、院务委员会：由院长主持，院务委员参加。根据工作需要，不定期召开。传达上级指示，研究和安排全院工作。

　　2、医院职工大会：由院长或副院长主持全院职工参加，每半年不少于一次。

　　3、院周会：由院长或副院长主持，科室主任、护士长及相关职能部门负责人参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

　　4、护士长例会：由护理部主任主持，各科室护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

　　5、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科室主任参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见。

　　二、相关规定

　　1、医院各种会议实行签名制，参会人员提前5分钟到场。因特殊原因不能参会者，须提交请假条，经院长或副院长签字同意后，报院办备案。

　　2、会议期间不得摆弄手机和其他电子设备，且将手机设置到静音震动状态，确需接听电话，要离开会场，禁止在会场内接听。

　　3、参会人员要认真参会，举止文明，不得出现打瞌睡、交头接耳、聊天、相互议论等行为。

　　4、不得看与会议无关的材料，包括书、杂志、报刊等，不得做与大会无关的.其他事情，不准将无关人员带入会场。

　　5、会议期间除会议工作人员外，不得在会场内随意走动或提前退出会场。有特殊事情，必须经请假后方能出场。

　　6、参会人员应保持会场清洁卫生，禁止吸烟、随地吐痰和乱丢杂物等。

　　7、由办公室人员负责维持会场纪律，各科室主任负责维持本科室人员会场纪律，若科主任不能到会，必须委托其他人员负责。

　　8、凡该参会者缺席一次扣20元。除上班人员外，必须到会，凡不到会者，迟到一次扣10元，请假一次扣5元。

　　9、院科干部除特殊抢救外，提前安排好工作，必须参会。

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　　一、医院感染管理委员会工作制度

　　1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

　　2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

　　3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

　　4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

　　5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

　　二、医院感染管理科工作制度

　　1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

　　2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

　　3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

　　4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

　　5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

　　6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

　　7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

　　8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

　　9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。

　　10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

　　11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

　　12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

　　13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

　　三、医院感染监测管理制度

　　1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

　　2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

　　3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

　　4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

　　发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：

　　（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

　　（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%

　　（3）紫外线照射强度不得低于70 uw/cm2。新进灯管≥90 uw/cm2

　　5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

　　6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

　　7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，

　　8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

　　四、医院感染病例监测、报告制度

　　1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

　　2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

　　3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

　　4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

　　5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，

　　6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

　　7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

　　五、抗生素应用管理制度

　　1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作

　　2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。

　　3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

　　4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

　　六、无菌技术操作制度

　　1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

　　2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

　　3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

　　4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

　　5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

　　6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

　　7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

　　8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

　　9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。

　　10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。

　　11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

　　12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

　　13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

　　七、消毒隔离制度

　　1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

　　2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

　　3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

　　4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

　　5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

　　6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

　　7、传染病人及其用物按传染病的`消毒隔离制度处理。

　　8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

　　9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

　　10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

　　八、消毒药械医院感染管理制度

　　1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

　　2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

　　3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

　　4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

　　5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

　　九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

　　1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

　　2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

　　3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

　　4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

　　5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

　　6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。

　　7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

　　8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。

　　十、医疗废物医院感染管理制度

　　按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。

　　1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

　　2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

　　3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。

　　4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。

　　5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。

　　6、暂存设施、设备每天定时消毒。

　　7、暂存处负责，转运，焚烧。

　　十一、医院感染管理培训教育制度

　　1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该年度的培训学习计划

　　2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

　　3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。

　　4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

　　5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。

　　6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

　　十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

　　1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。

　　2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。

　　3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室

　　（1）按标准按装

　　（2）坚持日常监测，并做好详细记录

　　（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uw/c㎡，6个月监测一次；70 uw/c㎡-90uw/c㎡3个月监测一次；

　　（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。

　　4、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。

　　5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。

　　十三、医务人员职业防护制度

　　认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

　　1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

　　2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

　　3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

　　4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

　　5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

　　6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：

　　(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

　　(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

　　(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

　　十四、医务人员手卫生制度

　　1、医护人员在下列情况下应当洗手：

　　（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

　　（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

　　（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

　　（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

　　（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

　　2、医护人员洗手的方法是：

　　（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

　　（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

　　（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：

　　a. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

　　b. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

　　c. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

　　d. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

　　e. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

　　f. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

　　g.必要时增加对手腕的清洗。

　　（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

　　3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

　　4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

　　5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：

　　（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；

　　（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

　　（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

　　6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：

　　（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

　　（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

　　（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

　　（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

　　（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

　　7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

　　8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

　　医院内部监督制度 7

　　1、医嘱查对制度

　　（1）处理医嘱应做到班班查对，下班查对上班医嘱，并有医嘱查对记录，参与查对者签全名。

　　（2）医嘱应每天总查对，每周大查对一次，护士长每周参加查对不少于两次。

　　（3）查对临时医嘱时要查对执行时间及执行者签名。

　　2、服药、注射、静脉给药查对制度

　　（1）严格执行“三查七对”。

　　三查：操作前查，操作中查，操作后查。

　　七对：床号、姓名、药品、剂量、浓度、用法、时间。

　　（2）执行各项操作、处置时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。

　　（3）使用药品前要查对药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

　　（4）给药前，应询问患者有无过敏史，使用毒麻限剧药物时，要经反复核对。

　　3、输血查对制度

　　（1）确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。不允许同时采集两个病人的交叉配血标本。

　　（2）将受血者血样与输血申请单送至检验科（血库），双方进行逐项核对。

　　（3）取血时应和血库发血者共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、瓶（袋）号、血型、血液有效期、配血试验结果及血量，以及保存血的外观等，在确定无误双方共同签字后方可取出。

　　（4）输血前由两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

　　（5）输血时，由两人带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型、血量等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的`输血器进行输血。

　　（6）输血完毕将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回检验科（血库）至少保存一天，以备必要时查对。

　　4、手术查对制度

　　（1）、手术患者查对制度

　　①根据手术通知单和患者病历查对患者科别、床号、姓名（手腕带）、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，化验单、药物等。接患者之前，护士与病房护士查对；进入手术间之前，巡回护士和麻醉医生查对。进入手术间之后，巡回护士和麻醉医生及手术医生三方查对。

　　②手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等，按要求摆好床位。

　　③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前两名以上医护人员清点纱巾、纱垫、纱（棉）球、器械、缝合针和线轴数，并记录。术毕，再清点一次。

