留守儿童监护承诺书

为贯彻落实孝感市委、市政府《关于在全市实施留守儿童关爱工程的意见》（孝发[2015]2号）精神，为了督促我校留守儿童（青少年）法定监护人或委托监护人履行相关法定义务，发挥监护人的管理与教育作用，促进留守儿童幸福快乐成长，结合我校留守儿童关爱工作实际。特签订此责任书。

留守儿童监护承诺书

1.督促法定监护人依法选好委托监护人，对不具备监护能力的要及时更换调整。对符合条件的委托监护人，也要督促履行监护责任，防止监护流于形式、杜绝失责行为。

2.加强与委托监护人特别是留守老人的交流、帮扶，敦促其提高监护能力，切实履行监护责任。

3.关注留守儿童校外活动空间，掌握其学习状况、思想动态和生活情况，发现问题、及时解决。

4.法定监护人或委托监护人要定期与学校沟通信息，每学期一次或两次以书面或电话形式向学校报告留守儿童各方面情况，积极应对突发事件。

5.学校要随时监督委托监护人的监护情况，对不依法履行监护职责，或者侵害留守儿童合法权益的，予以教育、劝诫、制止，构成违反治安管理行为的'，要移送公安机关依法给予行政处罚。

本责任书一式三份，法定监护人、委托监护人和学校各保存一份，自签字之日起生效。有效期自 201 年月日到 201 年月日止。委托监护人变动时，本责任书相关条款由接任者继续履行。

留守儿童法定监护人签字：

留守儿童委托监护人签字：

学校负责人员签字：

年月日

留守儿童临时监护人管理教育责任书(定)19

为了全面贯彻落实市委、市政府《关于加强农村留守儿童关爱工作的指导意见》文件精神，全力做好留守儿童学习、生活、思想和安全教育等方面的工作，充分发挥临时监护人的教育引导作用，深入推进留守儿童心理健康教育，促进留守儿童幸福快乐成长，结合我县留守儿童关爱工作实际，特制定此责任书。

1、督促留守儿童按时到校、离校，在校内要自觉遵守学校纪律制度；同时，加强安全教育培训，提高留守儿童自护防范能力。

2、指导留守儿童养成良好的生活和卫生习惯，使其生活能逐步自理。

3、全面了解和掌握学生的心理状况、思想动态、家庭情况，多与留守儿童交流、谈心，做他们的良师益友；并经常与留守儿童法定监护人沟通联系，交流情况并商讨解决办法，发现留守儿童生病时要及时采取必要的医治措施。

4、引导留守儿童参加健康有益的活动。配合学校开展“自尊、自立、自律、自强，远离不良嗜好、不法场所、不轨人群”等主题的教育活动，引导他们人格上做到自尊，生活中学会自立，独处时能够自律，成长中力求自强；鼓励他们参加形式多样的文体活动，让他们在活动中体验成功，培养爱好和兴趣，感受亲情的关爱，发现不良情况及时采取对策予以纠正。

5、本责任书一式两份，临时监护人和学校各保存一份，自签字之日起生效。有效期自 2015 年 9 月 1 日到 2015 年 8 月 31 日止。临时监护人变动时，本责任书相关条款由接任者继续履行。

临时监护人签字：

学校主管领导签字：

2015年9月1日

留守儿童委托监护协议书

因我与妻子外出务工，不能履行对孩子的监护监管责任，经与共同协商，特委托其作为孩子的临时监护人，在监管期间，负责孩子的安全管理、生活料理、心理辅导、关心和行为习惯的养成教育。

受监护人：

1.姓名：性别：址：就读学校及班级：

2.姓名：性别：址：就读学校及班级：

3.姓名：性别：址：就读学校及班级：

委托期：自至止。

本委托书一式三份，委托人，受委托人和受监护人就读学校各存一份。