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医疗鉴定申请书
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申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。
被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。
法定代表人(负责人):姓名,职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
此致
****县(区)卫生局
申请人:***
**年**月**日
附:证据材料____。
申请人:刘悦(刘惠霞婴)
住址:龙川县老隆镇华光市场
联系电话:13536768209、0762-6772130
委托代理人:刘庆华
电话:13536760059
被申请人:龙川县妇幼保健院。
申请事项:申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。
简要过程:
2015年4月21凌晨,刘惠霞入住龙川县妇幼保健院,宫缩于上午7时,8时30分开始进行自然分娩,因持续性枕横位,院方工作人员未能正确自然引产,故自然分娩未能如愿进行。
10时30分,院方与刘庆伟(刘悦父亲)签订剖宫产手术知情同意书。
10时55分,刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。
因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿,导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。
4月22日晚上11点左右,院方工作人员通知婴儿家属,婴儿病情危重,婴儿家属到达后,院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。
婴儿家属知道情况后,要求婴儿转院治疗,但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗,并说出一些如继续治疗,就是婴儿抢救过来,但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告,同意不再转院治疗,但刘悦的父亲(刘庆伟)态度非常坚决,非要转院治疗,故在院方工作人员的安排下,于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院,实施转院工作安排。
4月23日16时30分,广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现,于是,刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。
……
一、2015年4月23日,新生儿科病房二维超声检查报告提示:右侧脑实质出血声像;
二、4月25日,新生儿科病房二维超声检查报告提示:右侧大脑管膜下暗区声像;
三、2015年5月10日,广州市妇女儿童医疗中心诊断结果:1、脑性瘫痪;2、胼胝体发育不良?
四、2015年8月10日,广东省妇幼保健院ct检查报告:1、双侧基底节区脑软化灶;额、顶叶脑白质发育不良,考虑为hie后遗症改变;2、未除外胼胝体发育不良。
五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。
总述:
1、婴儿在出生前,胎儿检查正常;
2、产妇在生产前,院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产;
3、院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖宫产,导致小孩窒息及右脑出血,直接使婴儿脑性瘫痪;
4、院方工作人员明知院方医疗技术及设备有限,未能及时要求婴儿家人及亲属将婴儿实施转院治疗,并还多次阻挠婴儿家人及亲属放弃对婴儿的抢救;
5、因婴儿家属文化程度只有初中水平,况且对于医疗方面知识一窍不通,故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导,耽误了对婴儿的最佳抢救时机。
6、上述2、3、4、5点原因,直接导致婴儿脑性瘫痪,故龙川县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。
申请要求:
1、婴儿在广东省妇幼保健院住院及康复治疗费用已近10万,好在近年来国家政策好,实施了新型农村合作医疗制度,治疗费用可以报销一部分;
2、后期的治疗及康复治疗,因高昂的费用婴儿家属已无力承担,故要求院方承担应该承担全部的责任。
此致
河源市卫生局
敬礼
申请人:。
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