　　④查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。

　　⑤手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

　　（2）、手术物品查对制度

　　①清点内容：手术中无菌台上的所有物品。

　　清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

　　清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

　　②清点时两名护士对台上的每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

　　③手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。

　　④关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品再行清点。

　　⑤向深部组织或体腔填入物品时，主刀医生应及时告知助手，洗手护士应及时提醒，防止遗留在体腔内。

　　⑥严禁将与手术相关的任何物品随意带出或带入手术间。

　　⑦进人体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。

　　⑧手术过程中增减的物品应及时清点并记录在手术单上，失落的物品应放在固定的位置，以便清点。

　　⑨有显影标志的纱布不得覆盖伤口。

　　医院内部监督制度 8

　　一、院长办公会议

　　院长办公会议是院行政领导成员集体研究、解决全院行政业务重要问题的决策性会议。内容包括：

　　1、会议研究事项：

　　（1）研究制订贯彻落实上级卫生行政部门的重要指示、重要部署、重要决策的意见。

　　（2）根据上级有关方针、政策、规定，研究和制订医院工作有关的规定、制度。

　　（3）研究制定医院的发展规划、年度工作计划和总结，以及医院年度财务预算及调整事项。

　　（4）医院行政、技术、人员编制和机构的设置与调整、专业技术人员的竞聘上岗，人员招聘等。

　　（5）医院基本建设方面的重要问题，重大设备的投资及大型器械的添置等。

　　（6）讨论、分析医院阶段性工作情况，研究确定主要对策和措施并作出部署。

　　（7）需要向上级卫生主管部门请示报告的重要事宜。

　　（8）其它需要院长办公会议讨论的重要事项。

　　2、会议程序：

　　（1）会议由院长召集和主持。院长不在岗时，如有急需研究的问题可委托一名副院长召集和主持会议，院办公室主任记录。

　　（2）会议每周一上午召开，特殊情况可随时召开，全体院领导及指定有关职能科室负责人参会，也可根据实际悄况，召开扩大的院长办公会。

　　（3）会议贯彻民主集中制原则，对讨论的每一个问题，允许与会人员充分发表意见。形成决议后，持不同意见者可以保留意见，但行动上必须坚决贯彻执行。

　　（4）对讨论的问题一般由主持者根据讨论情况作出决定意见，如果对议题意见明显不统一，可暂缓讨论。特殊情况下或必须作出明确意见时，院长有权作出决定。

　　（5）与会者必须按时参加会议，因故不能到会时，应向会议主持人请假。

　　（6）严格执行会议保密纪律，凡会议研究决定事项在未公开期间，与会人员要严守秘密，涉密文件资料须妥善保管，对会议讨论中有不同的意见不得在会后向外散布。

　　3、决议贯彻：

　　（1）会议决定的事项，按照领导分工组织实施。

　　（2）会议决定的事项，应做到件件落实，重要事项的贯彻落实情况应由分管责任人按时向院长和院长办公会议报告。

　　（3）医院办公室要认其做好会议决议的催办、督办工作，适

　　时予以检查考评并向分管院领导报告。

　　二、院周会

　　1、院周会内容主要包括传达上级会议精神及文件、院长办公会议的决定，通报近期工作情况及安排部署现阶段重点工作等，是将上级工作精神及院长办公会决策传达给全院职工的重要媒介。

　　2、会议由院长主持，医院办公室召集。每周召开1次，一般在每周一下午举行，特殊情况可随时召开。全体院领导、各科室负责人及指定的有关人员参会。

　　3、凡参加会议的人员应准时到会，办公室做好人员考勤。开会时，通讯设备必须调至静音状态。

　　4、认真做好会议记录，由科主任及时传达会议精神，并对所部署的工作切实贯彻落实。

　　5、原则上不得请假，如有急诊手术等特殊情况不能出席会议的，要向院长请假，向办公室报备。公差（包括学习、培训）除外。

　　6、科室负责人不能参会的，要派科里其他人员参加，听取会议精神。

　　7、违反会议纪律者，按照医院规定处理。

　　三、科务会

　　1、科务会内容主要包括传达院周会精神，通报科室近期工作并就下阶段重点工作进行部署等，是科室负责人行使管理职责、推进科室工作的主要媒介。

　　2、会议由科室负责人主持，科室内全体人员参会，安排专人记录。一般在院周会召开后1天内举行，特殊情况可随时召开。

　　3、凡参加会议的人员应准时到会，开会时，通讯设备必须调至静音状态。

　　4、参加院周会的`人员要真实、完整地向科室人员传达院周会精神。科室负责人对院周会安排的涉及本科室的内容，要在科务会上认真部署，切实落实。对科室工作中出现的问题要重点强调。

　　5、会议原则上不得请假，如有特殊情况不能出席会议的，要向科室负责人请假。公差（包括学习、培训）除外。

　　6、违反会议纪律者，各科室按照医院规定处理。

　　四、多部门联席会议（协调会）

　　1、多部门联席会议是为完成临时性任务或解决医院出现的、需要多个部门合作完成的任务而设置。

　　2、多部门联席会议要有明确的议题，有明确的牵头部门及牵头负责人。牵头部门或医院办公室负责通知各部门负责人按时参会，各部门任务明确。

　　3、多部门联席会议一般随时召开，不固定时间。

　　4、会后牵头部门负责人会后总结，交院办公室留存。

　　5、各部门负责人因事不能参会者，要安排科室人员参会，确保所负责任务落实到位。

　　6、违反会议纪律者，按照医院规定处理。

　　医院内部监督制度 9

　　一、会诊内容：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊等

　　凡遇疑难急危重病例，应及时申请会诊，会诊完成后，必须填写会诊记录，并签字。

　　（1）急诊会诊：急性危重病人，在条件允许的情况下，尽快进ICU。被邀请会诊的`科室人员，由值班医生必须随请随到。院内医师必须10分钟内到达。

　　（2）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊应邀医师要在24小时完成。会诊医师必须由主治医师及主治医师以上人员担任，会诊时必须对病人进行体检及查看相关检查报告。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查，以避免专业设备仪器搬运。

　　（3）科内会诊：由经治医师或主治医师以上提出，科主任召集有关医务人员参加。

　　（4）院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知主管院长和有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科和相关科室人员参加，并报告主管院长，做最后处理决定。

　　（5）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，填写申请单，经医务科同意，进行远程会诊；如远程会诊解决不了，由医务科与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任负责组织，并报告主管院长参加。

　　二、会诊程序：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录

　　会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。由医务科组织，主持人要进行小结，认真组织实施。

　　三、会诊收费：参考河北省二级甲等中医院收费标准进行收取

　　院内普通会诊费2元/次，高级职称6元/次。指定专人会诊，按照副主任医师40元/次，主任医师64元/次收取。会诊费按50%比例抽取给会诊医师。

　　医院内部监督制度 10

　　第一章总则

　　第一条为了适应社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的需要，加强医院财务管理和监督，规范医院财务行为，提高资金使用效益，根据国家有关法律法规、《事业单位财务规则》(财政部令第8号)以及国家关于深化医药卫生体制改革的相关规定，结合医院特点制定本制度。

