医院新农合汇报材料

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代县新农合实现科学化规范化管理

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——代县新农合信息化建设汇报材料

代县位于山西省东北部，是国家级历史文化名城，也是国家扶贫开发重点扶植县。全县总面积1721平方公里，辖6镇5乡377个行政村，总人口21.6万人。于2006年启动新农合制度，是全省第二批新农合试点县，全县现有县级定点医疗机构4所，乡级定点医疗机构15所，村级定点医疗机构110所。

几年来，代县县委、政府在加强县、乡、村三级医疗机构建设、提升新农合服务水平的同时，把实施信息化管理、推行村级门诊统筹、创新“一卡-通”管理模式作为完善新农合管理机制、不断提高参合农民受益水平的一项重要内容来抓，开创了参合农民得实惠、卫生事业得发展、政府工作得民心的新农合工作局面。

一、认真实施新农合信息化建设，构筑三级医疗机构一体化发展平台

代县于2008年开始实施新农合信息化建设，经过3年多的努力，投资127万元建成了依托县新农合管理平台为中心的，集县、乡、村三级医疗机构医院管理系统、新农合管理系统、药品配送系统、居民健康档案管理、公共卫生服务管理等为一体的全县医疗卫生信息平台。

一是在管理机制上坚持高标准、高起点：新农合信息化建设主要包括医院管理系统和新农合管理系统两大系统，离开医院管理系统，新农合信息化管理只能停留在半手工半信息化的状态。为此，我县确立了高标准、高起点的信息化建设思路。引进了海纳公司的医院管理系统，对代县人民医院挂号、收费、药房、药库、电子病历、医生站、护理站、医技系统、住院部管理、财务、院长查询等各个岗位和科室全部实行信息化管理，推开了全县医疗机构信息化管理试点工作。

与此同时，我县于2008年自主研发设计了代县合作医疗信息网与管理软件，通过网站内部办公平台对全县县乡两级定点医疗机构实行信息化管理，将参合信息管理、参合农民身份认定、转诊转院审批等环节实现了系统管理，对县医院住院病人补偿实现了系统审核与结算，对乡镇卫生院每天的住院病人基本信息、医药费使用情况、审核结算情况实现了系统监控。

二是在功能定位上坚持全覆盖、广受益：2010年在与全市新农合管理系统对接过程中，我县及时调整思路，制定了“依托新农合管理系统、建设覆盖县、乡、村三级医疗机构的全县卫生信息平台”的整体建设方案，由县财政投资90万元一次性支付了全县新农合信息软件维护费、县妇幼保健院、疾控中心和乡镇卫生院his软件维护费、县新农合管理中心与县乡两级定点医疗机构光纤架设费，为县新农合管理中心和县乡村三级定点医疗机构配置电脑62台、打印机162台、双轨道读卡器147台，夯实了我县卫生信息平台建设硬件基矗

在村卫生所信息化建设中，为了破解村卫生所基础条件较差、信息化建设积极性不高和乡村医生年龄偏大、电脑基础知识严重匮乏两大难关，我县认真组织人员编写了乡村医生信息化培训教材，在对乡村医生进行全员培训后，组织信息化建设指导组，逐一下乡到各村卫生所，对乡村医生进行手把手传帮带，在全县形成信息化建设县帮乡、乡帮村的良好学教氛围，使全县110名乡村医生全部熟练掌握了信息系统操作的各项流程，加快了我县卫生信息平台建设进程。

三是在系统完善上坚持多层次、全方位：信息化管理平台搭建之后，我县迅速把工作重点转移到完善系统管理功能上来，先后与智杰软件公司研发出家庭账户与门诊统筹对接模块，率先在全省实现了家庭账户与门诊统筹的信息化衔接;就药品和诊疗项目编码在医院管理系统和新农合管理系统对应中的逻辑关系、对应规则、注意事项编写了一套培训教材，在全市信息化建设培训会上进行了交流;对药品配送系统进行了完善与修订，在新农合管理系统和医院管理系统中分别增加了基药配送、健康档案、计划免疫、儿童保舰妇女保舰疾病管理等模块，搭建起集医院管理、新农合管理、公共卫生服务管理、基本药物制度管理为一体的医疗卫生信息化平台，实现了乡村两级医疗机构不经系统配送无法建立药库，药品目录超过基本用药目录、药品标价超过零利率时无法完成入库、入库药品一经标价无法进行修改、不经系统开药无法开出用药处方，从根本上保障了基本药物制度的顺利实施，有效降低了乡村两级医疗机构药品费用。建起电子健康档案8万份，参合农民在定点医疗机构的门诊和住院就诊记录同步转入电子档案，圆满完成了政府下达的“花小钱、办大事，引导城乡居民有病早发现、早预防、早治疗”任务，实现了我县居民健康档案和公共卫生服务信息资源共享，动态管理。

二、全面推行村级门诊统筹，参合农民实现家门口看病家门口报销

门诊统筹是新农合制度的进一步扩充和完善，集中体现了“广覆盖、保基本”的基本原则，是扩大参合农民受益面、提高受益水平的根本保障。在由家庭账户向门诊统筹顺利过渡中，我县制定了“试点先行、分类指导、稳步推进、分批启动村级门诊统筹”的目标，呈现出政府重视程度高、信息化程度高、乡村医生参与程度高;覆盖面广、受益人群广的“三高两广”特点。

我县于2010年6月6日率先在上馆镇五里村卫生所进行村级门诊统筹服务试点，取得成功后，于7月20日召开了全县村级门诊统筹试点启动会，将19所符合条件、能够实行信息化管理的村卫生所列入村级门诊统筹定点医疗机构，于10月4日召开全县村级门诊统筹动员会，制定出到2010年底将门诊统筹服务范围扩大到全县50%村卫生所的目标。

