三甲创建个人工作汇报

相关推荐

三甲创建个人工作汇报

　　尊敬的各位领导、各位评审专家：

三甲创建个人工作汇报

　　新年快乐！

　　在新春佳节即将来临之际, 我们非常荣幸地迎来了XX省医院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是对我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我谨代表XX医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢! 下面，就三甲创建工作作简要汇报。

　　一、医院基本情况

　　XX医院始建于XX0年，201XX年1月创建为二级甲等综合医院；2011年XX月经XX科委、XX卫生局批准，XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。

　　目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。资产总值XX亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。设临床一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX人（正高级13人），XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训基地。

　　医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进单位、XX省优秀基层党组织等多项荣誉。

　　二、创建工作措施

　　（一）县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。

　　县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作为XX县的重大民生工程来抓，批准了XX大学编制的《XX医院三级甲等综合医院创建规划》，在人、财、物等方面提供了强有力的保障。从组织领导上，县委XX书记多次就三甲创建工作作出重要批示，明确指出要从人才引进、硬件建设、设备投入等方面全力确保三甲创建工作需要；县政府XX县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长，定期召开领导小组工作会，及时研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的问题；县四大班子分管联系领导多次到医院现场调研指导工作，多次召开创建工作专题协调会。从资金投入上，虽然县财力十分有限，县政府安排了三甲创建专项建设资金XXX万元，以及XX年贴息贷款XX亿元，解决了创建中的重大难题。从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不受编制指标限制，自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策，给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性安置费、每月津补贴等XX项政策优惠，5年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。近3年来，医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人1XX人、博士X人、硕士XX人。

　　（二）医院精心谋划部署，组织措施层层到位。

　　一是健全创建组织。成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组，制订了《三级甲等综合医院创建实施方案》、《三级甲等综合医院创建倒计时方案》等实施办法。二是明确创建责任。与各科室、各创建组签订《创建责任书》，拟定了《XX医院三级综合医院评审标准任务分解书》，各科室主动向医院递交创建决心书。三是充实重点部门创建力量。选调了XX名科主任、护士长到医务科、护理部任职，加强医疗、护理创建工作力度。四是组织 1

　　专项创建活动。在全院范围内开展 “学规章明职责比知晓重执行”专项创建活动，组织院科两级考试考核15次，职工“应知应会”全面加强。五是找准创建落实点。对照卫生部《三级综合医院评审标准》，查找关键点，明确措施，编制了610页条目清晰、内容详尽的《XX医院三级综合医院创建科室落实点》，使创建工作全面落实到位。

　　（三）督查指导紧密结合，环环相扣推动整改。

　　一是加强对创建工作的全程督导。制订了《三级甲等综合医院创建目标考核方案》，将创建工作考核纳入年度目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；3年下发创建考核通报60余期，创建工作简报百余期，建立了良好的信息反馈及持续改进机制。二是多次聘请专家现场指导。先后有XX医院、XXXX等大型教学医院专家来院指导创建工作，选派医院管理干部及创建工作骨干到多家三级医院学习，不断提升创建工作水平。三是高度重视和落实试评指导专家意见。今年XX月试评结束后，针对专家提出的XX条意见，院创建办立即分解任务到相应科室，要求其限期整改。四是持续改进创建工作质量。充分利用PDCA质量工具提高创建质量，仅半年强化整改期间就召开创建会议30余次、专项检查考核10余次，自查自评3次，及时发现创建工作中的问题，解决创建工作困难，持续改进创建各项工作。

　　《三甲创建个人工作汇报》全文内容当前网页未完全显示，剩余内容请访问下一页查看。

　　三、创建完成的主要任务

　　（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益

　　1.坚持政府主导，医院硬件显著改善。一是新建XX万㎡内科大楼。该工程被县政府列为重点工程，仅两年时间即可全部建成投入使用，可新增病区17个，床位XX00张，车位XX00个，并扩建现有手术室、ICU、KCU、新生儿科、病理科和功能科，新增静脉药物配制中心。二是切实落实三级医院建设规范。投入近千万元对原急诊科、检验科和供应室进行高标准改造，全部达到三级医院建设要求。三是满足三甲技术开展设备要求。先后两次投资近亿元资金购置64排CT、1.5TMRI、DR、关节镜等大型医疗设备50余台件，使设备总值达2亿元以上，为新技术、新项目开展提供可靠保障。

　　2.落实帮扶协作，发挥区域辐射作用。一是大力支援基层医疗机构。对XX镇、XX镇、XX、XX乡、XX乡等乡镇卫生院开展万名医师支援农村工作。3年选派1名院级领导、XX余名医务人员支援乡镇卫生院，捐赠设备、卫生材料价值达50余万元，捐赠现金66万元，免费接收进修生100余人。二是坚持开展下乡义诊和巡回医疗。3年送医下乡20余次，有568人次参加，涉及偏远乡镇、村20余个，义诊病人3500余人，发放宣传资料近6万份，接受咨询4000余次，党员现场捐款近万元。三是发挥医疗龙头作用。完成全县XX名乡村医生培训，受到政府及社会多方的广泛好评。四是支持贫困乡村，促进脱贫致富。定点联系了XX村，对因病致贫患者减免就诊费用，捐赠现金20余万元；对考入大学的学生给予经济补助，促进了当地社会经济的发展。

