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护士毕业实结内容
专业： 实习医院： 班级：
姓名： 学 号： 成绩：_____
护理临床实习报告
病例名称：肾结石患者的护理
一、 正文
（一） 护理评估
1、患者的一般情况：
姓名：李 * * 民族：汉族
性别：男 婚姻：已婚
年龄：60 岁 文化程度：高中
职业：退（离）休人员 入院时间：2015-07-23 09:36
2、健康史：
现病史：患者20天前无明显诱因出现左侧腰部绞痛，向左下腹部放散，伴恶心呕吐，呕吐后症状无明显缓解，寒战发热，体温最高达38.7℃，有肉眼血尿，无血块，有尿频、尿急，无尿不尽。于当地医院就诊，诊断为肾结石，给予止痛抗感染（环丙沙星）治疗，症状缓解，为进一步诊治来我院就诊，门诊以左肾结石为诊断收入院。
发病以来，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病及精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。
过敏史：否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
3、身体状况：
患者生于山西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟地区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟每日一包，40年烟龄，无饮酒史。身体状况良好。已婚，有两子，体健。 4实验室检查：无特殊异常指标。
（二） 护理诊断/合作性问题：
1、知识缺乏——与缺乏术前检查及准备的知识有关；病人主动询问术前准备和检查的内容。
2、潜在并发症——出血 与手术创伤有关；肾连接管及尿袋内有新鲜血尿。
3、疼痛——与手术创伤有关；病人表现痛苦面容，主诉后腰部疼痛。
4、清理呼吸道低效——与痰液粘稠不易咳出有关；病人术后伤口疼痛不愿咳痰。
5、睡眠形态紊乱——与术后疼痛有关。
（三） 护理目标：
1、3日内病人了解并能复述术前检查及准备的有关知识。
2、护士在48小时内密切观察病人有无出血征象，如有发生立即通知医生，及时处理。
3、病人在2小时内主诉疼痛那个症状缓解；48小时内未再应用止疼剂。 4、3日内病人可自主排痰。
5、病人3日内主诉夜间可连续睡眠。
（四）护理措施
1、①评估病人的知识水平和接受能力。
②告知病人术前所需要做的检查的目的、内容、时间及配合方法。
③想病人详细讲解各项术前准备的内容（皮试、配血、备皮）的意义。 ④告知病人手术和麻醉的方式和术后注意事项。
⑤告知病人术前12小时禁食，六小时禁水的目的。
⑥想病人讲解床上排便的主要性并指导促进其练习。
⑦加强与病人的沟通，做好心理护理，使病人保持情绪稳定，积极配合治疗。
2、①评估病人的生命体征及造瘘液、尿液的性质。
②每2小时巡视病房，密切观察病人生命体征及尿管尿液和造瘘管尿液的性质，同时告知病人如有不适及时告知医护人员。
③观察造瘘管周围皮肤有无皮下血肿。
④观察伤口敷料有无渗血。
⑤遵医嘱给予注射用凝血酶等止血药物。
3、①评估病人疼痛的性质、原因、部位及持续时间。
②耐心倾听病人的主诉，鼓励病人说出疼痛的部位和程度。
③耐心向病人说明疼痛的原因。
④遵医嘱给予止痛剂，并密切观察用药后的效果。
4、①评估病人咳痰费力的原因。
②想病人讲解咳痰的意义，教会病人二部咳痰法（深吸一口气，将痰液咳至咽部，然后再深吸气将痰液可出）。
③遵医嘱给予雾化吸入，每日三次。
④美2小时协助病人翻身拍背一次，拍背时按压伤口。
⑤遵医嘱给予祛痰药。
⑥保持病室适宜的温度18—20℃，适度50％—60％。
5、①评估病人夜间睡眠情况。
②创造良好的睡眠环境，控制陪住，保持病室内安静。
③各种医疗护理操作集中进行，动作轻柔。
④告知病人睡前不要喝咖啡、浓茶或饮料。
⑤告诉病人一些辅助或促进睡眠的方法，如热水泡脚。
⑥必要时遵医嘱给予镇静剂。
（五）护理评价
1、目标完全实现，病人了解并能复述术前检查及准备的有关知识。
2、目标完全实现，病人生命体征平稳，无出血情况发生。
3、目标完全实现，病人主诉腰部疼痛缓解，舒适感增加。
4、目标完全实现，病人可自主将痰液咳出。
5、目标完全实现，病人主诉夜间可连续睡眠6小时以上。
（六）护理记录
2015-7-23 患者李清泉，男，60岁，主因“左侧腰部断绞痛20天”，门诊以左肾结石收入院，于9:36步行进入病房。患者既往体健，无高血压，糖尿病，冠心病等。给予二级护理，吸烟史40年，无饮酒史。入院体温36.5℃，血压120/80mmHg,心率76次/分。
2015-7-28 遵医嘱定于明日在全麻下行经皮肾镜取石，术前已常规准备、备皮、青霉素皮试阴性，向患者进行术前指导、术中配合及术后注意事项，患者表示理解，未诉其他不适。
