医疗过错鉴定意见书

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备注：医疗案件的核心是医疗过错鉴定，为了保证鉴定的公正性，我排除了深圳地区的所有司法鉴定机构，因中山大学法医鉴定中心属于南山医院委托的尸检鉴定单位，我怕有利益冲突，也排除作为本案的鉴定单位。

鉴定的医学答辩我选择了针对性答辩，只讲重点，不讲过程，也不解释，我认为对医学专家来讲，你只要讲出关键点即可，没必要引用很多的医学书籍或文献来佐证，能到专家这一级别的鉴定人员，没有必要跟他们去讲解本科生才学的教科书，这一点，我是不太理解有些当事人将大量的时间浪费在讲解的过程之中。

当事人要知道鉴定答辩会的鉴定专家都是从各机构临时抽选过来的，对医疗过错鉴定的看法，只停留在区区三小时的答辩会上，答辩会一结束就各自归各自的岗位，因此，大段的论文式的阐述明显不合适。

本次的鉴定结论只能说是相对客观，但论证过程明显使用了对医院有利的春秋笔法，这是目前医疗鉴定的现状，换句话说，同样的病倒不良的鉴定机构完全可以用春秋笔法将医院的责任淹没在文字游戏中，仅此角度，我评价南方医科大学法医鉴定中心此次的鉴定还算是有学术良心的。

南方医科大学司法鉴定中心医疗过错鉴定意见书

南方医大司法鉴定中心[2015] 医鉴字第006号

一、基本情况

委托人：深圳市南山区人民法院

委托鉴定事项：1.深圳市南山区人民医院的诊疗行为是否存在过错。

2.深圳市南山区人民医院的诊疗行为与患者赵卓婷的死亡之间是否存在因果关系。

受理日期：2015年4月29日

鉴定材料：1.深圳市南山区人民法院司法鉴定委托书原件1份(共1页);2.异地医疗过错司法鉴定申请书复印1份(共1页);3.质证笔录复印件一份(共2页);4.深圳市南山区人民医院答辩原件1份(共2页);5.深圳市南山区人民医院入院通知书、护理记录、住院病人基本情况登记表、体温单、首次护理记录单、病人健康教育评估表、心电图原件各1份(共9页);6.深圳市卫生系统门诊病历原件1本(共3页);7.深圳南山区人民医院病程记录、长期医嘱单、临时医嘱单、儿科入院记录复印件各1份(共4页);8.深圳市死亡医学证明原件1份(共1页);9.中山大学法医鉴定中心鉴定报告1份(共4页)。

被鉴定人：赵卓婷，女，6岁

鉴定日期：2015年4月29日

鉴定地点：南方医科大学司法鉴定中心

二、案情摘要

赵卓婷，女，6岁。于2010年7月1日22时15分因发热就诊于深圳市南山区人民医院，门诊诊断为上感，颅内感染?并于当晚23时收入院。入院后完善各项检查，并予降温、吸氧、抗感染、供给能量、降低颅压等处理。7月2日5时15分患儿四肢末端发凉，体温38.3℃，血压、心率、呼吸均正常，经补液及加大氧流量，患儿四肢变暖。7点05分患儿病情突然加剧，立即进行抢救并通知上级医生，因抢救无效于2010年7月2日上午8点30分宣告临床死亡。

三、争议要点

根据深圳市南山区人民法院提供已质证的资料，对赵卓婷死亡的主要诊疗过程中存在的争议归纳如下：

患方：医生怀疑颅内感染，但未做进一步确诊工作，患者入院后存在酸碱中毒和换气功能障碍的迹象，但没有及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱，对生病体征的检测不充分，各项检查不完善，对病危患者未履行谨慎观察病人病情的义务，急救措施也不得当，医方的诊治行为为患者赵卓婷的死亡后果之间存在因果关系。

医方：医方对患者的诊疗行为符合诊疗规范及常规，不存在医疗过错，医方的医疗行为于患者赵卓婷的死亡没有因果关系。

四、病历摘录

(一)2010年7月1日22时15分深圳市宝安区人民医院门诊病历记录记载：患者赵卓婷，女，6岁。因发热2天就诊，无咳嗽、流涕，今呕吐2次，非喷射性。查体：体温41.8℃，神志模糊，四肢凉，咽充血，双肺呼吸音粗，无啰音、、、、、、、，门诊初步诊断为上感，颅内感染，予来比林及安定治疗并收入院，高病重。