　　3.加强应急管理，不断提升应急能力。医院历经了震惊中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪灾、雷击等重大突发灾害事件医疗救治工作的考验，多次受到卫生部及市、县党委、政府的奖励和表彰。但为进一步提升应急能力，一是完善了应急管理组织体系。调整院级应急领导小组，设立应急办公室、科室应急小组，明确各级应急组织人员职责；二是加强了应急处置培训。编印应急预案、管理办法近40个，组织应急培训10余次、演练5次；三是配置充足的救援救治设备。投资近百万元添置应急设备，改善应急设施，建立应急仓库；四是重视应急工作的持续改进。通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估，制定相应预案、方案、措施，举行模拟演练，全面提升全院干部职工应急反应处置能力。在我县顺利完成XX省应急示范县创建中发挥了重要作用。

　　4.坚持科教兴院，不断提升医教研水平。一是加强学科内涵建设。在完善科室设置、充实专业技术力量的基础上，大力推行“1.3.5”技术进步战略，要求每个科室每年必须推广应用1 2

　　项新技术、开展3项新项目、诊治5例特殊疑难重症。3年来，医院推广完成应用技术项目XX余项，新技术、新项目XX余项，特殊疑难疾病诊治XX余例。二是科研平台建设取得突破性进展。2011年X月在我院设立XX临床防治研究所，必将推动库区地方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。三是临床教学能力水平不断提升。近5年，先后通过了XX民族学院、XX医药高等专科学校、XX医科大学的教学评估和XX省住院医师规范化培训基地评审验收。四是继续医学教育与人才培养步伐加快。医院将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩，多次邀请知名三甲医院专家来院讲学，3年举办省级继续教育项目35项，派出100余人到全国各地三甲医院进修，举行院内继续教育讲座150余次，参加人员超过1.5万人次。

　　（二）持续提升服务能力，增强社会满意度

　　1.全面优化医疗工作流程。医院针对门诊患者看病就诊挂号等候时间长，推行门诊分诊护士一体化管理，实现挂号到就诊不超过5分钟；针对山区农民当日就诊完成难，推行“XX工作制”，保证患者当日就医当日往返，有效减少患者经济支出；针对患者节假日看病难，推行无假日医院，并免收挂号费，3年累计免收金额达30余万元；针对患者专科就诊难，加强分诊工作，推行专科专治，实行门诊住院一体化管理；针对患者找名医难，开通网络、电话、现场预约，切实方便患者就医；针对老年人就诊等候难，发放夕阳红健康卡万余张，免挂号费12万元，受到老年患者高度赞扬；针对乡镇转诊病人就医难、找知名医难，设立对外联络、转诊转院办公室，免费导诊导检，并提供医院大型设备检查10%的优惠。5年来，医院已免费转诊转检病人近万人次，免大型设备检查费40余万元。

　　2.畅通急诊急救绿色通道。一是加大基础设施投入。投资300余万元对急诊科进行改造，规范房间设置，优化功能布局，完善急诊标识，添置抢救设备，使急诊急救工作开展更加有保障。二是严格执行急诊管理规定。在不断加强内外科急诊管理前提下，医院抽调人员开设儿科24小时专业急诊，并对妇产科、口腔科、耳鼻喉科等专科急诊明确了具体要求，落实急诊24小时预检分诊和6个重点病种急诊服务流程和规范，确保急诊救治及时、准确。三是提升急诊救治能力。选派急救能力较强的内外科医师到院前急救部轮转，对全院承担急诊任务的人员进行培训准入，提高急诊急救医疗能力。四是加强急诊重危环节管理。认真落实首诊负责制，严格急诊会诊管理，为重危病人佩戴专门标识，实行急诊检查优先，做到先救治、后付费，确保急危重病人的安全。

　　《三甲创建个人工作汇报》全文内容当前网页未完全显示，剩余内容请访问下一页查看。

　　3.切实保障患者合法权益。一是重视医患沟通。多次举办加强医患沟通培训会，修订完善了医患沟通制度，实行回访登记制度，让患者参与医疗安全管理。二是严格知情告知。出台《知情同意告知制度》、《保障患者合法权益制度》等一系列管理制度，重点加强了高危、特殊诊疗、输血、贵重药品、耗材、麻醉及手术等的知情告知管理，并将医务人员执行情况纳入目标考核进行日常监管。三是改进投诉管理。在原服务投诉、质量投诉、物价投诉分设的基础上，独立设置投诉办公室，变多头管理为专职管理，尤其重视投诉问题的原因分析和解决效果的评价，促进投诉管理的持续改进。

　　4.认真开展满意度三方评价。医院为了真实了解病人对医院的评价，切实改进各方面的工作，特地选择了XX大学华西医院组成第三方评价专家组对我院系统、客观、公正地进行三方评价。历时近4天，分别出具了门诊、住院病人满意度调查报告，报告显示：门诊、住院患者对我院综合满意度较高，尤其是住院患者对医护人员服务态度、医生工作作风、医护技术水平、医德医风、就医环境、入院手续办理流程满意度均达到90%以上，有98.3%的患者认为医疗费用合理或基本合理，90.9%的调查对象表示愿意推荐家人和朋友到医院就医。同时，报告也反映出我院在医保政策流程、门诊费用控制、大型设备检查、基本药物使用告知、医德医风监督等方面的工作还需进一步加强。