　　第二条本制度适用于中华人民共和国境内各级各类独立核算的公立医院(以下简称医院)，包括综合医院、中医院、专科医院、门诊部(所)、疗养院等，不包括城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。

　　第三条医院是公益性事业单位，不以营利为目的。

　　第四条医院财务管理的基本原则是：执行国家有关法律、法规和财务规章制度；坚持厉行节约、勤俭办事业的方针；正确处理社会效益和经济效益的关系，正确处理国家、单位和个人之间的利益关系，保持医院的公益性。

　　第五条医院财务管理的主要任务是：科学合理编制预算，真实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；健全财务管理制度，完善内部控制机制；加强经济管理，实行成本核算，强化成本控制，实施绩效考评，提高资金使用效益；加强国有资产管理，合理配置和有效利用国有资产，维护国有资产权益；加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。

　　第六条医院应设立专门的财务机构，按国家有关规定配备专职人员，会计人员须持证上岗。

　　三级医院须设置总会计师，其他医院可根据实际情况参照设置。

　　第七条医院实行统一领导、集中管理的财务管理体制。医院的'财务活动在医院负责人及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。

　　第二章单位预算管理

　　第八条预算是指医院按照国家有关规定，根据事业发展计划和目标编制的年度财务收支计划。

　　医院预算由收入预算和支出预算组成。医院所有收支应全部纳入预算管理。

　　第九条国家对医院实行核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用的预算管理办法。地方可结合本地实际，对有条件的医院开展核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明等多种管理办法的试点。

　　定项补助的具体项目和标准，由同级财政部门会同主管部门(或举办单位)，根据政府卫生投入政策的有关规定确定。

　　第十条医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

　　第十一条医院应按照国家有关预算编制的规定，对以前年度预算执行情况进行全面分析，根据年度事业发展计划以及预算年度收入的增减因素，测算编制收入预算；根据业务活动需要和可能，编制支出预算，包括基本支出预算和项目支出预算。编制收支预算必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则。不得编制赤字预算。

　　第十二条医院预算应经医院决策机构审议通过后上报主管部门(或举办单位)。

　　主管部门(或举办单位)根据行业发展规划，对医院预算的合法性、真实性、完整性、科学性、稳妥性等进行认真审核，汇总并综合平衡。

　　财政部门根据宏观经济政策和预算管理的有关要求，对主管部门(或举办单位)申报的医院预算按照规定程序进行审核批复。

　　第十三条医院要严格执行批复的预算。经批复的医院预算是控制医院日常业务、经济活动的依据和衡量其合理性的标准，医院要严格执行，并将预算逐级分解，落实到具体的责任单位或责任人。医院在预算执行过程中应定期将执行情况与预算进行对比分析，及时发现偏差、查找原因，采取必要措施，保证预算整体目标的顺利完成。

　　第十四条医院应按照规定调整预算。财政部门核定的财政补助等资金预算及其他项目预算执行中一般不予调整。当事业发展计划有较大调整，或者根据国家有关政策需要增加或减少支出、对预算执行影响较大时，医院应当按照规定程序提出调整预算建议，经主管部门(或举办单位)审核后报财政部门按规定程序调整预算。

　　收入预算调整后，相应调增或调减支出预算。

　　第十五条年度终了，医院应按照财政部门决算编制要求，真实、完整、准确、及时编制决算。

　　医院年度决算由主管部门(或举办单位)汇总报财政部门审核批复。对财政部门批复调整的事项，医院应及时调整相关数据。

　　第十六条医院要加强预算执行结果的分析和考核，并将预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等一并作为内部业务综合考核的重要内容。逐步建立与年终评比、内部收入分配挂钩机制。

　　医院内部监督制度 11

　　一、严格按照会计核算规定的操作流程进行核算。

　　二、出纳人员不得兼管稽核、会计档案保管、收入、费用、债权债务帐目的登记工作。

　　三、银行支票预留印鉴由现金出纳和银行出纳各管一枚(或支票、预留印鉴分人保管)，不得由一人经管。

　　四、出纳员、收费员至少每月要进行一次库存现金盘点，并要有盘点表。盘点表要有财务科长或组长等第二人的.签字。盘点表要作为档案进行保管。

　　五、稽核人员应不定期抽查银行日记账、现金日记账及库存现金(含收费员的现金)及由现金出纳保管的各种有价证券。

　　六、每月银行出纳做的“银行余额调节表”应由第二人审核签字。银行余额调节表应作为会计档案进行保管。

　　七、其他岗位的财务人员，未经授权不得办理现金、银行收付业务。如出纳人员不在，授权财务人员代为办理，须经出纳员检查认可并签章后方可作为合法凭证。

　　八、材料、药品采购人员不得兼任仓库保管员。

　　九、仓库保管人员不得兼任材料、药品二级帐或总帐工作，不得填制或代填制入库单、领料单。

　　十、采购材料、药品由采购人员填制入库单，经仓库保管员检查、验收合格后双方签字盖章，连同发票方可办理入库报销手续。

　　十一、材料、药品每月末进行盘点并如实填写盘点表。稽核人员应每季对库房的材料、药品进行监盘，并在盘点表上签名。盘点表应妥善保管。

　　十二、门诊、住院收费员按规定开据收费发票，一般应于当日下班前将核对无误的现金、汇总表(或票据)交给出纳员。票据保管员不得填写各类收款收据及收费发票。

　　十三、收费人员使用的计算机在操作时应设置密码，密码不得重复使用并要时常更新，月底在汇总、统计医疗收入、药品收入等时应由专人负责，检查财务记录有无异常。

　　十四、所有原始凭证，必须经会计审查，方可据此填制记账凭证。记账凭证必须经稽核人员核准确认后方可记账。

　　十五、记账凭证输入微机后，必须由稽核人员核准盖章。输入与稽核不能由一人兼任。

　　十六、财务报告报出前，须由稽核人员审核、财务科长(或会计主管)盖章后方可报单位领导和上级部门。

　　十七、单位要加强对基建项目的管理。基建工程完成要经有关部门审核决算，并根据审核后的决算清理工程款项。单位增加的固定基金应与工程决算金额一致。

　　医院内部监督制度 12

　　为了加强医院内部审计工作，建立健全单位内部审计制度，加强内部审计工作，提高经营管理水平，保障国有资产保值增值，完善内部监督制约机制，规范收支管理，促进医院各项工作健康发展，根据《中华人民共和国审计法》和《审计署关于内部审计工作的规定》，结合医院实际，制定本规定。

