病案管理实习小结

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病案管理实习小结

计算机信息管理在医院病案管理中的应用

病案管理实习小结

——医院病案信息管理科实习报告

摘要

随着大型医院现代化建设步伐的加快,计算机的普及和应用,促进了大型医院病案管理数字化、网络化技术的应用。由于电子病案内容的数字化、文档处理需求的一体化、病案保存的技术化及其开发利用形式的多样化,造成电子病案与纸质病案在管理上存在很大的差异,从而使电子病案的管理呈现出其独具的特性。

关键词：医院管理信息系统电子病案管理计算机技术

本人从2015年12月进入XX医院病案信息管理科实习。该医院位于是一家国家二级甲等医院，其病案信息管理科是医院信息管理及计算机技术运用广泛的一个部门。它为整个医院提供了病案数据信息的收集以及电子病案的管理，在其带领下病案数据信息的查看和使用就显得更加方便。

进入医院后，我主要在病案信息科实习。在业务指导老师及同事的帮助下，我逐渐了解和熟悉了病案信息管理的流程与操作方式。刚开始实习时，业务指导老师让我做一些简单的病案数据收集，当我熟悉工作方式及流程后就让我进行数据的统计，然后制作综合病案数据表格及在制定网站上汇报病情等。在保质保量的完成上述工作后，进行电子病案的分类管理。

通过一段时间的学习，我圆满完成制作一些病案信息的登记表、伤病员流动日报表、医疗数据统计表病员档案登记的任务。我通过自己在学校所学习的专业知识搜集、查找相关资料，绘制了一系列便于医院内部病案与信息管理的表格，然后上交医院领导。虽然在学习的同时也看出了医院病案信息管理的一些问题，但通过实习我对医院病案信息管理有了更加具体而深刻的认识。

一、电子档案管理的现状

1、电子档案的优点

电子档案有重复使用的特点，允许若干个查询者同步利用一份电子文件，同纸质文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，满足利用者一般需求。

2、类型数字化信息的档案化

随着信息化的发展，记录档案信息的载体日趋多样化，包括文本文件、电子报表、电子邮件、图形、图像文件、视频文件、网页文件、数据文件等，在管理方式、载体形式、信息互动等方面对纸质档案形成巨大的冲击，原有的档案管理模式已难以适应现代档案工作的发展要求。因此，实现档案管理的计算机化和档案工作的信息化，实现档案信息资源的有效开发和信息资源的社会共享，是档案工作现代化建设的必然选择和重要前提。

3、电子档案文件的收集范围

凡是在医院工作中形成的、真实反映本院各项工作活动情况并且有考察与利用价值的磁盘或光盘等化学磁性材料载体上的文件者是收集对象。其中包括：一是文体文件：主要是通过计算机文字处理形成的文字文件、表格文件等，重点是定稿电子文件和正式电子文件；二是图像文件：主要是通过数码相机拍摄的图像文件；三是影像文件：各种会议或重要活动通过视频设备并经计算机处理的动态图像文件；四是多媒体文件：运用多媒体技术形成的需要借助多媒体体现反映出来的文件。

4、电子档案的开发利用

合理运用声像档案，让其服务于医院中心工作，在医院建设发展中发挥应有的作用，这是档案管理的最终目的。

5、电子档案信息的发展趋势

办公自动化、无纸化等新事物的出现，使档案的生成方式发生了很大变化，诸如文件的起草、签发、催办、归档等运作过程在计算机和通讯线路中进行。这样，档案的前身必须以机读文件为主要形态，那么，档案也自然以机读形式存在。这种档案的利用方式与纸质载体档案的利用方式有很大差异。这使得机读形式的档案信息具有系统性、真实性、价值性，使用者才能获得更完善的服务。

二、医院电子档案文件管理存在的问题

1、电子档案文件不能取代纸质档案文件

医院的电子档案文件只是纸质档案文件生成、运转过程中产生的一个附属品，没有完全独立存在的能力和价值，尚不能取代纸质档案文件的存在。

2、及时了解医院信息

医院各科室有时也自行拍摄一些资料，比如临床科室开导的新业务、新技术，护理部、医务部等部门组织开展的一些活动等，其中不乏有保存价值的声像资料。如果不及时了解医院的信息情况，很容易遗漏这部份资料的归档。