　　（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进

　　1.完善质量管理体系。抓住“决策—控制—执行”三大要素，实行院科两级负责制，建立健 3

　　全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

　　2.健全质量管理机制。一是完善质量管理制度。3年修订完善《医疗核心制度》、《危急值报告制度》、《用血管理制度》等医疗管理制度85个，推进质量管理的制度化、规范化建设。二是推行“医疗核心制度评审过关制”。实行“科室申报，专家督导，医院考评，择期复评，限期评审，奖惩兑现”的管理办法。三是严格病历质量4级控制。坚持病历专家评审制，定期开展病历质量评比和缺陷病历点评会；针对带共性的质量问题，出台《病历书写10大禁忌》，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上。四是推进合理用药管理。积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权限和范围。3年点评处方12610张，印发处方点评通报25期。

　　3.强化质量全程监管。我院从2015年开始即成立了专门的质量监管部门，每年度修订《医疗质量管理与持续改进方案》。重点考评质控运行、制度建设、科室管理、核心制度落实、诊断规范、治疗规范、抢救规范、手术规范、围手术期管理、患者安全等10项指标的执行情况。要求各科室每年制定医疗质量持续改进工作计划，定期开展质控活动，做到监管主体前移（科主任），监管重心下移（基础质量、过程质量），处罚对象后移（医生负主要责任，科主任负监管责任，科室负连带责任），落实“出现问题的原因没找准不放过、责任人的认识不到位不放过、整改措施落实不放过、责任追究没到人不放过”。3年来，共下发医疗质量综合考核通报87期；科室递交整改报告321份，处罚缺陷个人876人次，处罚金额16万余元。

　　4.狠抓“三基三严”全员培训。坚持从基础入手，落实从严管理的原则。一是从严完善各类管理办法。制定《医（技）师“三基”考核及管理办法》、《护理“三基”考核及管理办法》，使“三基”培训考核工作常态化、制度化、规范化；二是从严组织“三基”考核。 2015年、2011年分别邀请xx医院专家来院培训、考评，使考评工作更加严格、公正；三是从严奖惩兑现。对考核不合格人员，除要求其补考外还给予经济等方面处罚；对考核优秀人员，除表彰外还给予经济奖励。近3年，全院共处罚“三基”考试不合格医师70名、护士100余名；奖励“三基”考试优秀医师24名、护士35名。实现“三基”考核合格率100%。

　　5.认真开展专项整治活动。按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。对抗菌药物管理推行“五禁十规”管理办法，利用信息监管手段，限定使用品种不超过35个。下发抗菌药物督查通报16期，缺陷人次41人次，处罚金额1.5万元，收到整改报告XX份，抗菌药物使用控制达到卫生部的要求。积极推行20个病种的临床路径和单病种质量控制管理，共完成XX例临床路径管理，入组率51.45%、完成率72%。与入径前比较，平均住院日下降1.42天，术前等待天数下降0.58天，均次总费用下降XX元，均次药费下降XX元，抗菌药物均次费用下降XX元。

　　6.加强院内感染控制工作。一是进一步完善院感控制设施。投资XX万元改造传染病院和扩建消毒供应室，投资XX0万元购置内镜洗消一体化设备，投资XX万元建立XX省首家静脉药物配置中心。二是定期开展感染控制的培训教育。举办了以“手卫生、职业防护、合理使用抗生素、病人参与”等为主题的“开医感控，从我做起”的“感染控制周”活动，不断加强医护人员感染意识和感控能力。三是强化重点科室的感染控制。专门购置ATP监测仪，定期对重点感控科室进行检测，从源头上加强感染控制力度，同时，坚持对多重耐药、呼吸机相关性肺炎、血/尿导管相关感染、高危人群、高危因素等开展监测；将院感纳入目标管理，做到感控年年有目标，月月有考核，存在的问题有通报。几年来，医院感染控制指标达到了目标要求，无感染暴发事件发生。先后荣获XX省感染管理先进单位、XX省医院感染 4

　　现患率调查先进单位、医院职业暴露调查先进单位、全国医院感染横断面调查优秀单位等荣誉。

　　7.切实加强患者安全管理。一是重视患者病情评估管理。多次修订完善患者病情评估制度，并严格落实考核，强化了制度执行、考核、反馈、整改各项措施。二是认真实施查对制度。在全院推行病人腕带安全识别基础上医院又专项投资XX余万元建立了特殊病区条码识别系统，为落实患者安全提供了信息技术支撑，提高了查对的准确性。三是重视高危环节、重点科室安全管理。对手术、麻醉等严格分级管理与审批，建立评估机制，定期开展评估；对高风险诊疗技术、新技术开展严格申报、评审报批、授权；对围手术期病人、危急值报告病人，加强护理和病情追踪，规避可防范的安全事件发生。四是探索医疗纠纷调处新机制。率先在XX省内推出第三方医疗纠纷调处机制，并进一步修订完善了《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》、《重大医疗过失行为医疗事故防范预案》等制度流程。X年来，我院医疗投诉、医疗纠纷比例逐年下降。

　　（四）深化护理工作管理，全面推进优质护理

　　1.重视护理质量持续改进。一是健全质控体系。认真落实医院-科护士长-病区护士长三级垂直管理体系，坚持院长为护理质控管理第一负责人，设立质量控制科，定专人负责质量控制，对护理质量实行目标管理，做到日常有监管，每周有巡查，每月有通报，季度有评价，年度有总结。三年来共下发综合通报XX期，专项通报XX期，处罚XX人次，扣罚金额XX元；科室主动递交整改报告XX份，持续整改典型案例37例。二是加强质控制度建设。针对护理质量管理工作存在的问题以持续改进为出发点，严格按照试行-修改-批准-培训-执行的程序不断完善、修订管理制度，细化工作标准，优化运行流程。三年共新增、修订制度流程374项，同时重视应用PDCA质量控制工具，成立品管圈管理，通过典型案例分析，举一反三，促进护理质量持续改进。三是抓住重点攻克难点。针对查对制度的落实，建立腕带识别制度和重点科室条码识别系统，推行急救病人佩戴特殊标识；针对危重病人交-班不到位率先推行反交-班制度，加强接-班护士对危重病人病情了解，提高护士工作预见性及危重病人病情评估能力；针对护理队伍综合素质参差不齐，实行护士分层级培训，重点加强新护士法律法规、规章制度教育，解决新护士责任心不强、护理服务欠规范问题；针对低年资护士基础理论较差、专业技能不强，开展“三基百日技能竞赛”、“三十能手”竞赛活动，不断提高护士“三基”理论和技能水平。