　　一、医院实行内部审计制度，以加强内部管理和监督，维护财经纪律，改善经营管理，提高经济效益和社会效益。

　　二、审计工作由医院内部审计机构或内部审计人员负责，在院长领导下，依照国家法律、法规和政策，负责本院经济部门业务收支及其经济效益进行内部审计监督，独立行使内部审计职权，对院长负责并报告工作。

　　三、医院内部审计机构或审计人员，接受上级审计机关的业务指导并协助上级审计机关对医院审计。

　　四、医院内部审计机构对审计范围内的下列专项进行内部审计监督：

　　(一)医院财务计划或者预算的执行和决算。

　　(二)与医院财务收支有关的经济活动及其经济效益。

　　(三)内部控制制度的健全、有效。

　　(四)医院财产、物资的管理情况。

　　(五)专项资金的提取、使用。

　　(六)国家财经政策、计划、规章制度、法令的执行情况。

　　(七)审计内部有关管理制度的落实及其他审计事项。

　　(八)医院院长交办或审计机关委托的其他审计事项。

　　五、医院内部审计机构对本院与外单位合作项目的投入资金、财产的使用及其效益，进行内部审计监督。

　　六、医院其他科室应全力配合内部审计机构或审计人员的工作，根据医院内部审计工作的需要，被审计科室应按时向审计机构报送有关的计划、预决算、报表和文件资料等。

　　七、医院内部审计的主要职权：

　　(一)检查凭证、账表、决算、资金和财产，查阅有关文件资料。

　　(二)参加有关的会议。

　　(三)对审计的有关事项，进行调查并索取证明材料。

　　(四)对正在进行的`严重违反财经法纪，严重损失浪费行为，做出临时的制止决定。

　　(五)对阻挠、破坏审计工作以及拒绝提供有关资料的，经院长批准，可以采取必要的临时措施，并提出追究有关人员责任的建议。

　　(六)提出改进管理、提高效益的建议，以及纠正、处理违反财经法纪行为的意见。

　　(七)对严重违反财经法纪和造成严重损失浪费的人员，提出追究责任的建议。

　　(八)对审计工作中的重大事项，向上级内部审计机构和审计机关反映。

　　九、院长可以在管理权限范围内授予院内审计机构经济处理、处罚的权限。

　　十、医院内部审计工作的主要程序：

　　(一)根据上级部署和医院的具体情况拟订审计项目计划，报经院长批准后实施。

　　(二)实施审计时，应当事前通知被审计相关科室，有关科室应配合审计工作，提供必要的工作条件。

　　(三)实施审计，应取得审计证据，编制底稿，由相关科室负责人签字确认。

　　(四)对审计中发现的问题，可随时向有关部门和人员提出改进意见。审计终结，提出审计报告，征求被审计部门的意见后，报送院长，经批准的审计结论和决定，被审计部门必须执行。

　　(五)被审计的相关科室对审计结论和决定如有异议，可在收到审计报告之日十个工作日内提出反馈意见，送交医院审计组，也可以直接向院长提出申诉。

　　(六)医院内部审计小组应定期向院长提交工作报告。

　　(七)医院内部审计小组应督促被审计的相关科室在规定的期限内落实审计意见，并书面报告执行结果。

　　十一、医院内部审计机构对办理的审计事项，必须建立审计档案，按照规定管理。

　　十二、医院内部审计人员应具有较高的政治素质和业务素质，有较丰富的财务工作经验和审计工作经验，有较高的会计理论水平，熟悉有关政策、法令和制度。

　　十三、医院内部审计机构的负责人员，按照干部管理权限的规定任免，并应事前征求上级主管部门的意见。按照国家规定，评定医院内部审计机构人员的专业技术任职资格，聘任内部审计人员。

　　十四、医院内部审计机构要依法审计，忠于职守，坚持原则，客观公正，廉洁奉公，保守秘密。不得滥用职权，徇私舞弊，泄露秘密，玩忽职守。

　　十五、医院内部审计机构人员行使职权，受国家法律保护，医院任何部门及个人不得打击报复。

　　十六、对违反本规定的部门和个人，根据情节轻重，给予行政处分、经济处罚或者提请有关部门处理。

　　医院内部监督制度 13

　　为了加强会计基础工作，建立健全内部会计管理制度，保证单位会计工作有序进行，根据《会计法》、《会计基础工作规范》和《内部会计控制规范》，结合我院实际制订本制度。

　　一、内部控制制度的原则：

　　1、所有会计事项必须经两人以上经办；

　　2、审批与经办分管；

　　3、钱与账分管；

　　4、账与物分管；

　　5、钱与物分管；

　　6、对各项会计业务的处理必须进行稽核。

　　二、各会计岗位设置、职责和权限划分应遵守以上各原则。

　　三、凡涉及现金、银行存款的收支及转账业务，在会计处理手续上必须做到：

　　1、医院领导审批、医院分管科室经办，使上下级之间相互监督与牵制。

　　2、一个岗位经办，另一个岗位复核，使岗位之间受到监督与牵制。

　　四、凡涉及药品、材料、物资、设备的进出业务，在经办手续上必须做到：

　　1、审批、购买、验收各环节独立进行，专人负责，使各环节之间相互监督与牵制。

　　2、保管、领用、核算、财产清查各环节独立进行，专人负责，使各环节之间相互监督与牵制。

　　五、出纳岗位人员不得兼管稽核、会计档案保管和收入、费用、债权、债务账目的登记工作。

　　六、审核结算岗位不得兼任工资、公积金和各项收费的管理工作。

　　七、医院领导人的直系亲属不得担任本院的会计负责人和会计主管人员。会计负责人、会计主管人员的`直系亲属不得在本院担任出纳工作。

　　八、各会计岗位严格履行其岗位责任制，严守工作纪律，按照会计法规制度和工作程序办理会计业务，不得超越岗位职责权限。一人多岗或一岗多人的情况下，必须符合上述各项原则。

　　九、会计人员依法行使财务监督权，对违反国家财经法规和纪律的行为，应当制止和纠正，对不真实不合法的原始凭证，不予办理。对记载不准确不完整的原始凭证予以退回，要求更正补充。

　　医院内部监督制度 14

　　内部控制，对于单位的现代化管理而言，是其中的重要组成部分，对于单位财务工作而言，内部控制能够提高财务工作的信息质量，从根本上保护资产的安全以及完整性。当下，对于在我国的医院中占据主导地位的公立医院，加强财务内部控制就显得更为重要。下面就公立医院财务内部控制的制度建设展开研究。

　　一、公立医院建设财务内部控制制度的意义

　　对于公立医院来说，其财务管理系统与企业相比，皆具有复杂性、特殊性的特点，所以财务内部控制的良好与否，将直接影响公立医院的健康有序发展，下面对公立医院建设财务内部控制制度的实际意义进行详细说明。