(二)2010年7月1日23时30分深圳市南山区人民医院首次病程记录记载：患儿于昨日下午无明显诱因出现发热，体温最高时达40.3℃，不伴寒战抽搐、无咳嗽咳痰，无头痛呕吐，无尿频尿急，于家中自服退热药，可逐渐至正常。今下午测体温39℃，伴腹痛，解黄色稀便一次(不含粘液脓血)，遂到当地社康就诊，查血常规示：WBC7.1*10 /L，LY 71.8%，NE16.1%，RBC4.85*10 /L， PLT148*10 /L ，诊断为“上感”，给予“头孢他啶、利巴韦林”静滴，疗效不佳，一小时前患儿又出现寒战，无抽搐，伴呕吐2次，呕吐胃内容物(非喷射状)，家长急送入门诊就诊，测体温 41.8℃，门诊立即给予静注“来比林0.3，安定3mg”后，随即以“上感颅内感染?”收入院治疗。患儿起病以来精神欠佳，小便量不多。半月前曾“腮腺炎”，无其他过敏史、家族遗传史。入院查体：体温41.8℃，脉搏146次/分，呼吸28次/分，BP：90/50mmHg，体重15kg，急性病面容，发育正常，营养中等，神志清，皮肤色泽正常，无皮疹，淋巴结未触及肿大。劲软，无抵抗。口唇无发绀，咽充血，扁桃体II度肿大，无假膜及脓栓。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心界无扩大，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无拒压，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音4次/分。双下肢生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征(一)。

2010年7月2日8：40深圳市南山区人民医院抢救记录：患儿因“发热1天”就诊，门诊以“上感、颅内感染?”收入院。入院查体：体温41.8℃，脉搏146次/分，呼吸28次/分，BP：90/50mmHg，体重15KG，急性病面容，神志清、、、、、、、，入院后给予吸氧、退热、鲁米那防止惊厥，甘露醇降内压。维嘉能营养心肌，罗氏芬抗感染，补液，维持水电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。后患儿体温降至正常，可少量饮水，7点05分患儿出现口唇发绀，心跳呼吸骤停，双侧瞳孔散大，对光反射消失，立即给予吸痰(吸出粉红色泡沫痰)，胸外按压，呼吸球囊辅助呼吸，给氧，肾上腺素静推，多巴胺，多巴酚丁胺静滴，甘露醇、速尿利尿，地塞米松静推，阿托品静推，抢救持续1.5小时，患儿呼吸心跳仍未恢复，心电图呈一直线，瞳孔散大固定，于8：30宣告临床死亡。

深圳市南山区人民医院护理记录记载：2010年7月1日23：00，体温41.7℃，心率146次/分，呼吸30次/分，血压90/50mmhg，双瞳孔等大，直径3mm，予冰敷、吸氧退热处理;23时20分，微量血便，未给予特殊处理;23时40分饮水不50ml;2010年7月2日0时30分体温39.8℃，意识清，非喷射性呕吐胃内溶物，约30ml;1时30分，体温40.6℃，心率150次/分，呼吸32次/分，瞳孔等大，直径3mm，出现烦躁不安，遵医嘱静注鲁米那;2时，予冷水擦洗，患儿安静;3时，体温39.2℃，心率144次/分，呼吸30次/分，半小时后出现3次黄色稀水样便;4时，体温38.5℃，心率144次/分，呼吸30次/分;5时，体温37.7℃，心率140次/分，呼吸31次/分，出现黄色稀水样便1次;5时15分，血压90/58mmhg，遵医嘱告病重;5时30分，体温38.4℃，遵医嘱予快速滴入20%甘露醇;7时30分，静注肾上腺素0.3mg，静滴多巴胺15mg，多巴酚丁胺15mg，静注肾上腺素0.5mg;7时52分，静滴多巴胺15mg，多巴酚丁胺15mg，静注肾上腺素0.5mg;静注阿托品0.5mg;8时20分，予胸外心脏按压，10分钟后各项生命体征消失，宣告临床死亡，行尸体料理。

(三)中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书(中大-法鉴中心[20102540] 病鉴字第B6406号)记载：赵卓婷符合因患支气管肺炎致急性呼吸循环功能衰竭死亡。

五、分析说明

本中心审阅委托方提供的鉴定资料、组织专家会诊、听取医患双方代表的陈述意见、复习医疗相关法规文件和医学文献，根据临床医学和法医学知识，对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论，分析如下：

1. 关于赵卓婷的死亡原因

根据委托方提供的鉴定资料，经专家分析，认为患儿赵卓婷因支气管肺炎引起高热、感染性休克致多器官功能衰竭死亡。

2. 关于诊断和治疗

医方根据患儿发热、咽充血、扁桃体肿大，双肺未闻及干湿啰音等临床表现诊断上呼吸道感染符合常规，怀疑颅内感染也无过错，治疗上给予抗感染、对症、完善相关检查及向家属交代病情重等措施也符合诊疗规范，但是医方在诊治过程中存在以下不足之处：

