农村医改工作调研报告

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农村医改工作调研报告

一、主要成效

农村医改工作调研报告

根据全省统一部署，20**年9月，我县启动实施了基层医药卫生体制改革。两年来，我县围绕医改工作“保基本、强基层、建机制”的要求，统筹安排，精心组织，各项改革任务全面推进，成效明显。

——公益性管理体制有效回归。20** 年9月，我县21所乡镇卫生院、2所社区卫生服务机构全部纳入政府管理和财政保障，明确规定23个基层医改单位属非营利性公益事业单位，界定了基层医疗机构的服务功能是为辖区内人民群众提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，公益管理体制有效回归。全县将23个基层医改单位人员经费、公用经费和培训费由县财政参照政府确定的全额供给的事业单位相关标准安排，纳入财政预算。按照核定任务、核定收支、绩效考核补助、超支不补、按规定用途使用的原则，实行以收定支、超收分成，保证其正常运转。另外，每年还安排基层医疗卫生机构零星医疗设备更新和基础设施专项补助100万元、医疗风险基金60万元、综合考核奖励经费30万元。

——用人制度进一步规范。根据省编办核定的23个基层医改单位编制数1043人，我县科学设置岗位1020个。本着公开、平等、竞争、择优和整体稳定、平稳过渡的原则，对全县基层医改单位申报人员信息进行审核，确定符合竞聘上岗人数908名，妥善清理清退人员39名、分流安置人员174名;选聘23名院长(主任)和44名副院长(副主任)，实行全员聘用、合同管理。新进人员全部实行公开招聘，实行人员编制总量控制、统筹安排、动态调整，初步建立了能上能下、能进能出的用人机制，人员素质得到优化。

——绩效考核和分配激励机制建立。建立了两级考核、两级挂钩的绩效考核分配制度。一方面县卫生局、财政局对23个基层医改单位进行绩效考核，建立以医疗卫生服务数量、质量、效果和群众满意度为重点的工作任务考核机制，考核结果与财政补助经费挂钩。另一方面各医改单位对本单位职工进行绩效考核。我县规定23个基层医改单位职工工资分为基本工资和绩效工资两个部分，其比例为6：4，基本工资根据考勤情况按月固定发放;绩效工资与工作岗位、工作业绩挂钩，各医改单位根据年终考核结果分配每位职工的绩效工资。235个村卫生室的绩效考核由当地卫生院承担，村医的补助与考核结果挂钩。同时，县政府每年拿出30万元设立奖励基金，用于奖励考核合格且得分位列全县前列的基层医改单位和一体化管理村卫生室。并规定对业务收支结余资金实行超收分成，提取超收部分的80%返还基层医疗卫生机构，并从中提取院长(主任)基金和职工奖励基金，用于发放给单位职工在考核期间内工作量大、贡献量大、关键岗位成绩突出人员的奖励，在一定程度上调动了基层医疗卫生机构医务人员的工作积极性。

——基本药物制度运行良好。2017 年9月、11月起，全县23个基层医改单位和235个一体化管理村卫生室先后执行国家基本药物制度，实行药品零差率销售。配备和使用的“国家基本药物”、 “省补充药品”以及中心卫生院使用的“增配药品”，全部从省网上集中采购平台统一采购、统一配送。据统计，我县2012年第一季度与实行药品零差率销售前同期比较，23个基层医改单位住院人次增加8.71%，次均药费下降17.57%，次均住院费下降14.36%，一体化管理村卫生室门诊人次增加 675.26%、次均药品费用下降11.34%、次均门诊费用下降11.11%，广大群众实实在在的享受到医改带来的成果。

