村卫生室农合承诺书

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村卫生室农合承诺书

室门诊统筹金额进行控制，本卫生室2015年度每月门诊统筹金额控制为元，未达到控制额的按实际报销金额。若本年度内无违规事件，县合管办年底考核通过并原数返还每月门诊扣除金后，洪港镇卫生院则发放本年度门诊控制金。

村卫生室农合承诺书

院长签字：

承诺人：

年1月1日 2015

新型农村合作医疗服务承诺书

1、严格遵守《黑龙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，实行服务承诺、医疗收费、药品价格公开制，一日清单制。

2、严格执行国家医疗项目和药品收费标准，依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导原则阶梯式用药。严格掌握参合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理检查，合理用药。

3、认真贯彻落实《宝清县新型农村合作医疗制度实施方案》，对前来我院就诊的参合患者，主动、热情接受对其病情的询问、政策的咨询和医疗费用的查询。做到耐心解答，服务周到。

4、严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、准确性，为参合患者复印医疗文书提供方便。同时加强与参合患者的沟通，对患者住院期间的病情、需做的各项检查、采取的治疗措施及因病情需要应用《目录》以外的药品，均做到及时告知。使患者在住院期间对疾病诊疗的全过程充分了解与认可。

5、我院对新农合参保患者实施出院结算、审核、垫付一条龙服务。

宝清县人民医院

新农合承诺书

为切实做好新型农村合作医疗工作，更好地为参合农民朋友提供医疗服务，我院特向全省参合农民朋友作出如下公开承诺：

一、坚持“以人为本”，树立全心全意为参合病人服务的宗旨，做到礼貌待患、文明行医、真诚服务。

二、在门诊导诊台设专人接待参合患者，为患者提供方便、快捷、优质、安全的服务。

三、免费培训，提高县、乡级医疗技术水平。对县乡级临床医师、检验、放射等技术人员有计划地进行免费培训指导以及进修学习安排。

四、坚持因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。

五、在医院醒目位置公开医疗收费标准和药品价格。

六、严格执行《河南省新型农村合作医疗基本用药目录》和诊疗服务规定用药和检查，确因病情需要特殊检查或超出范围用药，应征得患者同意并签定协议书。

乡村医生承诺书

在我国目前村级卫生所室是农村医疗保健和公共卫生服务、新农合等工作的基础，直接向村民提供基本医疗和公共卫生服务、医保服务等，这既是权利也是义务，是作为村级卫生所室继续执业的前提条件。目前按有关财政、税收文件，村级卫生所室作为非营利性医疗机构，享受有关税收优惠和减免、相应财政补助等。

根据我乡具体情况，为便于村医、卫生院更好完成全乡农村医疗保健和公共卫生服务、新农合等工作任务，同时不违规违法，为此，本村医作出承诺：坚决按照xx卫生院、xx合管办、xx人民政府及上级有关部门要求做好农村医疗保健和公共卫生服务、新农合等工作任务，严格遵守法律法规，依法行医，不超执业范围行医，依法依规办理、开展新农合业务，不套取新农合资金和财政资金，如有违规违法行为，甘愿接受法规法律的处罚。

承诺人：

年月日

xx卫生院 xx合管办

xx人民政府

新农合门诊统筹定点承诺书

1、实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，严格按照上级标准，依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理用药，合理收费。

2、严格执行门诊登记、处方书写与管理规定，保证门诊登记、处方书写的真实性、规范性，门诊带药严格执行《处方管理办法》的规定。

3、参合患者就诊实现就诊即报制度，

4、严格执行《河北省新型农村合作医疗补偿实施方案》文件，门诊用药严格按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》执行，医疗项目严格按照《河北省新农合诊疗项目补偿规定》中规定的诊疗范围执行。

5、主动接受新农合病人对医疗费用的查询和政策咨询。

定点医疗机构：

承诺人：

日期：

新农合工作规范承诺书

为推动新农合工作有序、健康、稳步发展，有效执行药品零销售，进一步解决农民看病难、看病贵，保证合作医疗资金运行安全，切实维护农民的合法权益，根据《2015年罗平县新型农村合作医疗实施方案》的要求，要求各卫生院临床各科室作出如下服务承诺：

承诺内容：

1、严格执行物价政策，不向参合住院农民多收费和滥收费，努力改善医疗服务条件和医疗服务质量，最大限度地为参合农民提供优质服务，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理收费。

2、不虚构、不涂改住院病历、不虚挂住院、不虚开医药费发票、二次发票和出具假医药费发票套取或帮助农民套取合作医疗资金。

3、不串换药品与诊疗项目。

4、严格执行罗平县新型农村合作医疗出入院管理制度，杜绝门诊、留观病人转为住院治疗。

5、严格执行医疗机构文书书写规范及管理规定。及时完成参合农民在我院住院治疗的住院病历，并及时提供住院农民每日清单。

6、严格坚持对住院参合农民在院时或住院三天内查验身份证件。

7、严格执行《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》。

8、住院病人住院期间必须交清所有住院费用。严禁用合作医疗补助资金抵交住院费用或住院仅交门槛费的情况发生。

9、按规定及时向参合农民提供办理医药费补助所需的一切资料，并及时为在院住院的参合农民办理合作医疗住院补助手续，同时把住院补助情况填写到合作医疗证上。

10、不允许医院职工为参合农民代办代领合作医疗补助金。

11、建立合作医疗宣传栏，认真学习合作医疗政策，并向在本院住院的农民进行合作医疗政策宣传。

违诺责任

1、凡被发现向参合住院农民多收费和滥收费的，按多收和滥收金额的5倍处罚计费人员，凡被县合管办组织人员抽查有多收费和滥收费的，按多收和滥收金额的10倍处罚计费人员；被发现一次不合理检查、不合理治疗及不合理收费，每次按不合理检查，不合理治疗3倍处罚相关人员。

2、被发现有虚构病历、涂改病历、虚挂病床、虚开医药费发票和出具假医药费发票的，按虚开医药费发票和假医药费发票金额的5倍处罚医生和相关人员。

3、严禁串换药品及诊疗项目，发现一次按所发生费用的3-5倍处罚。

4、发现已报帐的参合农民无病历（留观病历无效），每少一份病历处对经治医生处以1000元罚款，参合住院病人入院8小时未完成首次病志，每少一例对经治医生处以200元罚款，24小时未完成入院记录，每少一例对经治医生处以500元罚款；按规定时间完成日常病程记录，在床住院病人无每日清单，每少一日清单处罚护士100元。

5、未实行住院参合农民实名查验的和已提供的住院实名查验单及出院证有涂改的或与身份不相符的，各按每人次500元处罚医生。

6、治疗过程中，单个病人不合理用药或目录外用药超过5%，超过部分由医生负责。

7、未及时向参合住院病人提供全部办理医药费补助所需资料，导致农民回头索取资料，处罚相关责任人300元，未把住院补助情况填写到合作医疗证上，按每次300元处罚报账人员。

8、发现医院职工为参合农民代办代领合作医疗补助资金的，按代办代领资金金额2倍处罚。

9、按时公示住院补助，如未公布发现一次按每次100元予以处罚。

10、医务人员帮助参合农民套取合作医疗资金行为，按5倍处罚相关责任人，并报县相关单位追究责任。

11、出现上述问题，情节严重或医疗质量差导致群众意见特别大的，扣除年终奖，取消年度评先评优资格，屡教不改者给予勒令停岗处理。

有效期为：二0一四年元月一日至二十二月三十一日。

卫生所（室）：承诺人：

二零一三年元月一日

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