　　2.优化护理人力资源管理。一是科学设置护理岗位。以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级。结合医疗护理风险、工作质量、劳动强度、业务数量等差异，根据学历、职称、工作年限等将护士分为N0-N4五个层级，编制岗位说明书，明确岗位职责，下发排班管理规定，对应能力统筹弹性排班。二是合理调配人力资源。针对医院部分科室护理人员偏少，重点科室专科护士配置不足的状况，重点加强ICU、手术室、神经内科、儿科等重点科室的护士配置，使护士总数由337名增加至688名。目前，全院床护比达到1:0.69，一线护士占全院护士97.69%。同时修订护士调配预案，建立护理人力资源机动库，确保应急调配。三是重视岗位绩效管理。2015年率先推行ABC绩效分配，将护士工作难度、工作质量、危重病人数量、夜班完成数量、患者、医生满意度等指标纳入绩效考核，级差额100元到500元不等，使护士薪酬向工作量大、风险高、技术强的岗位倾斜。同时，对年度内5次以上被评为A级者授予年度星级护士称号；对连续两年被评为五星护士者，直接评选为年度优秀护士，提高当年度绩效5%；对年度内5次以上被评为C级者给予通报批评，限期整改，降低绩效或予以辞退，初步建立有激励、有约束的内部竞争机制。

　　3.加强护理安全管理。一是将常规与强化教育相结合。定期开展护理安全教育，组织护士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使护理人员从思想上树立安全防范意识。二是抓环节安全管理。对新进护士定专人重点培训、重点跟班；转入、急危重、有纠纷隐患的病人由高

　　层级护士重点监控；节假日、工作繁忙、易疲劳时段安排护士长周值班查房；对输液、输血、注射、过敏试验等护理操作严格流程监管。三是实行非惩罚性不良事件报告机制。建立护理不良事件报告激励制度，护士对不良事件报告的积极性、敏感性不断提高，护士主动上报不良事件222起，召开不良事件分析会13次。通过不良事件的报告，以小及大，以点带面，以报促改，以改促管，有效减少不良事件发生。四是加强护理风险防控。对高风险病人在病房、患者床头悬挂醒目警示标识，采取积极的针对性预防措施。坚持对每个入院病人进行风险评估，高风险患者评估率达到100%；科室每月对压疮、跌倒/坠床发生率及严重程度进行统计、上报，护理部每季度分析、总结，提出改进措施。

　　4.切实改善患者就医体验。一是开展“三严禁、四主动，五要求”活动。要求护士接待病人有微笑、见面有尊称、交谈先问候、疾病有关怀、治疗有谢意，平淡之中彰显优质，细节之处凸显关爱。二是重视病区环境管理。医院对病区环境实行“劳务派遣、病区管理、后勤监管、每月评比、奖惩兑现”的管理模式，就医环境更加温馨。三是丰富护理服务内涵。建立爱心服务站，落实专业人员，健全运行机制，免费为残疾人、孕妇、老年人、荣残军人、三五病人等特殊人群提供便捷、优质、高效的特需服务，举办各种健康教育之家，坚持对出院病人电话回访、发放健康祝福卡。3年来，发放健康祝福卡11.6万份，出院病人电话回访10余万人次。四是倡导护患关系零距离。开展“聆听病人倾诉，每人每天做一事”、“送水润心扉，病房添温馨”等爱心活动，组织护士为“三无”病人和特需患者捐款捐物，在节日为患者送祝福送温暖，护患关系明显改善。

　　3年来，医院护理质量持续改进，多次受到健康报、XX日报等多家媒体表扬报道，患者服务满意度第三方调查达到95%。连续三年被XX省卫生局评为“XX省优质护理服务先进单位”，4个科室获得 “XX省优质护理服务先进科室”，12名护士受到“XX省优质护理服务先进个人”表彰。

　　（五）提升管理水平，推动医院科学发展

　　1.推行现代医院管理制度。医院高度重视管理理念的更新和管理机制的建立，不断引入新的管理办法和手段。几年来，坚持目标管理和精细化管理，每年根据卫生部和市县卫生局布置的工作重点，结合医院实际情况，制定涵盖医院管理、医护质量、感染控制、技术创新、行业作风、运营成本等方面考核指标的《年度综合目标考核方案》。将目标考核贯穿执行过程始终，做到年度目标每月有考核，年终有汇总；要求每月下发考核通报，对科室存在的问题予以指出，并由存在问题科室制定整改办法，落实整改措施。据统计，3年来，医院下发医院管理综合考核通报XX期，处罚金额XX万余元，收到整改报告XX份。

　　2.实施人才兴院战略。一是加大人才引进。2015年实施“万名人才引进工程”以来，争取县委县府授予医院不受编制指标限制，自主招录本科生、研究生和引进优秀专业技术人才和学科带头人的权力。二是加强人才培养。近年来，医院选派XX名业务骨干到上级医院进修学习,在XX多名优秀本科毕业生到三级甲等医院进行为期3年的规培或攻读硕士研究生。