——一体化管理村卫生室全部建成。经过2017、2017、2017三年建设，我县建成235个标准化村卫生室，并实行以“五统一、两独立”为主的一体化管理，根据省统一安排2017年11 月纳入基层医药卫生体制综合改革，实施国家基本药物制度，执行药品零差率销售。全县235个村卫生室被确定为新农合门诊统筹定点医疗机构，配备了电脑、打印机等设备，开通新农合即时即报。医疗行为得到了进一步规范，一体化管理以前，村卫生室基本处于无序状态，医疗质量不能保证，收费行为不规范。实施村一体化管理后，阻止了游医现象，净化了医疗市场，在一定程度上保障了居民就医安全，村民就医费用也明显减少。对一体化管理村卫生室的补助，主要通过三个方面进行：一是对村医提供的基本医疗服务，通过设立一般诊疗费项目进行补偿(按6元/人次标准，其中新农合补偿5元、患者自付1元);二是对村卫生室实行药品零差率的补助，省财政按照“每1000个农村户籍人口每年补助村卫生室5000元”的标准进行;三是对村医实施基本公共卫生服务的补助经费，补助额为新农合补助每人25元，基本公共卫生服务经费总额的35%(2011年8.75元/人次)，由当地乡镇卫生院据其任务完成情况进行考核结算。

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——基层医疗卫生机构债务清理化解工作有序进行。随着基本药物制度在基层全面实施，“以药补医”机制逐步扭转，基层医疗卫生机构以往形成的债务问题进一步显现，影响到基层医疗卫生机构正常运行。2011年 7月，国家发改委、财政部、卫生部出台《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》，明确规定用2年左右时间全面完成基层医疗卫生机构长期债务的清理化解工作，促进基层医疗卫生机构建立新的运行机制和持续健康发展。我县严格按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体要求，对政府在乡镇卫生院和社区卫生服务机构发展建设过程中形成的长期债务进行清理核实，并报省审计、财政部门审核和认定，最终剥离出来的全部债务为3957.34万元(不含村卫生室建设过程中债务，不含药品债务，不含风险抵押金)。今年2月，省第一批化债奖补资金1058万元下拨至我县，我县特设化债专户，按规定渠道筹集偿债资金，单独列支化债支出，分类逐步化解债务。

二、存在困难和问题

我县医改工作在县委、县政府的高度重视和相关部门的强力推进下，虽然取得了阶段性成果，但必须清醒地认识到，在医改过程中还存在着一些亟须解决的困难和问题。

(一)基层医疗卫生机构医护人才匮乏

医改后，基层医疗卫生机构就诊人数和业务量大幅度提升，但由于待遇不高、业务发展空间小等原因，基层医疗卫生机构对大学毕业生吸引力有限，专业技术人才难引进，现有人才不断流失，退休人员不断增加，导致部分单位执业医师、注册护士等专业技术人才严重缺乏。与此同时，医改后，基本公共卫生服务项目由以前的9 项增至11项，工作任务加重，多数医疗卫生机构工作人员长期处于超负荷状态，已严重影响日常工作的正常开展。在现有的基层医疗卫生机构医护人员队伍中，结构也显得很不合理，公共卫生人才明显不足，年轻技术骨干严重缺乏，全科医师力量薄弱。