在具体推进过程中，各乡镇人民政府积极创造条件、拓宽思路，广大平川乡镇发挥大村大队人口多、群众就医需求高的特点，将人口在1000人左右、基础条件较好的村列入首批村级门诊统筹定点医疗机构范围，峪口乡第一批启动的11所村卫生所服务人口占到了全乡总人口的2/3;山区乡镇针对山区居民人口分散、位置偏远的特点，依托撤乡并镇后的山区分院和条件相对较好的村卫生所，采取划片联办、委托管理的形式，千方百计扩大村级门诊统筹覆盖面，胡峪乡自筹资金恢复了分水岭分院，解决了广大山区农民门诊就医难题和多年来无法享受新农合补偿的现实问题;聂营镇党委政府筹措资金3万元，为村卫生所配置电脑8台，并依托康下庄村卫生所，采取多村联办的形式解决了康家沟一条大山沟中4个行政村参合农民的就医问题。到2010年底，我县启动门诊统筹的村卫生所达到97所，实现了50%的参合农民不出村就可以享受合作医疗补偿的目标。

村级门诊统筹扩大覆盖面以后，我县迅速将工作重点转移到加强监管、保证基金运行安全上来，制定出《代县门诊统筹就诊管理办法》，建立了公共卫生服务绩效考核制度，发挥乡村一体化管理优势，对村卫生所门诊统筹执行情况进行统一管理。通过严格监管，村级门诊统筹启动一年以来，运行较为规范，未发现重大违规现象，门诊统筹基金使用率明显提高，2010年1-7月底全县仅支出门诊统筹基金7.1万元，随着村卫生所的分批启动，2010年8-12月份全县共支出门诊统筹基金63.8 万元， 2015年1-8月底，全县累计支出门诊统筹基金184.7万元，享受补偿人次达到6.3万人次，村级门诊统筹带来的优势日趋明显，县委、政府进一步审时度势地提出：到2015年底实现村级门诊统筹全覆盖，让90%以上的参合农民不出村就享受合作医疗补偿。目前，磨坊、峨口、峪口3个乡镇已率先在全县实现了村级门诊统筹全覆盖。

三、率先实行新农合“一卡-通”管理，搭起参合农民报销直通车

新农合“一卡-通”管理是强化新农合监管的重要措施，也是实现参合农民异地就医补偿的必要渠道。我县县委、政府提前部署、精心组织，于2009年10月结合2010年参合农民筹资工作，完成了参合农民基础信息、家庭账户余额校对和参合农民照片采集， 2010年完成了照片编辑、校对、上传和合作医疗就诊卡的定制、写磁，2015年全面实行了“一卡-通”管理。

实行“一卡-通”后，“一卡-通”在强化新农合监管、简化程序、方便参合农民、实现异地就医直补方面体现出了任何参合介质都不可替代的现实意义，主要表现在：

一是从规范参合信息方面：使用合作医疗证时，证上参合农民姓名、性别、年龄、照片、身份证号、与户主关系、交费记录等基础信息都是由手工填制完成的，存在填写不完整、不规范、不统一、可以随意改动等现象，而且因个人书写习惯不同，许多信息往往较难识别。实行“一卡-通”后，参合信息由新农合管理系统统一录入，统一识别，可以有效规范参合信息管理。

二是从规范医疗机构补偿行为方面：使用合作医疗证时，只要熟悉医疗证编码规则，医疗单位可以虚报医疗证号，伪造虚假补偿资料套取新农合基金。实行“一卡-通”后，参合农民不提供新农合就诊卡，任何单位和个人均无法提取参合信息，无法办理补偿手续，从源头上规范了医疗机构补偿行为，杜绝了弄虚作假、套取新农合基金现象。

三是从简化程序、减少工作量方面：使用合作医疗证时，所有的参合信息、交费记录、补偿记录都需要手工填写，医疗证发放以后，每年参合农民交费后都要在医疗证上进行登记，医疗机构在为参合农民办理每一笔补偿手续后都需要在医疗证上做登记，而每个医疗证最多只能记录一个家庭8年的交费信息和5年的补偿记录，需要每隔5年为参合农民换发一次医疗证。实行“一卡-通”后，只需制卡一次，参合农民就可以终生使用。制卡工作必须经专用制卡器由新农合系统授权的操作人员进行操作，每张卡需要不到一分钟的时间就可以完成。每年的交费记录、每一笔的补偿登记均由系统自动生成，从而可以有效减少人工操作环节，减少人员工作量。

四是从方便参合农民方面：使用医疗证时，因参合农民身份识别存在漏洞，医疗机构从审核结算到补偿登记全部由人工操作，容易出现多补、少补和错补现象。参合农民到县外医院就医时，只能先自己结清全部费用，出院后带全部住院资料回当地新农合管理中心办理补偿手续。从外出就诊前到当地医院办理转诊审批、到住院治疗和出院后返回就诊医院复印病历，再到带全部资料到新农合管理中心结算，至少需要来回跑四趟。实行“一卡-通”后，只要县外医院与新农合管理中心签订直补协议，完成与新农合管理系统的无缝对接，医院凭一张卡就可以提取参合农民信息，识别参合农民身份，将住院费用信息上传至新农合管理系统，由系统完成费用明细审核、补偿金额核算和补偿费用登记，实现参合农民出院当场减免医药费、享受新农合补偿。我县先后与太钢总院、忻州市人民医院、忻州市第二人民医院、忻州市中医院开展了县外就医直补，截止2015年8月底，全县已有209人享受到了“一卡-通”带来的异地就医直补政策，补偿金额达到46.1万元。

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