　　3.规范财务运营管理。一是依据“三甲”医院标准和标准化财务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制度等经济活动决策机制和程序，强化决策、执行、监督的有效管理；二是投资XX余万元建立了用友财务管理、薪资管理、固定资产管理、物资管理等信息系统，实现了财务数据与成本核算数据的统一；三是持续改进内部绩效考核和成本管理办法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原则，重点考核质量和效率，业务与服务，成本与消耗，使医院绩效分配更加合理；四是主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、方式，并采取多种措施确保农民补偿“最大化”。

　　4.加强行业作风建设。一是加大行风管理力度。进一步对《行业作风实施细则》、《医德医风考评制度实施方案》等行风考评制度进行修订，对收受红包、接收回扣、私自收费、推诿病人等重大行风问题的违反做出了明确的界定和要求。二是建立行业作风暗访监督机制和设立

　　行业作风风险奖。聘请了专职行风暗访监督员，常年对医德医风进行检查和监督，发现问题及时报告，做到从重从严从快处理，凡科内一旦出现重大行业作风违反，一律取消科内行业作风风险奖。三是注重建立行业作风监督长效机制。将医德医风考核结果与年度目标考核和个人绩效考核、晋级晋升挂起钩来。四是重视提高职工思想素质。充分发挥党、群、工、团的作用，每年坚持“五.十”先进评选（10个先进科室，10名优秀中层干部、优秀医生、优秀护士，5名优秀员工、优秀技术创新人才评选）。3年来，医院对违反行业作风的个人进行严厉处罚共XX余人次，扣罚绩效XX万元，处理待岗人员7人以上，调离原工作岗位3人，降职降聘6人，延期转正XX人，解聘3人；同时，收到病人及家属感谢信XX封，牌匾26面，锦旗138面，职工拒收红包23万余元（不含拒收红包内不祥金额），实现了行业作风的根本好转。

　　5.建设节能环保医院。一是推行环保节能新技术。安装使用的水源热泵中央空调系统为XX省第一批可再生能源建筑应用示范工程项目，于2015年6月通过国家节能办验收，奖励资金XX余万元，其运行较普通中央空调每年可节约费用近XX万元；二是出台《节约用电管理办法》。根据科室床日定比定量消耗，超额部分直接与科室绩效挂钩，充分调动了全院职工节能积极性；三是成立设备支持中心。对可共用设备和不常用基础设备实行统一调配使用，仅2012年就调用病床XX床日，心电监护仪XX工作日，大大降低了设备使用成本；四是出台《大型设备闲置成本管理办法（试行）》。针对不同科室下达大型医疗设备闲置成本管理指标，将设备的使用情况和效率与科室的目标考核和绩效挂钩，促进各科室合理使用医疗设备，降低设备闲置成本，提高经济效益和社会效益。

　　6.推进医院信息化。一是加大信息化建设投入。累计投入XX余万元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr为基础的医院信息化平台，初步建成数字化医院构架。二是强化信息管理应用。创建以来，医院在原有信息平台基础上，建立起完善的合理用药、抗菌药物管理、临床路径管理、医疗质量控制、不良事件网络直报、院感传染病管理、远程心电、远程放射会诊、移动护士站等应用管理平台，为切实提高医护质量提供了信息支撑。三是重视信息数据支持。每月开展信息数据统计分析，加强医疗质量管理和抗菌药物使用、感染控制等的监测，切实利用信息化管理工具促进各项管理工作开展。四是重视信息安全管理。建立了严格的信息管理制度，投资近XX万元加强了信息安全软硬件支撑，顺利通过计算机二级等保测评。

　　7.强化后勤服务保障。一是推行后勤服务社会化。坚持“社会实施、医院监管、科室考核”的原则，先后完成了保洁、保安、洗衣部等物业管理社会化改革，尤其在环境卫生保洁上，探索“年度目标月考核、片区排名月追究”的考核办法，效果良好。二是落实以病人为中心的后勤服务。从2015年就成立医疗支持中心，对急危重病人和特需病人实施免费送诊送检，3年累计接送患者超过XX万人次。三是加大后勤保障支持力度。2015年成立物资配送中心，对全院后勤、设备物资、药品进行统一配送，每年下送药品到科室超过XX次，设备、后勤物资超过XX次，糖、盐水（玻瓶、塑瓶）近XX万瓶，为临床工作人员节省了大量时间，真正做到还护士于病人。四是为患者及职工推行零利润供餐。改变过去食堂对外承包管理为医院自主管理，坚持让利于病人，服务于患者，不谋取任何利润，每年为不少于XX万余人次住院患者配送营养餐至床旁，为XX万人次职工提供自助午餐。

　　四、创建工作的主要成效

　　自创建以来，医院在各级政府和主管部门的高度重视下，通过全院职工的努力，取得了较好的成效，实现了医疗质量、医疗安全、服务能力、管理水平、社会满意度的大幅提升，主要体现在：

　　（一）整体实力迅速提升

　　与2015年相比，业务用房面积由XX万㎡增加到XX万㎡；建设床位由XX0多张增加到1XX多张；开放床位由XX张增加到XX0张；资产总值由XX亿元增加到XX亿元，增长