　　（一）实现公立医院财务管理目标的重要保障

　　公立医院是不以营利为目的事业单位，其财务管理目标是提高资金使用效率、维护国有资产安全、促进经济活动合法开展。而财务内部控制是财务管理的有效手段之一，其制度建设是现代公立医院财务管理制度建设的重要内容，能够切实保障医院各项财务活动规范化、合法化开展，杜绝出现资金浪费或国有资产流失现象，从而有利于实现财务管理目标，提高医院内部控制效率。

　　（二）保证公立医院资金运营效益的有效手段

　　在医院财务管理工作中，财务内部控制覆盖到医院财务活动的各个环节，能够保证医院资金有效运营。如，财务内部控制制度通过规范会计工作，可以提高医院财务报告质量，使财务报告如实反映医院资金的使用情况，并为资金运营提供决策支持；通过加强收入与支出内部控制，可以进一步规范医院收支标准，杜绝擅自提高收费标准、随意审批资金支出、违规截留或占用资金等现象，从而保证医院资金运营效益。

　　（三）维护医院资产安全完整的必然选择

　　公立医院的大部分资产均属于国有资产，为了防止国有资产流失，医院必须加强资产监管，保障现金和银行存款安全，保护医院设备、医用耗材等实物资产的安全，做好资产使用分析评价工作，有利于增强医院管理国有资产的保值能力，堵塞国有资产流失的漏洞。

　　二、公立医院财务内部控制制度建设的思路

　　要做好公立医院的财务内部控制工作，必须从制度建设上加以着手，其中包含健全收入管理内部控制制度、健全支出管理内部控制制度、健全资金资产管理内部控制制度、实行内部牵制制度、建立关键岗位轮岗制度，下面就其体系展开具体分析。

　　（一）健全收入管理内部控制制度

　　医院收入是维持医疗事业发展的重要经济来源，收入管理是公立医院财务管理的重点。所以，公立医院要加强收入内部控制，健全相关规章制度，保障各项收入及时准确入账。具体内控措施如下：

　　一是物价管理制度：财务科、药学部严格执行物价管理部门制定的医疗、药品收费标准，在HIS信息系统及时调整全院各项相应收费标准，负责对各个科室的收费情况进行监控，定期抽查和分析门诊、住院病人费用情况和趋势，并将检查结果、整改建议上报主管院领导和反馈相关科室，确保医院收入符合物价规定；

　　二是票据管理制度：加强对票据的内部控制，明确票据管理岗位职责，规范票据专管员对票据的购买、保管、领用、使用、核销等环节控制的及时性和准确性，通过规范票据的使用、核销能准确划清各项收入的界限和及时统一核算入账；

　　三是医疗退费管理制度：制定退费的申请、审批流程，定期分析退费分布情况，防止退费金额的非法截留，强化对退费的内部管理和控制。

　　（二）健全支出管理内部控制制度

　　公立医院支出管理是财务管理的难点，要想确保各项活动的资金支出具备合理性和合规性，就必须加强支出管理的内部控制，规范各项资金支出行为。具体措施如下：

　　一是报销制度：规范医院支出（包括资产购置和维护）报销审批、审核的权限、程序；

　　二是职工差旅费管理管理规定：明确职工公差的交通费和住宿的开支标准及报销的规定；

　　三是重点费用开支管理制度：明确人员经费中的夜餐费、超时餐、职工福利费、职工探亲路费、电话费、交通费、劳务费、工会经费、党团活动经费的开支规定及报销流程。

　　（三）健全资金资产管理内部控制制度

　　医院要针对资金资产管理建立起内部控制制度，切实保障其安全完整。具体措施如下：

　　一是货币资金内部控制制度：货币资金控制风险最高，医院每天的货币资金频繁进出，要确保收到的资金全部统一核算入账，预防"小金库”等不法行为，所以要规范现金、银行存款和其他货币资金的收支授权批准、程序以及银行存款的及时对账，明确涉及货币资金的银行票据、印章的管理办法；

　　二是债权、债务管理制度：对医院经营活动中形成的应收、应付的.各类债权、债务，特别是病人预交金、应收医疗款，指定专人稽核、催收、清欠、分析报告；

　　三是职工借支管理制度：严格规范职工借支范围、方式及报销流程；

　　四是资产管理制度：明确财产会计在耗材物资、固定资产各级账户的入账、盘点、处置过程中的职责，定期对物资库房进行监盘，指导各部门的实物管理与价值管理相结合。

　　（四）实行内部牵制制度

　　公立医院财务内部控制应强化事前预防，减少财务工作出现差错的可能性。为此，应实行内部牵制制度，遵循不相容岗位相分离的风险控制原则，例如出纳人员不得兼任会计制单、稽核、档案保管、收支等账目登记等工作，使钱、账、物各岗位之间形成相互制约和监督的关系，杜绝徇私舞弊现象。具体措施是实行内部稽核制度：主要对现金和银行存款、票据管理、财务收支、相关资产等岗位的工作形成逐级稽核体系，明确各级稽核岗位职责，及时发现和纠正各种偏差，防范财务管理风险。

　　（五）建立关键岗位轮岗制度

　　对于容易出现徇私舞弊的岗位除了实行内部牵制制度，还要进行对关键岗位定期或不定期轮换，例如对出纳、银行存款对账、票据管理、薪资发放、资产管理等岗位进行轮换，把财务管理风险的发生率降至最低。

　　以上五个方面的制度，既有对医院经济行为的内部控制规范，例如物价管理制度、医疗退费管理制度、报销制度等，也有对财务会计信息处理的内部控制规范，例如货币资金内部控制制度、票据管理制度、内部稽核制度等，力争通过对经济行为的多维度控制，最大程度发挥对医院经济活动的有效控制，保证财务报告信息的合规性和真实性，为医院的管理决策提供可靠依据。

　　要提高公立医院的财务管理水平和效率，除了建立健全以上五个方面的内部制度体系，还要定期对财务内部控制制度进行回顾和修订，加强财务人员的业务培训和职业道德教育，提升员工在工作中自我控制的风险意识，最后要充分发挥内部审计的评价测试和监督作用。

　　三、结束语

　　总而言之，公立医院财务内部控制是实现财务管理目标，提高医院内部控制水平的重要工作。为了保障财务内部控制活动的全面开展，必须建立健全相关规章制度，从内部控制薄弱环节入手，消除内部控制盲区。因此，医院要将收支管理、内部牵制管理、资金资产管理以及关键岗位轮岗制度作为财务内部控制制度建设的重点，全面提升医院财务管理水平。

