劳动能力鉴定申请表

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劳动能力鉴定申请表

　　劳动能力鉴定工作是工伤保险的重要环节，运用现代管理理论和方法，对提高劳动能力鉴定的管理水平和提升劳动能力鉴定的质量是尤为重要的。以下是小编为你整理的劳动能力鉴定申请表，希望能帮到你。

　　被鉴定人：身份证号码：

　　工伤认定书编号：联系电话：

　　受伤部位：

　　最终医疗诊断结论：

　　申请鉴定类别：

　　申请人：

　　申请人身份证号码：

　　(申请人为用人单位的填注册号)

　　住所：用人单位意见(盖章)

　　联系电话：联系电话：

　　申请日期：二〇〇年月日二〇〇年月日

　　劳动能力鉴定材料

　　(一)、必送材料：

　　1、《劳动能力鉴定申请表》;

　　2、被鉴定本人身份证原件及复印件;

　　3、工伤认定书(工伤鉴定的);

　　4、前次鉴定结论复印件(非首次鉴定的);

　　5、有关医疗资料(疾病诊断证明书、各种病历、X光片、CT片、MRI片及各种检验报告单等);

　　6、受伤畸形部位与上身4吋彩色照片1张。

　　(二)、办事程序及时限

　　1、申请人向窗口提交必送材料;

　　2、资料齐全的，受理并出具《劳动能力鉴定通知书》，自受理之日起60日内作出劳动能力鉴定结论;

　　3、资料不齐的'，暂不予受理，并出具《补齐材料通知书》，不符合受理范围的，出具《不予受理决定书》。

　　劳动能力鉴定须知

　　一、鉴定类别包括：工伤伤残等级首次鉴定、工伤伤残等级复审鉴定、伤病因果关系鉴定、延期治疗鉴定、旧伤复发鉴定、委托鉴定、工伤伤残等级复查鉴定、非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等。

　　二、工伤伤残等级鉴定应在伤情、病情治愈或相对稳定。申请病退的，本人应写出书面申请，所在单位签明意见并盖章(失业的`提交失业证复印件)，填写劳动能力鉴定申请表。

　　三、申请或鉴定时应携带工伤认定书，被鉴定人的身份证原件及复印件、所有病历资料和原有的影像及化验资料、6张一寸近期免冠正面照片。并于鉴定之日后的20—40天内到原申请受理部门凭鉴定回执领取鉴定结论及相关资料。

　　四、申请复审鉴定的，应向市劳动能力鉴定委员会办公室交回原来所有鉴定结论文书。申请旧伤复发鉴定必须提供第一次鉴定结论或相关医疗资料。申请伤病因果关系鉴定必须提供疾病的明确诊断依据。申请延长治疗期鉴定必须要有医生的明确意见和治疗方案。申请工伤伤残等级复查鉴定须鉴定结论作出之日起1年后。

　　五、申请职业病诊断或鉴定的，请到省及惠州市卫生行政部门指定的机构办理。

　　六、申请人为用人单位时填写注册号，个人填写身份证号码并提交复印件1份。

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　　劳动能力鉴定申请书范本篇一

　　工伤职工姓名:

　　工伤职工姓名:XXX;性别:男;年龄:35 岁 ;籍贯: 云南省丽江市;职业：吊车装卸工;身份证件号码：533222197512304911; 家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村 21 号申请人名称：申请人名称：XXX 申请人联系电话：申请人联系电话：用人单位名称及地址：用人单位名称及地址：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否工伤认定时间：工伤认定时间：2009 年 9 月 21 日收到初次鉴定结论时间及等级：收到初次鉴定结论时间及等级：2010 年 7 月 26 日，伤残玖级

　　申请再次鉴定的事实与理由2009 年 1 月 8 日 11 时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 2009 年 9 月 21 日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552 号工伤认定通知书。 2010 年 7 月 9 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86 号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的`认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。

　　此致云南省劳动能力鉴定委员会

　　申请人：

　　二一年八月三日

　　劳动能力鉴定申请书范本篇二

　　深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名： (或单位盖章) 年月日

　　第一联社保

　　性别：

　　年龄：

　　受伤时间：

　　工伤认定书编号：

　　申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复

　　部门

　　3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

　　4、存根

　　与工伤有关所有原始病历资料;□ 件份及复印件二份;□

　　5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

　　6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍

　　信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

　　劳动能力鉴定结论送达方式选择

　　单位名称：邮寄送达邮寄地址：被鉴定人：邮寄地址：注意事项：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名：单位盖章：注意事项：注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大厦 4 楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达; ⑶ 委托他人代领的.须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：联系电话：联系电话：邮政编码：邮政编码：

　　□自行领取

　　□深圳市劳动能力鉴定申请书

　　深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名： (或单位盖章) 年月日

　　第二联申请

　　性别：：

　　年龄：受伤时间：工伤认定书编号：

　　申请须知：

　　1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

　　2、工伤认定书原件及复印件

　　3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

　　4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 件份及复印件二份;□

　　5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原