　　XX倍；设备总值由X亿元增加到X亿元，增长XXX倍；资产负债率控制在40%以下。

　　（二）硬件设施完成提质上档

　　医院拥有64排CT、1.5T磁共振、直线加速器、移动DR、1250mA大型血管造影机等大型设备100余台件；建有高标准规范的手术室、ICU、KCU、内镜诊疗室、病理检查室、放射会诊室、消毒供应室、静脉药物配制中心和先进的医院信息管理系统、物流传输系统。对医院建设超前的设计理念，规范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的装饰装修，有力地促进了XX省区县级医院的建设和发展。

　　（三）人才队伍建设实现跨越

　　与2015年相比，医院前学历本科人才增加4倍，博士、硕士人才从无到有，达到XX0余人；高级职称人员增加了1.3倍，达到XX人以上。实现了XX业务科室和重要职能科室配置2名以上研究生，3个科室配置有博士；全院有68名正高或副高专业技术人员担任学科带头人、科主任。

　　（四）技术水平进一步提高

　　独立开展一般科室三级甲等医院技术项目285项，开展率85.8%；重点专科三级甲等医院技术项目157项，开展率42.4%。其中，心内科开展的冠心病介入诊疗技术、肿瘤科开展的适形和调强放疗技术、新生儿科开展的有创和无创呼吸机应用、重度黄疸换血疗法、骨科开展的脊柱肿瘤切除术、稳定功能重建术、髋关节置换术、脊柱侧弯和后突矫形术、消化内分泌科开展的经胃镜或DSA下直管支架植入术、套扎术、普外科开展的腔镜下恶性肿瘤切除术、眼科开展的白内障超生乳化术等技术达到市内同级医院先进水平。

　　（五）学科发展形成完整体系

　　专业学科的设置已彻底改变多个专业一个病区的格局。具备较为完整的专业科室管理、人才配置、技术支持、病员数量保障体系，其独立专业病区已由XX年的X个增加至XX个。其中，重症医学科成为XX省临床重点建设专科，骨科、儿科成为XX省特色建设专科，营养科的建设和发展已走在区县医院前列，肿瘤科、神经内科、神经外科、心内科、耳鼻喉科等学科区域优势明显。

　　（六）医疗质量持续改进

　　2012年入出院诊断符合率XX3X%，手术前后诊断符合率98.4%，患者治愈好转率94%，危重病人抢救成功率XX%，甲级病案率XXX%，处方合格率XX%，平均住院日XXX天，与2015年相比质量指标不断提高。临床路径工作得到有效开展，抗菌药物使用达到国家控制标准。

　　（七）科研教学得到加强

　　市级科研机构——XX省自然疫源性疾病临床防治研究所落户我院，为我院科研工作的开展提供了更高平台。已立项省部级科研项目3项，厅局级科研项目16项；获省（市）级科技进步奖2项；申报专利发明2项，承办省级学术会议X次。发表省级以上统计源期刊学术论文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX医科大学、XX民族学院、XX学校本科、专科教学和XX省全科医师培训近400人次。

　　（八）服务能力显著增强

　　2012年，完成门急诊XX万人次，较2015年增长70%；出院病人XX万人次，较2015年增长192.7%；手术 XX万台次，较2015年增长85.7%；业务收入XX亿元，较2015年增长240%。医院的服务总量和业务收入在区县级医院中仅次于三峡中心医院，位居前列。

　　（九）区域辐射作用得到发挥

　　2015年至今已接待XX、XX等省市及各区县的百余家县级医院来院参观、学习、交流；2011年完成XX县医院XX批次50余名护理人员优质护理培训，选派了XX余名医务人员到现场进行指导；连续两年通过三方评价成为XX省唯一进入全国百强县医院的单位，多次参与

　　XXXX等县重大突发事件医疗救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已对周边区县形成较强的医疗辐射能力。

　　五、存在的不足

　　（二）医疗队伍建设需进一步加强

　　虽然近几年在县委县政府的支持和医院的努力下，引进了大批高端人才和学科带头人，实现了本科生、研究生等基础人才储备的加强。但由于编制限制、晋升管理等因素限制，医护技人员配置仍需加强，大量新进人员职业素质、技术水平、工作能力也还亟待培养和提高；个别科室人才队伍结构不够合理或学科带头人缺乏，在一定程度上影响了医疗技术水平的提高和医教研工作的开展。

　　（三）对评审标准的理解和认识不够

　　新版等级医院评审标准内容丰富，内涵要求高，是医院管理建设的重要指南。但由于施行时间短，可借鉴经验不多，因此在创建工作中对标准的领会、方法的实施、效果的评价、改进的方式理解可能存在一定差距，自评结果也不一定准确，敬请给予理解。

　　尊敬的各位领导、各位专家：几年的创建工作虽然我们脚踏实地、凝心聚力、攻坚克难，取得了一定成效，但最终的结果还有待您们的检查验收评价。三甲医院建设是一个过程而不是终点，我们相信，有市委市府的高度重视，有市、县卫生局的鼎力支持，有县委县政府的坚强领导，我们一定能够建成XX区域性医疗中心，成为全国县级医院的典范，为XX县及周边地区人民的健康事业做出贡献。

　　今天是XX的日子，还有XX就是2015年春节，全国人民都沉浸在节日喜庆之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人团聚，有的已在访朋问友，但您们还在辛勤地工作，为我院的评审付出艰辛，真使我们感激涕零，问心有愧。让我再次代表全院职工向各位领导、各位专家道一声辛苦了！衷心祝愿您们：身体健康，工作顺利，春节快乐！

　　谢谢大家！

　　三甲创建个人工作汇报 [篇2]