　　医院内部监督制度 15

　　医院会计内部控制制度主要目的是监督会计工作中的会计人员和会计机构，是医院整体系统中不可或缺的一部分，是保障医院财务管理真实性的关键部分。但是目前医院并不是十分重视医院会计的内部控制制度的建设，造成会计基础信息不明确、会计人员权责混乱、会计控制执行力度不到位等现象，致使医院内部财务管理出现混乱。这些问题不仅损害了医院的利益，同时损害了国家和人民的利益。针对这些问题，现阶段，必须加强医院内部控制制度建设，完善现有体系，确保医院能够合理使用资金，尽可能服务国家、社会和人民。本文以国内某些公立医院为例，分析研究这些医院内部控制制度现状，发现一些公立医院存在内部会计控制制度不完善、利益相关人的责权分配疏忽和内控整体框架不健全等问题。通过对这些医院的研究得出完善内部会计控制制度的相关建议措施。

　　一、医院会计内部控制的内容

　　医院会计内部控制的目的就是保障医院资金利用效用最大化，促进医院内部各项工作有效运行，降低医院内部工作人员相互勾结，共同腐败等问题。有效的医院会计内部控制体系能够减少医院支出成本，提高资金的使用效益，促使医院整体制度正规化、系统化、制度化。通常情况下，医院内部会计控制制度主要包含以下几个方面：

　　1.控制医院财务收入。

　　目前，国内医院收入项目繁多，包含挂号、床位、化验、手术、药品、体检等项目。为了方便医院进行财务管理，必须强化医院内部的会计控制制度的建设，进而使其在执行过程有效并合法。一方面，医院必须保证收入是符合规定的，按照已有的标准收费，不能够私下获得收入，明确医院各项收费项目做出规范的收费票据。另一方面，必须保障安全的收费准则，在不同的收费项目中，例如以现金为主的门诊收费，医院必须制定相应的收费管理办法，确保资金收入的合理性、安全性。除此之外，为了减少不必要的浪费，医院应该加强票据的使用、保存和注销管理。

　　2.控制医院财务支出。

　　严格控制医院经费支出有利于医院日常工作的顺利进行并能够更有效率的使用资金，减少浪费。一方面，在经费支出中要建立严格的审批制度，仔细审核每一笔经费支出，按照程序审批，形成财务人员和领导共同控制审批程序的制度，以便双方相互制约、相互监督。另一方面，要保证在经费支出过程中各项权利分离的制度，主要在经费和印鉴、记账人员和现金保管人员等方面两者相分离，各个资金支出管理人员职责相互制约、相互牵制，进而保障医院经费支出的安全性、合法性。目前我国大部分公立医院内部会计控制制度的制定权利主要集中于院长和医院高层，较少征求其他相关人的意见。另外，该医院实行的会计制度是总会计师制度，院长和高层缺乏相关会计知识，因此在相关决策中该医院内部控制制度不能够很好地运行。

　　3.严格控制医院资产。

　　为了减少医院各种资产的流失、损坏和被盗，医院必须严格控制资产管理各个环节。首先，要控制好医院内部货币资金，在货币资金流通过程中，财务管理人员必须做好每一笔记录，使每项资金流通都有据可查，除此之外，要注意权责分离制度和审批机制。其次，在原材料和药物的采买过程中，必须做好预算和审价，以便减少医院支出成本，提高资金使用效率。最后，医院在固定资产采购过程中，必须严格遵循资产购置审批程序。

　　4.会计人员的素质。

　　医院会计内部控制制度的执行关键在于人，财务工作人员的整体素质决定了内部会计控制制度能否有效的运行，因此，医院必须加强财务管理人员素质的培养。一方面，加强财务管理人员业务素质的培养，增强每个人的业务能力，创新能力和性格培养。另一方面，医院要注重提升工作人员的政治素养，帮助医院财务管理人员树立正确的世界观、价值观和人生观，摒除其错误思想。只有这样才能够保证医院会计内部控制制度的有效运行，进而促进工作人员自身能力的提升。

　　5.其他控制事项。

　　除了以上四点之外，医院内部会计控制制度的内容还包括医院担保、投资和融资等资金管理事项。无论是担保还是投资和融资，财务管理人员都必须遵守互相监督、互相制约、减少风险、有效评估和预算等原则。只有这样医院才能够更好地发展，良性经营下去。

　　二、医院内部会计控制的原则与重要性

　　1.原则。

　　医院内部会计控制制度的建立，必须遵循相关原则并遵守自身的实际情况。本文主要是以医院的单位性质以及《内部会计控制规范》和《会计法》两部准则为依据总结出相关原则。

　　1.1适应原则。内部会计控制制度必须根据医院环境的变化而最值改变，针对不同的情况制定相应的医院会计内部控制制度。随着医院整体规模、机构设置和业务项目的变化，医院内部会计控制制度必须随之不断完善、不断纠正，来适应医院的经营方针。

　　1.2全方位控制原则。由于我院规模较大，因此在制定医院内部会计控制制度时，必须全面考虑医院内部涉及财务工作的'各项岗位。全面控制医院内部所有会计相关职位，进行统一管理。

　　1.3人员控制原则。由于人是直接关系到医院内部会计控制制度能否有效运行的关键，因此必须有效控制医院内部所有员工。医院职工之间需要相互制约、相互监督，保证每一个员工自身是监控人员又是受控人员。

　　1.4制约性原则。必须保证医院不同岗位的设置要达到权责分明、合理分配的原则，使得不同岗位和部门之间互相约束，分离职权，互相监督，以达到医院内部会计控制制度的合理运行。

　　2.重要性。

　　医院内部会计控制制度的有效运行市医院发展不可或缺的一部分，对医院的发展具有重要影响。首先，该制度有助于提高医院的财务管理水平，促进现代化财务管理制度的形成。其次，内控制度具有反腐倡廉的作用，在权责相分离，职员相互监督、相互制约的环境中，内控制度能够有效降低腐败问题。然后，建立并完善医院内部会计控制制度关系到我国医院行业能否和世界卫生质量管理体系接轨，只有不断提升自身的实力才能够不断进步，进而进入国际市场。最后，医院实行内部会计控制制度能够有效降低会计信息造假行为，减少医院损失，降低医院经营成本，进而提升医院经费使用效率。

　　三、医院内部会计控制存在的问题

　　1.制度执行力度不足。

　　现阶段，各大医院财务人员整体素质不高，人员素质有高有低。医院往往忽视财务工作这一区域，这就造成医院内部财务管理工作不能够有效运行，使得医院内部会计控制制度不能够得到有效执行，进而出现流于形式等现象。目前，国内公立医院的财务部门和管理层对内部会计控制制度起着重要作用，但是由于医院管理层对内部会计控制制度重视程度不足和对财务管理人员素质的忽视使得该院内部会计控制制度不能够有效执行，造成账目不实、药品浪费、会计信息不明确和工作人员业务能力差等问题，导致医院内部控制制度失效。

