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医疗事故鉴定委托书
申请人：姓名:XXX，性别:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作单位:XXXX，职业:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，联系电话:XXXXXXX。
被申请人：单位名称：XXXXXXX(要写全称)，地址:XXXXXX，联系电话:XXXXXXX。
法定代表人(负责人)：姓名:XXXXX，职务:XXXXXX。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
XXXXX县(区)卫生局
申请人：XXXX
XXXX年XX月XX日
附：证据材料XXXXXX
医疗事故技术鉴定委托书
赣州医鉴200 - 号
委托
鉴定
单位名 称 经办部门
地 址 个人证件名称
联系人姓名 联系电话① ②
医患
双方
基本
情况
患 者 姓 名 性别 年龄 病案号
患者代理人姓名 工作单位 电话
医 疗 机 构名称 法人代表姓名
地址 邮 政 编 码
医疗机构代理人名称 工作单位 电话
设区市鉴定结论
委托鉴定事由及鉴定要求：
委托单位(公章)
经 办 人 签 字：
年 月 日医疗事故技术鉴定程序
(一)三种鉴定的提起方式
1 、双方当事人协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托医学会的医疗事故技术鉴定工作办公室组织进行医疗事故技术鉴定程序。
A 、医、患双方当事人或代理人分别填写鉴定委托书并签字。
B 、医方代理人应出示本人身份证、医疗机构执业许可证、医疗机构法人代表身份证和法人代表授权委托书的原件供查验，并同时向医疗事故技术鉴定工作办公室提供经法人代表签字的代理人身份证、医疗机构执业许可证、医疗机构法人代表身份证的复印件和法人代表授权委托书的原件供存档。C 、患方和或其代理人应向医疗事故技术鉴定工作办公室出示患者的身份证或其户口所在地派出所出具的身份证明书、委托代理人身份证及授权委托书原件、或法定代理人身份证及户口所在地派出所出具的其法定代理人身份证明书以供查验，并同时向医疗事故技术鉴定工作办公室提供患者身份证、授权委托代理人、法定代理人身份证复印件和相关证明书的原件以供存档。
D 、查验委托代理人、法定代理人的资格是否符合《民法通则》的有关规定。
E 、详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、 Email 等。
F 、建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。
G 、一经受理，以邮政信函方式或送达签收方式分别向医、患双方发出受理通知书。
2 、县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当书面移交负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
A 、查收卫生行政部门移交的需要进行医疗事故技术鉴定的医疗事故争议书面材料，包括医疗事故争议当事人向卫生行政部门提出行政调解的申请书。
B 、由卫生行政部门填写鉴定委托书。
C 、通知医、患双方当事人提交 1 、 B 、 C 所提及的基本材料。
D 、详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、 Email 等。
E 、建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。
F 、一经受理，以邮政方式或送达签收方式分别向卫生行政部门和医、患双方发出受理通知书。
3 、司法机关委托的医疗事故技术鉴定。
A 、收取司法机关的委托书。
B 、查核司法机关送达的所有材料并建档。
C 、通知医、患双方当事人提交 1 、 B 、 C 、所提及的基本材料。
D 、详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、 Email 等。
E 、建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。
F 、一经受理，以邮政方式或送达方式分别向司-法-部门和医、患双方发出受理通知书。
(二)缴纳鉴定费
1 、双方当事人共同委托医疗事故技术鉴定的，由双方当事人协商预先缴纳鉴定费。
2 、卫生行政部门移交进行医疗事故技术鉴定的，由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳鉴定费。
3 、县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，对需要移交医学会进行医疗事故技术鉴定的，鉴定费由医疗机构支付。
4 、司-法-部门委托进行的医疗事故技术鉴定，鉴定费由提起诉讼的当事人支付。
5 、鉴定后根据鉴定结果，鉴定费分别由医患双方协商解决，或由卫生行政部门、司-法-部门裁决。
6 、由医学会财务部门按物价部门的定价规定收取鉴定费，并出具收据。
(三)鉴定的受理
1 、医学会在确认鉴定费已缴纳后向委托鉴定的各方发出书面的通知(邮政信函或送达签收)，受理日期以交费日为准。
2 、医学会自受理医疗事故技术鉴定之日(以交费日为准)起 5 日内，通知医疗事故争议双方当事人按照《医疗事故处理条例》第
28 条规定提交医疗事故技术鉴定所需的材料。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料就当包括下列内容：
A 、住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;
B 、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;
C 、抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;
D 、封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;
E 、与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
F 、在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
3 、当事人应当自收到医学会的通知之日起 10
日内(以邮戳或送达签收日为准)提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。
(四)不予受理
1 、对不符合受理条件的，医学会不予受理。不予受理的，以书面通知说明理由(邮政信函或送达签收)。
2 、根据 < 医疗事故技术鉴定暂行办法 > 第十三条的规定，有下列情形之一的，医学会将不予受理医疗事故技术鉴定：
A 、当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的;
B 、医疗事故争议涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的;
C 、医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的;
D 、当事人已向人民法院提起民事诉讼的(司法机关委托的除外);
E 、非法行医造成患者身体健康损害的;
F 、卫生部规定的其他情形。
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