(二)基层医疗卫生机构基础设施建设仍很薄弱

医改后，群众对医疗环境的需求也越来越高，但我县基层医疗服务机构在基础设施建设方面仍很薄弱。一是乡镇卫生院基础设施建设和设备投入不足。我县基层卫生院基础设施建设已有多年，硬件设备多已不能满足现在农村居民的健康基本需求，有的已老化、淘汰，亟待更新。医改后，基层医疗卫生机构收入减少，不少单位负债经营，虽然国家出台了《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》，但由于历史原因，许多债务未纳入债务清理化解范围，仅靠基层医疗卫生机构自身，无力偿还债务，更别谈基础设施建设和硬件建设。县财政每年虽安排100万元的基层医疗卫生机构零星医疗设备更新和基础设施专项经费，但无法满足基层医疗卫生机构基础设施建设以及一些基本的医疗设备购置或更新。二是村卫生室基础设施建设债务难以化解。村卫生室作为三级卫生服务网络网底，在建设过程中，上级只安排 5-6万元专项资金，而按照当时的造价，建设一所配套附属工程齐全的标准化村卫生室建设资金要在15万元左右，资金严重不足。全县有130个左右村卫生室因资金问题导致附属设施不齐全，目前尚有19个村卫生室没有通水、35个村卫生室没有建厕所、130个村卫生室没有建厨房。据今年6月份统计，全县村卫生室基础建设债务共有2348.85万元，其中2011.12万元是由村医提供的医疗风险保证金垫付(一般每位村医进入村卫生室时须缴纳1.5万元左右医疗风险质量保证金)，不少村卫生室到目前为止，因资金压力太大，迟迟不能与承建方对村卫生室建设工程进行决算。医改后，村卫生室实行药品零差率销售，而财政没有安排村卫生室专项管理养护资金，村卫生室收入只能维持运转，无力偿还其建设债务。

(三)基层医护人员积极性亟待提高

医改后，我县基层医疗卫生机构实行基本药物零差价销售，取消药品加成，改变了以前自主创收和资金分配的旧体制，部分基层医务人员，尤其是医改前在编人员收入减少，自身利益受到较大触动，其工作积极性受到一定程度的影响。村医收入更是锐减，医改后，村卫生室医疗行为得到规范，工作量反而加大，除诊治一般常见病外，还承担基本公共卫生服务工作。村医收入的锐减，导致村卫生室人员支持医改的动力不足，一体化管理难度加大，有少数村卫生室村医处于半工状态，不能充分的落实国家医改和新农合政策。同时，由于一些政策性因素影响，医改后，基层医疗服务机构原聘用人员竞争上岗后，工龄一律从医改时间算起，有些同志在基层医疗服务机构连续工作近25年，但工龄认定却以竞聘上岗时间为准，严重影响到该部分工作人员的工作积极性。

(四)县城城区部分居民没有享受基层医改成果

医改后，我县23个基层医改单位实现了公益性管理体制的有效回归，实行了药品零差率销售，但县城城区部分居民没有享受基层医改的优惠政策。因为枞阳镇村居分石矶社区、向阳社区xx县中医院三个医疗单位进行管理，而石矶社区和向阳社区参加了医改，作为县城城区卫生服务机构的中医院目前没有参与基层医改，也就没有实行药品零差率销售。这样造成中医院管理的村居民没有很好的享受医改成果。

(五)村卫生室管理有待进一步规范

一是村医定位不明确。村医是我县基层医疗服务机构中庞大的群体，但他们的身份却未界定，说是农民，但他们从事农村卫生服务工作;说是卫生专业技术人员，但不能享受23个基层医改单位人员福利待遇。二是村卫生室财务管理亟待规范。由于村卫生室无公章、无银行帐户，导致当地乡镇卫生院拨付相关补助经费至村卫生室时，无法规范操作。三是村卫生室的公益性服务机构政策未能享受。作为农村三级医疗卫生服务体系的网底，村卫生室的水电费标准却不能享受公益性机构的政策标准。四是村医退出机制尚未建立。我县村医素质参差不齐，不少村医年龄偏大、知识老化、技能偏低、医疗行为不规范、服务水平不高。全县共有乡村医生997 人，其中60岁以上125人，个别村卫生室年近70岁村医仍执业，几近关门。

(六)医疗风险保障仍需进一步加强

近年来，县委、县政府对医疗风险防范和保障工作非常重视，成立了专门组织，应对处理医疗纠纷问题，县财政每年安排23个基层医改单位医疗风险基金60万元，但卫生行业是一个高技术、高风险行业，60万元的医疗风险基金远远不够。作为三级卫生服务网底的村卫生室则无任何形式的医疗纠纷防范政策，没有医疗风险基金，医疗风险全由村医个人承担，村医从事一般诊疗活动如履薄冰，一旦发生任何形式的医疗纠纷，处理十分棘手。

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