工伤鉴定申请

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：年月日

填表说明

1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2，申请人可以是用人单位，工会组织或受伤职工，直系亲属。如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章。

3，申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，则填本人;如为直系亲属，则填写父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位。

4，伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病，填写疾病名称。

5，诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6，职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不添。

7，受伤者事故经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8，受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实。

9，用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

职工姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

家庭详细

住址

职业，工种或工作岗位

入厂时间

年月日

工作单位

单位工伤保险参保日期

年月日

职工工伤保险参保日期

年月日

申请认定工伤或视同工伤

事故时间

年月日

诊断时间

年月日

伤害部位或疾病名称

伤害程度

轻伤□重伤□死亡□

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

单位工伤保险参保编号

职工个人养老保险编号

受伤害经过简述：

受伤害职工或亲属意见：

签字

年月日

用人单位意见：

法定代表人签字

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

年月日

申请书范本

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订(建立)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《》及《办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

【扩展阅读篇】

1. [comment]∶评论的话　　2. [expository notes]∶含有说明、解释或评论的话;作说明或讲解用的话　　偶尔有对正文的讲解和带解释性的注,但无评语　　3 　　对某人的看法与对这人的感觉　　详细解释　　　　评论的话。　　清唐鉴《廪贡生王府君墓志铭》：“昔年官京师，阅倭艮峯日记，见其上方评语，有曰‘子涵子洁 ’者，问之，则其河南同志王检心、王涤心也。”《二十年目睹之怪现状》第一回：“就将这本册子的记载，改做了小说体裁，剖作若干回，加了些评语。” 赵树理《三里湾·决心》：“ 玉生一时想不出适当的评语来，只笼统地说：‘我觉着你各方面都很好!’” 编辑本段评语范文　　X同学是个文静懂事的女孩，踏实、稳重、有礼貌，时刻起着模范带头作用，给同学们作出表率。上课时用心听讲的神情，让人感到你的专注、认真。你的作业干净整洁、字迹又漂亮，令老师感到非常满意。你思维灵活，接受能力较强，勤于思考，大胆质疑。你的学习成绩一直都很好，在班里是一个的好女生。愿你永远健康、漂亮、快乐、上进，在知识的海洋里遨游，做一个强者、胜利者!你的聪明加上勤奋好学会令你成功，老师深深地祝福你[1]。

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