　　省卫生和计划生育委员会：

　　现将我院创建“三甲医院”自评自审情况向省卫计委做简要说明。

　　一、医院基本情况

　　我院成立于1983年，历经30多年的不断发展壮大，现在已成为集医疗、科研、教学、预防、康复于一体的三级综合性医院，医院开设病床1200张，设有34个病区，临床、医技科室58个，医疗行政管理和职能科室28个。现有在岗职工1600余人，其中卫生专业技术人员1290余人，高级职称210人，中级职称350人。省级重点专科1个，市级重点专科20个。为国家级住院医师规范化培训基地，省首批危重孕产妇和新生儿抢救中心、省首批儿童听力障碍诊断单位，XX市急救中心，XX市糖尿病防治中心、XX市肿瘤防治中心、XX市小儿脑瘫康复中心、XX市小儿急救中心、XX市肾病防治中心。XX市妇婴专科医院新楼正在建设中，2017年初投入使用。

　　医院拥有万元以上设备1180余台（件），价值1.8亿元。影像类有德国西门子1.5T磁共振、128层CT、40层大孔径CT、16层CT、数字钼钯乳腺机，荷兰飞利浦数字减影心血管造影系统（DSA）、法国斯达福数字胃肠机、德国西门子YiSo双板DR、法国斯达福数字直接成像系统（DR）、美国GE四维彩超、荷兰飞利

　　浦三维彩超；腔镜类有日本富士能/奥林巴斯电子胃肠镜、结肠镜、十二指肠镜、腹腔镜、阴-道镜、宫腔镜、关节镜、汽化电切镜等。检验类有奥地利罗氏全自动生化分析仪、贝克曼全自动生化分析仪、美国强生全自动干式生化分析仪、贝克曼库尔特五分类全自动血球仪，德国西门子全自动发光仪等。其它有法国光太眼底激光仪、德国歌德超声乳化仪、眼底造影机、德国费森尤斯血液透析机、16导心电分析系统、心电功能平板测试系统、骨密度分析仪、动脉硬化分析仪、神经压力分析仪、ET、肌电图、听力筛查仪、直线加速器、医用高压氧舱等设备。

　　二、创建工作措施

　　（一）医院精心谋划部署，组织措施层层到位

　　2012年我院开始筹划创建三甲医院工作，成立了三甲工作领导小组，明确了责任分工，根据卫计委（原卫生部）《三级综合医院评审标准》，制定了《XX市第二医院<三级综合医院评审标准>任务分解表》，组织了专项创建活动，查找关键点，明确措施，使创建工作全面落实到位。

　　（二）督查指导紧密结合，推动整改环环相扣

　　加强对创建工作的全程督导，制订了《XX市第二医院创建“三甲”医院实施方案》，将创建工作考核纳入年度目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；聘请专家进行标准解读及现场指导；充分利用PDCA质量工具提高创建工作质量。

　　三、创建工作完成情况

　　（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益

　　1、坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

　　2、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。在完成本辖区医疗任务的同时，积极配合上级部门完成对口支援及援疆工作。2015年，我院积极响应上级部门的号召，开展对口支援，定点帮扶工作。2011年至今，我院每年派出骨干医生赴新疆开展医疗援疆工作，在所在的支援医院进行临床服务的同时还对该院的医务人员进行全方面的培训。2012年我院与XX乡镇卫生院签订了对口支援协议，每年派出大量骨干医护人员到支援医院进行定点帮扶，有计划、有步骤的从诊疗技术、医疗管理、人才培养、设备管理等方面开展工作。在逐步实现分级诊疗、双向转诊的大的医疗环境下，2016年，我院分别与XX市中心医院、XX县中心医院成立了医疗联合体，建立重点专科对口帮扶、双向转诊绿色通道、业务指导和远程会诊等机制。

　　3、加强应急管理，不断提升应急能力。2015年我院成立了抗震救灾医疗队，奔赴四川汶川灾区进行医疗救援工作。2015年成立“XX市120急救中心”。

　　4、坚持科教兴院，不断提升医教研水平。作为XX大学和XX卫生学校的教学基地，自2011年至今共接受实习生990人，2011年至今我院共有15项科研成果获得市级科技成果奖，并于

　　2015年成为国家住院医师规范化培训基地。

　　（二）持续提升服务能力，增强社会满意度

　　1、完善预约诊疗服务，强化门诊流程管理工作。

　　2、畅通急诊急救绿色通道。加强基础设施建设，规范房间设置，优化功能布局，使急诊急救工作开展更加有保障；严格执行急诊管理规定，确保急诊救治及时、准确，提升急诊救治能力；加强急诊重危环节管理，确保急危重病人的安全。

　　3、切实保障患者合法权益。严格知情告知，改进投诉管理，重视医患沟通，让患者参与医疗安全管理。

　　4、创建“平安医院”，加强就诊环境管理，提供温馨的诊疗环境。

　　（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进

　　1、完善质量管理体系。2012年修订了医疗质量持续改进方案，成立了以院长为组长的医疗质量持续改进计划领导小组，科室成立了以科主任为组长的医疗质量管理小组。实行院科两级负责制，建立健全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。重点抓好医疗核心制度的落实，各科室建立医疗质量管理文档21个。系统规范了病例书写，建立健全了各种知情同意，注重抓好临床治疗的合理性，特别是抗生素合理应用。明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

　　2、健全质量管理机制。完善质量管理制度，推进质量管理的制度化、规范化建设，狠抓“医疗核心制度”的落实；严格实行病历质量四级控制，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上；推进合理用药管理，积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权限和范围。