3、电子档案文件保管时间问题

由于电子档案文件形成的时间短，缺乏实际贮存的验证，所以电子档案文件中原始信息的长期保存问题是有待档案管理人员深入研究和探讨的重要课题。

4、档案管理人员的知识有待提高

档案管理人员新技术知识贫乏，加强档案管理的继续教育是目前和今后一段时间内一项刻不容缓的工作任务。

5、标准化问题

电子病案的医学术语、疾病手术名称和基本格式应建立统一标准，才能实现网络化服务。

6、安全性问题

应逐级限定医护人员的操作权限，对每一次的记录修改均应有详细的标记，严格管理。

7、医院信息系统网络化的问题

医院信息系统是电子病案运行的最基本的支持环境，电子病案的应用关键是医院信息系统的普及程度和医院的管理水平。要做好电子病案工作，医院必须具备网络化信息管理系统。

8、病案资料的计算机输入问题

电子病案要求所有涉及病案书写的人员要直接进行计算机的录入工作，但是通过键盘录入的速度慢，手写录入也比较麻烦，声音录入错误率较高。有些医务人员很难适应计算机操作，在将病案数据输入计算机时，经常会出现各种错误。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作。

三、发展医院电子病案文件管理的对策

1、加大投入，实现档案的现代化管理

用计算机储存整个医院的各种业务、行政上的档案，方便使用者及时查找、阅读，既节省时间也节省人力、物力和财力，提高了工作效率，同时利用计算机管理可以减少档案的有效空间，保存信息方便简单，也增加了其保密程度。因此，医院应充分利用计算机管理应用设计完善的软件和网络等现代化办公设备，实现档案管理的自动化、现代化。

2、健全制度，明确责任

由于电子档案文件具有分散性，医院每个科室都有可能成为电子文件的形成者。因此必须建立医院档案管理员的网络。

为防止重要资料的遗漏，在医院各科室设立一名资料管理员，及时上报各科的电子文件资料。

3、档案工作者必须更新思想观念，确立新的管理理念

传统的纸质档案文件都是在文件办结后在第二年的上半年收集资料归档。电子档案文件在遵循全程管理，前端控制和集成化管理的原则，以功能完善的计算机管理系统和国家对电子文件管理的标准规范不依托，对各种类型的电子文件从其产生开始就实行档案化管理，将电子文件从产生、办理、归档、保管利用，到鉴定销毁整个运动周期实行文档一体化管理模式。以确保电子文件的真实性、完整性和有效性，保证电子文件长久保存和有效利用。

4、档案管理人员知识结构的变革迫在眉睫

档案管理人员要适应信息技术和档案事业的发展必须采取积极措施抓好知识更新，引进、消化、适应信息技术的成果，使档案人员拥有广博的知识，以适应信息技术发展的需要。

因此，加快档案人员知识结构的变革，多途径、多层次培养人才，是档案工作者迎接信息技术革命最根本的对策。过去档案管理大多采用手工操作的方法，与电子文件处理手法相差甚远，需要新的知识和技术手段，因此档案管理人员要通过业务学习和技术培训，尽快地掌握信息管理自动化的基本知识和技能，担负起电子文件归档工作的重任。

5、电子档案文件归档份数

对于长久保存的电子文件，拷贝到耐久性的载体上，一式三套。封存保存一套，借阅一套，异地保存一套，并要定期进行复制，以防止信息损失，这样可以大大提高电子档案文件的安全性和可靠性。

6、电子文件的保存对策

电子档案文件应该存放在具有防磁性能的装具中，以保证磁盘、光盘的稳定性。由于电子档案文件载体与传统纸质文件载体有明显区别，其存放的环境和防护设备要求所需不同，如：控温、调湿、防水、防尘、防光、防盗、防鼠、防早、防雷电、防磨损、防强震、防病毒等措施，所以还要特别注意对电子档案进行定期的检测和拷贝等工作。

结论

随着现代科技的发展，电子病案的产生，将给病案管理工作带来巨大的影响。病案管理工作现已逐步向卫生信息管理方面发展，改变传统的管理模式，降低劳动强度，随时掌握医教研的发展动态，协调信息的内外部流通，通过计算机网络为医疗、医院管理、医疗费用管理和医疗法律等方面提供信息服务，以电子病案为核心的医院管理信息系统将真正成为医院现代化信息的管理中心。

参考文献

[1]张立平.军队医院管理学（第三版）[M].北京：人民军医出版社，1998.

[2]徐忠艳.医学期刊在医学领域中的作用[J].中国医院管理杂志，1998，11.

[3]蔺学兰.全病案光盘管理信息系统的可行性分析[J].中国医院管理杂志，1998，11.

[4]李本增.“金卫工程”的进展和展望[J].中国医院管理杂志，1998，1.

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