(1)患儿门诊就诊时体温41.8℃，属超高热，入院后一直到第二天上午3点体温还在39.2℃，高热或超高热状态持续了近5个小时，医方在降温治疗效果不满意的情况下，未采取更积极措施，迅速控制体温，如酒精或温水擦寓灌肠、皮质激素药物等;院方存在对该患儿高温及超高温处理不到位的过错(参考文献1-3)。

(2)入院当日23点34分的血气分析示：PH7.47，二氧化碳分压21mmhg，提示存在酸碱平衡紊乱，但是医方没有再次进行血气分析，对酸碱失衡的纠正也不得力;存在对病危患儿没有做到严密动态观察病情变化及纠正酸碱平衡失调措施不及时等过错;

(3)对上呼吸道感染并伴有超高热的患儿没有进行胸部影像学检查，也没有进行心电图的检测，对液体出入量也没有记录，存在相关检查及监测不完善的过错;

(4)患儿入院当日病房里有62位患者，但只有一位值班医生在对应，客观上存在人员配备难以满足工作需要情况;而患儿属危重病，二线值班医生应该到场而没有到场，医院对急诊病人增加的应急措施及对危重病儿的抢救措施存在欠缺，违反《综合医院组织编制原则试行草案》的有关规定;

(5)病历书写不规范，护理记录不完整。

3.关于医方在诊断和治疗上的过失和患儿赵卓婷的死亡后果之间的因果关系

(1)高热、超高热是儿童急症，医方对患儿赵卓婷高热、超高热状态，在门诊用过一次来比林，入院后给予冰枕降温，7月2日凌晨1点5分给予一次布洛芬混悬剂口服，说明医方采取了相应的降温措施，进行了针对性治疗，但体温一直到7月2日凌晨3点还处在高热状态，该状态一方面取决于病情的恶性进展，一方面医方在降温效果不佳的情况下，应该加强关注，采取更积极的对应措施，通过物理降温和药物降温等方法迅速将高热、超高热小儿体温降低，但由于医方采取的降温措施不得力，患儿较长时间处于高温和超高温状态，多器官血官扩张和休克加重，因此认为该过错与死亡的后果存在一定的因果关系。

(2)对高热、超高热患儿注意纠正酸碱失衡和电解质紊乱是重要的治疗环节。患儿入院落时血气分析已提示存酸碱平衡紊乱的可能，对此医方在患儿入院后给予过一次碳酸氢钠注射液12.5毫升2支静滴，之后再没有进行血气分析，直到7月2日上午5点也未见针对性的纠正酸碱失衡的治疗措施。分析认为，医方存在对高热、超高热患儿动态观察酸碱平衡和电解紊乱不仔细的过错，该过错对患儿的死亡后果可能造成间接的影响。

(3)对上呼吸道感染并伴有超高热的患儿没有进行胸部影像学检查，没有进行心电图的检测，生命体征的监测不仔细，对液体出入量也没有记录，分析认为，医方对病危患儿没有及时准确把握病情变化，对病情危重的程度的评估也不足，对患儿的死亡后果造成间影响。

患儿赵卓婷系因支气管肺炎引起高热、感染性休克致多器官功能衰竭而死亡。支气管肺炎系婴幼儿常见疾病，病情进展快，目前是小儿死亡的常见原因。赵卓婷入院时已是超高热状态，说明病情严重，自入院到死亡只有9个多小时，说明其病情进展迅速，病情进展在很大程度上与疾病的严重程度相关，是构成死亡的主要或重要因素。而医院在对该患儿的抢救方面，未尽到高度关注义务，存在上述过错，其过错与患儿的死亡有一定程度的因果关系，亦是构成死亡的参与因素。鉴于患儿深夜入院，病情重且进展快，客观因素一定程度上影响了医方对患儿及时完善各项检查、诊断和急救措施的实施。综合分析认为，医方在对患儿赵卓婷的诊治过程中存在过错，该过错与患儿所患疾病等客观因素共同构成赵卓婷的死亡后果。

六、鉴定意见

深圳市南山区人民医院对患者赵卓婷的诊疗行为存在过错，该过错与患儿所患疾病等客观因素共同构成赵卓婷的死亡后果(仅供参考)。

参考文献：

1. 张静，李晓华。儿科超高热诊治分析。临床医学，2009，14：27。

2. 王小衡。儿童超高热68例临床分析。郴州医专学报，2001，3：28-29。

3. 王珠文。小儿超高热及死亡的相关因素分析。浙江医学，1999，21：99。

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