　　2.会计内部监督制度不完善。

　　由于我国国内比较大型的医院都是公立医院，这些医院的院长都是由政府任命。医院内部管理机制主要分为主体和客体，主体即为管理者、客体为主体管理对象。目前，医院院长主要负责医院的日常工作而监督管理部门主要是由管理层担任，医院各项工作的决策权利还是集中于管理层，普通工作人员参与度较低，监督效果不明显，因而导致医院内部控制制度执行工作达不到医院实行内部控制制度应有的效果。

　　3.会计内部控制制度认识不够。

　　目前，我国医院缺乏一套系统完整的会计内部控制制度体系，同时缺少制定该制度的统一标准，因此现有的医院内部会计控制制度不够完善。与此同时，我国政府对于建立医院内部控制制度重视程度不足，进一步阻碍了我国会计内部控制制度的形成。

　　四、加强内部会计控制制度建设的建议与对策

　　有效的医院会计内部控制体系关键在于各个部门的倾力合作，而非单个部门或者单个人的作用。为了医院内部会计控制制度的有效实施，应该使全院各部门在医院管理层的领导下，各个部门共同参加，相互监督、相互配合，积极完成各项工作。

　　1.完善内部信息系统。

　　现阶段，信息化已成为医院工作顺利完成的关键。加快医院会计内部控制制度信息化建设是促进医院深化改革的关键步骤。医院会计内部控制体系的信息化通过权限认证和密码认证加强了会计内部各个岗位工作职能的分离，进而避免医院会计信息不明晰、会计人员内部腐败等问题。而且医院会计内部控制制度信息化能够完整记录每笔会计信息，减少手工记账错误。除此之外，信息化的控制制度能够有效披露医院会计信息，增强内部财务管理透明度，进一步降低腐败问题的发生。

　　2.加强医院预算控制。

　　目前，发达国家的医院多数都将预算控制放在比较重要的位置，对于预算项目的执行进行严格的管理。主要是从预算制定、执行和监督等方面控制预算经营活动，并不断改进预算计划，进而加强医院控制制度。

　　3.完善医院监督制度。

　　医院的监督制度主要分为内部监督和外部监督，内部监督就是指审计部参与医院较大项目的升级并同时进行监督核查。外部监督就是指审计部门、财政部门、税收部门和物价部门等同时对医院进行监督，控制腐败等问题的发生。内外部监督的有效实施能够强化医院内部会计控制制度的建设，进而促进医院整体体系的升级。

　　4.提高会计人员整体素质。

　　会计人员的素质高低直接关系到医院会计内部控制制度能否有效、合理的执行，因此提升医院会计人员素质迫在眉睫。首先，医院应该注重会计人员的招聘，招聘人员必须具备会计专业资格，而不能随意安插人员进入会计部门。其次，道德能力建设是每个工作人员都必须接受的课程，所以医院必须加强会计人员的道德品质建设，进而降低会计部门出现违反道德相关事件的发生。最后，医院应该加强在职会计人员的教育，加强其业务素质的培养。

　　医院内部监督制度 16

　　为了加强货币资金管理，防止被盗，违法违纪现象的发生，对货币资金收、支管理作如下规定：

　　一、凡现金管理人员，必须做到每日提取备用金，不得超过银行规定限额。出纳人员收到现金，每日必须交存银行，不得坐支，不得以“白条”抵充库存现金。保险柜钥匙必须随身携带。

　　二、出纳员下班前必须将全部现金(包括找零备用金)存入保险柜，妥善保管，不得超过银行规定的限额。转账支票，现金支票的使用必须经财务科长审批，印鉴必须交叉保管(或分开管理)。

　　三、严格控制签发空白支票，特殊情况必须在支票上写明收款单位名称，款项用途、签发日期、规定限额，由领用人在专设登记薄上签章。作废支票必须加盖“作废”戳记，与存根一并保存。对于空白收据的管理，专设登记薄登记，认真办理领用注销手续。

　　四、记银行日记账与对账必须由两人交叉负责，由对账人制“银行余额调节表”。

　　五、门诊、住院收款室货币资金的管理

　　1、收费员将当日收入必须足额上缴出纳员，由收款室负责人打出收入日报汇总表上报财务科，财务科由专人对上报的'汇总报表进行审核，制单会计对审核无误的汇总报表进行账务处理。

　　2、收款室负责人、财务科应分别定期或不定期对门诊收费处进行现金盘点，杜绝挪用现金现象的发生。

　　3、收费员不得借故不打印病人姓名、科室等，打印项目要准确无误，现金、印鉴、票据要妥善保管。

　　4、每个收费员必须设计算机密码，并且不定期更换密码，不得随意进入他人程序收费，电脑票据号与发票号必须保持一致。

　　5、收费员应备规定数额的找零备用金(应根据本医院的实际业务量确定)，不得将公、私款混用，不得随意外供或挪用收费款，每日下班前必须将全部现金放入保险柜妥善保管。

　　六、住院结算处货币资金的管理

　　1、收费员将当日收入必须足额上缴出纳员，由收款室负责人(兼会计)打出收入日报汇总表与现金进行核对，对审核无误的汇总报表进行账务处理。

　　2、财务科应定期或不定期对住院结算处进行现金盘点，杜绝缴款不及时，挪用现金等现象发生。

　　3、收款室负责人(兼会计)对每日预收款收据、出院结算凭证票号进行核对检查。

　　4、月末由收款室负责人(兼会计)与计算机预收款、应收在院病人医疗款进行核对，并与银行对账同时编制“银行余额调节表”。

　　5、办理出院结算人员应备规定数额的找零备用金，不得将公、私款混用，不得随意外供或挪用公款。应将现金、印鉴、票据妥善保管，每日下班前必须将全部现金放入保险柜。

　　6、每个办理出、入院结算人员，必须设计算机密码，并且不定期更换密码，不得随意进入他人程序，电脑票据号与发票号必须保持一致。

　　7、住院病人以转账支票交付预交款的，在办理出院结算时，若有余额必须以转账支票形式(银行规定的转账起点)退回原出票单位，不得退付现金。

　　七、收款处、住院处退费管理

　　1、门诊检查，治疗费的退费，必须经相关科室的主任、当事人签字后，方可退费。

　　2、门诊收费员项目打错需要退费时，必须经收费处负责人核实并签字后，方可退费。

　　3、住院处预交款的退费，必须经住院处负责人或财务科长签字后，方可退费。

　　4、住院病人费用的退费，必须经科主任、住院部负责人签字后，方可退费。

　　医院内部监督制度 17

　　一、总则

　　为了更好地做好员工后勤保障工作，让异地员工能安心工作，合理休息，提高工作效率，特制订本办法。

　　本办法适用于分公司在编岗合同制、聘用制的异地工作的员工。

　　二、办理流程

　　（一）分公司本部、项目公司人员

　　探亲人员提前提交《探亲申请表》→综合办公室审核→分管领导审批→总经理批准→探亲人做好工作安排→探亲（探亲申请表一式两份，一份交综合办公室存档，一份附在报销单据最后）