　　3、强化质量全程监管，医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节治疗的监控、评价、反馈，每月由医务科、护理部组织对科室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

　　4、狠抓全员培训，科教科定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核，保证全员业务学习的数量和质量。各科室加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

　　5、开展医疗质量专项整治活动。按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。

　　6、加强院内感染控制工作，进一步完善院感控制设施，定期开展感染控制的培训教育，强化重点科室的感染控制。

　　7、切实加强患者安全管理。重视患者病情评估管理；认真实施查对制度；重视高危环节、重点科室安全管理；探索医疗纠纷调处新机制。

　　（四）深化护理工作管理，全面推进优质护理

　　1、医院建设三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，实行三级护理管理：护理部—科护士长—护士长，具有完善的护理组织机构。护理部现有6人，其中科护士长2人，全院护士长 44人，护理单元37个，病房34个。全院实行扁平化管理，护理管理高效运行。

　　2、优化护理人力资源管理。科学设置护理岗位、合理调配人力资源;以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级,我院现有护理人员792人，平均床护比为1:0.4;实行合同制护士同工同酬，稳定“合同制”护士队伍。2015年我院在市级医院中率先落实合同制护士五险一金制，使合同制护士待遇有所保障，2015年又为合同制护士与在岗员工同比例增加工资，基本实现了合同制护士同工同酬。系列举措保护了合同制护士的利益，激发了合同制护士的工作热情，保证了护士群体的稳定。

　　3、规章制度健全、岗位职责明确。医院护理规章制度健全、护理部、科护士长、病房护士长及各级各类护士岗位职责明确，护理常规、应急预案、操作流程等每2-5年修订一次，2015年新修订护理常规内、外、妇、儿、急诊重症五册、2015年增订护理应急预案32项，修订护理质控标准5项，目前又启动新一

　　轮的章制修订；护理工作与时俱进、有章可查、有据可依，全院的护理管理工作惯性运行。

　　4、严格质量控制，持续改进护理质量。医院成立医院护理质量管理质量委员会，建立了完善的护理质量管理办法。每年制定详细的质量管理计划，坚持按PDCA进行质量控制，各种质控指标达标。

　　5、以病人为中心，全面推行责任制整体护理。自开展优质护理服务示范工程以来，护理部对全院护理工作模式思路清晰，以落实基础护理为切入点、以推行整体责任制护理为抓手、以提高护理服务质量为落脚点，稳步、扎实、有效的提高了临床护理服务质量。

　　（五）提升管理水平，推动医院科学发展

　　1、推行现代医院管理制度，依法执业；明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划。

　　2、实施人才兴院战略。建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，制定了人力资源发展规划和人才梯队建设规划，重视人才梯队建设，加强人才培养。

　　3、规范财务运营管理。依据“三甲”医院标准和标准化财务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制度等经济活动决策机制和程序；持续改进内部绩效考核和成本管理办法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原则，重点考核质

　　量和效率，业务与服务，成本与消耗，使医院绩效分配更加合理；主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、方式，接受社会的监督。

　　4、加强行业作风建设。加大行风管理力度,开展多种形式的职业道德教育，提高职工思想素质;注重建立行业作风监督长效机制,开展治理医药购销领域商业贿赂工作。

　　5、加强信息化建设，使我院信息化管理水平不断提高。我院信息化建设工作开始于1993年，2011年我院成立以院长为核心的“医院信息化建设委员会”，制订了信息化发展规划及相关管理制度。我院和东软集团在前期合作的基础上进行了全方位信息化升级改造。

　　临床应用方面：涵盖了PACS、LIS、电子病历、临床路径、合理用药、配液中心管理、供应室管理、临床药学管理等新模块，为我院的医疗业务的开展提供了便利手段。

　　安全管理方面：我院采购了异地备份、数据库审计、桌面管理、NOD网络版杀毒软件，并进行了安全等级保护认证，在安全管理方面为我院业务开展保驾护航。

　　财务管理方面：我院同东软望海公司合作开发了XX市第二医院综合运营管理系统，包括：会计核算、成本核算、预算管理、物流管理、固定资产管理、绩效管理、人力资源管理模块。为我院全方位的财务管理提供了极大便利。近期正在开发新的绩效管理平台（RBRVS），将使我院绩效管理更合理、完善。

　　办公管理方面：新OA的上线，更加便利了公文传送、消息发布，使工作人员第一时间得到最新公告和信息，同时规划了网上审批，达到节约纸张等费用的目的。

　　图书馆管理方面：图书馆在线系统为我院医务、财务、药学管理人员获取最新理念、最新文章等提供了便利手段，对我科研、教学、论文的提高起到了关键作用。

　　2016年初，我院和XX集团达成了三年合作目标，通过建立成长型合作模式，使医院信息互通互联成熟度达到等级5B级，搭建市属三级医院信息平台的最高框架。在具体工作方面将完成门诊电子病历、门诊质控、医保管控、患者自助服务、省预约挂号平台，以提升医院的质量管理和安全管理。建设移动医疗平台、手术麻醉系统、重症管理系统等重点部位信息管理系统，最终达到相关人员在任何地点应用手机等终端设备就可以了解检查结果、检验结果、费用等信息。完成互联网支付（挂号、缴费、办理住院手续）、导诊等便民手段。下一步将开展云医院、云应用、云存储等建设。

　　6、强化后勤服务保障。完善后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务坚持以“患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务需求。2015年被确定为国家第二批节约型公共机构示范单位。

【三甲创建个人工作汇报】相关文章：