定点药店服务承诺书范本

第十三条　甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。

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第十四条　甲方应于乙方送达药品费申请之日起_________日办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的.90％按期支付给定点药店，其余10％留作保证金，根据年终考核审定情况最迟于次年_________月_________日前结算。

第十五条　乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费，应定期向甲方申报药品费清单申请核付。

第十六条　甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

第十七条　在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。乙方变更法人代表者，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。

第十八条　双方无论以何种理由终止协议，必须提前_________日通知对方。

第十九条　甲乙双方在药品费结算或遇违约出现争议时，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第二十条　如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

第二十一条　本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十二条　本协议有效期_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

第二十三条　协议期满，经双方协商，可以在协议期满前_________个月内续签。

第二十四条　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

法人代表（签名）：_________ 法人代表（签名）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________ 签订地点：_________

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