　　（二）项经部人员

　　探亲人员提前提交《探亲申请表》→办公室审核→项目经理批准→探亲人做好工作安排→探亲（探亲申请表一式两份，一份交办公室存档，一份附在报销单据最后）

　　三、探亲次数、时间规定

　　A类员工：上海隧道在册员工，每月享有2次往返上海的交通费报销机会。

　　B类员工：与配偶或父母分居两地、相距600公里以上的异地员工，每年享有4次探亲交通费报销机会。（见附表）

　　C类员工：与配偶或父母分居两地、600公里以内的异地员工，每年享有6次探亲交通费报销。（见附表）

　　以上A类、B类、C类员工在入职时确定，每年可以调整一次。

　　探亲时间规定如下：

　　1、探亲的时间均来自节假日及员工周末调休的积累。

　　2、春节探亲具体时间与天数，由公司视当期实际情况而定，以下发的放假通知为准。

　　3、当年度中途入职或离职的人员，其年度可享受的探亲次数和天数按比例予以核减。

　　4、处于试用、实习期内的.人员不享受本探亲待遇。

　　5、探亲需提前半个月申请，探亲时间以不影响工作为前提，不得与当期工作相冲突。

　　6、家属探亲：员工入职满一年及以上，直系亲属（1-2名）每年可安排一次的驻地探亲，由办公室安排住宿和伙食，并报销来回路费（按员工费用标准）；如办公室未能安排住宿、伙食的，可报销不超过7天的住宿费（350元/天以内的标准）和不超过7天的伙食费（60元/天以内的标准）。

　　四、探亲交通费报销标准规定

　　公司一年只给予A类员工每年24次、B类员工每年4次，C类员工每年6次探亲交通费用报销的机会，超出公司规定的次数，其往返交通费由个人承担，公司不承担其往返交通费。享受探亲待遇的员工，其探亲往返交通费按以下标准报销：

　　1、乘飞机：1500公里以上有飞机直达的地方报销往返飞机经济舱；1000-1500公里有飞机直达的地方报销单程飞机经济舱和单程火车车票（特快列车硬卧车票、动车或城际高铁二等座票）；凭票据实际报销，超出部分不予报销。

　　2、乘火车卧铺：

　　不分职级一律报硬卧；凭票据实际报销，超出部分不予报销。

　　3、乘高铁：不分职级一律报二等座，凭票据实际报销，超出部分不予报销。

　　4、乘长途汽车：凭票据实际报销。

　　5、员工探亲完毕，返回工作岗位后30日内，应将按以上标准的相关费用整理好，附上已审批的《探亲申请表》，按报销流程报销探亲交通费。

　　五、探亲休假交通费报销原则

　　1、报销的发票或收据上，必须同时具有国家规定的税务监制章或财政局监制章和收款单位的财务专用章或发票专用章，否则不予报销。

　　2、探亲期间发生的其他费用，不得混入交通费内报销。

　　3、单据要保持完整和整洁，对有缺损的单据，特别是没有注明日期车次的车票或有刮、擦、涂痕迹的票据，相关负责人和会计审核人有权将该单据及金额划线注销。

　　六、其它

　　如因工作需要，不能按规定次数探亲的，未使用部分按照核定的费用予以补贴，该补贴每年12月底统一结算。

　　探亲交通费报销综合办公室统一进行管理，每月初做好汇总报表，递交总经理。

　　本办法由分公司综合办公室拟订和解释，经分公司总经理办公会讨论通过后，于20xx年xx月xx日开始执行。

　　医院内部监督制度 18

　　为加强收费票据的管理，根据国家财政部、许昌市财政局票据管理的有关规定，结合我院的实际情况，制定本制度。

　　一、本制度所称票据是指医院进行各种经济活动时，对外出据的收款凭证。收费票据是医院财务收支的法定凭证和会计核算的原始凭证。

　　二、收费票据由医院财务部门统一管理，医院其他部门不得自行领购、使用未经财务部门批准的票据。

　　三、医院应使用财政部门监制的各种票据。并按财政部门规定的使用办法、范围使用。严格区分各种票据，不得混用。

　　四、财务科要明确专人负责收费票据的领购、保管、稽核、核销。出纳、收费人员不得兼管票据的`管理、稽核等不相容工作。

　　五、医院应建立收费票据专用帐簿，分种类登记票据的领购、结存数量，并登记起止号码。

　　六、票据领用时，经管人和领用人要核对数量、号码后签字。医院要根据票据的实际使用量，制定领用票据的数量，交旧领新。

　　七、分支机构领用票据，要经财务部门同意。票据使用完，经财务部门核销后，才可领用新票据。

　　八、收费票据不得转让、代开。开出的收费票据要加盖医院专用章，内容要完整真实。

　　九、票据使用完后，要有专人稽核。存根应按会计档案要求妥善保管，保管期满后，要按市财政局订的《财政票据存根核销工作程序》核销。

　　十、经管人员变更后要按会计移交制度，对票据进行盘点、移交，写出移交清册，经交接双方及监交人签字。

　　医院内部监督制度 19

　　1.使用真实姓名及操作密码登录财务应用系统，严格按照系统操作说明及财务部门分配的使用权限进行操作。

　　2.负责账前原始凭证的审核工作，确保输入机内的会计凭证准确无误。

　　3.负责凭证数据的审核工作，包括各类科目代码使用的正确性、摘要的规范性，和数据的正确性。

　　4.负责输入数据的审核，审核机内凭证并操作系统进行机内记账，同时审核机内账簿的.登记情况，如有错误及时提示相关操作员进行修改。

　　5.审核各核算管理操作员编制的会计报表，确保表内数据和表间勾稽关系的正确，如有错误及时提示相关操作员进行修改。

　　6.对不真实、不合法、不完整、不规范的凭证，退还各有关人员更正和补齐后再行审核。

　　7.对已审结束的机制凭证需要做弃审操作的，须经有关财务领导的审批。

　　8.对于不符合要求的凭证和不正确的输出账表数据不予签章确认。

　　9.签认各核算管理人员输出的会计凭证、账簿及会计报表。

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