2015-7-29 患者今日8:45在全麻下行经皮肾镜碎石取石，手术进行顺利，术中出血少，术后全麻清醒后与10:00安返病房。各引流管通畅。
2015-7-30 患者今日为术后第一日，遵医嘱给予二级护理，今晨体温36.8℃，可排尿袋尿管通畅，尿液呈黄色清亮，量约为500毫升。肾造瘘管引流通畅，量约为100毫升。9:00行会阴冲洗，尿道口清洁，无分泌物，继续输液对症治疗，液毕将输液器撤回，穿刺点无红肿渗液。嘱患者多饮水，患者可床旁活动。
2015-7-31 患者今日为术后第二日，遵医嘱给予二级护理，今晨体温为36.4℃，血压为120/80mmHg。尿管拔除后，患者可自行排尿，未诉不适。继续输液对症治疗。造瘘管引流通畅，尿液清亮，量约为370毫升。嘱患者多饮水，可下床活动，活动后未诉明显不适。
2015-8-01 患者今日为术后第三天，遵医嘱给予二级护理，今晨体温36.5℃，造瘘管引流通畅，量约为400毫升。患者没有其他不适。
2015-8-07 今日医生讲患者造瘘管拔除，密切观察伤口周围皮肤的情况，观察伤口敷料有无渗血渗液。
2015-8-12 遵医嘱患者明日出院，向患者行全面的出院宣教。患者表示了解。带好出院带药，药物的服用方法。嘱患者定期复查。
收获和感悟
实习即将结束了，原本迷茫与无知，现如今满载而归。因而十分感谢医院给我们提供了这样好的实习环境和各种优越条件，感谢所有的带教老师对我们的辛勤教导。
临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对护理技能操作的培养和锻炼，同时也是我们就业岗前的最佳训练。尽管这段时间很短，但对我们每个人都很重要。我们倍偿珍惜这段时间，珍惜每一天的锻炼和自我提高的机会，珍惜与老师们这段难得的师徒之情。
刚进入病房，总有一种茫然的感觉，对于护理的工作处于比较陌生的状态，也对于自己在这样的新环境中能够做的事还是没有一种成型的概念。庆幸的是，我们有老师为我们介绍病房结构，介绍各班工作，带教老师们的丰富经验，让我们可以较快地适应医院各科护理工作。能够尽快地适应医院环境，为在医院实习和工作打定了良好的基础，这应该算的上是实习阶段的第一个收获：学会适应，学会在新的环境中成长和生存。
护士的工作是非常繁重与杂乱的'，尽管在未入临床之前也有所感悟，但是真正进入病房后，感触又更深了。的确，护士的活很零碎，很杂乱，还可以说是很低微，可是透过多数人的不理解，我们发现，护士有着其独特的魅力。医院不可能没有护士，这就说明了护士的重要性。医生离不开护士，病人离不开护士，整个环境都离不开护士。这琐碎的工作，有着完整的体系，也正因如此，才能发挥其独到的作用，产生不可或缺的作用。因为有了临床的实习，我们才更全面而深刻的了解护理工作，更具体而详尽的了解这个行业。进入临床的第二个收获：正确认识护理，树立了正确的职业道德观，养成了良好的工作态度。
到病房实习，接触最多的是病人，了解甚深的是各种疾病，掌握透彻的是各项基础护理操作。实习的最大及最终目的是培养良好的各项操作技能及提高各种护理工作能力。所以在带教老师“放手不放眼，放眼不放心”的带教原则下，我们积极努力的争取每一次的锻炼机会，如导尿术、床上洗头、口腔护理、静脉输液、各种灌肠法等各种基础护理操作。同时还不断丰富临床理论知识，积极主动地思考各类问题，对于不懂的问题虚心的向带教老师或其它老师请教，做好知识笔记。遇到老师没空解答时，我们会在工作之余查找书籍，或向老师及更多的人请教，以更好的加强理论知识与临床的结合。我们所跟的多是主管护士，跟随老师分管病人的同时，我们会加强病情观察，增进对病人疾病的了解，同时对病人进行各项健康知识宣教，这样能锻炼我们所学知识的应用能力。按照学校和医院的要求我们积极主动地完成了病历的书写，教学查房，讲小课等，这些培养了我们书写、组织、表达等方面的能力。整体上说，实习期间的第三个收获，也是最庞大的收获：护理操作技能提高了，疾病认识水平上升，各项护理工作逐渐熟练，在培养优秀的职业技能水平同时也培养了一种良好的学习习惯，通过思考，举一反三。
在这段短暂的实习时间里，我们的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力，医学教育网收集整理至少不能很准确和清晰的表达我们受益匪浅。收获还有很多很多，只是没有必要将它一一列出，因为我们知道实习期间的收获将在今后工作中有更好的体现，所以我们用某些点线来代替面，用特殊代表个别。总之在感谢医院培养我们点点滴滴收获时，我们将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上各自的工作岗位，提高临床护理工作能力，对护理事业尽心尽责！
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