好事坏事作文

时间:2025-02-10 12:19:46 蔼媚 好文 我要投稿

好事坏事作文(精选48篇)

为确保幼儿入园离园交通安全,作为幼儿家长,我一定积极配合幼儿园做好子女安全教育工作,真正担负起监护人的监护责任。在此,我特做出如下承诺,并严格遵守落实:

好事坏事作文(精选48篇)

1、切实肩负起监护人的职责,亲自接送自己的孩子入园、离园。一定与老师当面交接孩子,认真遵守接送卡交接制度,做到入园以人换卡,离园以卡换人。有特殊事情不能按时接送幼儿或长时间委托别人代接幼儿时,提前与班主任联系说明或签订代接代送委托协议书。

2、坚决不使用或租用超员超载车、无合法驾驶及车辆手续、无营运资质等其他存在安全隐患的车辆接送自己的孩子入园、离园。

3、教育引导家庭每个接送孩子的成员遵守交通规则和幼儿园的各项要求。不酒后驾驶车辆接送幼儿。

4、通过言传身教等多种形式对孩子进行交通安全教育。教育自己的孩子坚决不乘坐超员超载车、拼装车、报废车、低速货车、三轮汽车等其他存在安全隐患的车辆;不在马路边、车辆多的地段玩耍;上下学途中不嬉戏打闹;靠右行走,不突然横穿马路;过马路时注意交通信号标志,做到一停、二看、三通过;注意来往车辆,学会避让。

5、不捎带其他幼儿和不代接代送其他幼儿,不一车接多个孩子(两个以上),排除安全隐患及避免可能发生的纠纷。

6、接送幼儿时,为了所有孩子安全,自觉把自己驾驶的车辆停在幼儿园划定的红线以外,避免发生交通事故。

7、保证自家孩子所乘车辆性能完好。经常检查驾驶车辆情况,确保车辆安全。

8、雨雪、冰冻、大风、雾霾等特殊天气,严格遵守交通规则。在幼儿园,按规定的线路走(大二、大三、中四离园时出西楼门),避免拥挤伤害到孩子。

9、若发现本园有一车接多个孩子(两个以上)的车辆或其他违规接送幼儿车辆,积极向幼儿园举报。幼儿园举报电话:1896358****

承诺人(   班       小朋友的监护人)签字:

2015年12月11日

某幼儿园幼儿家长安全承诺书

安全是家庭幸福、快乐学习的保证。为强化幼儿园安全防范工作管理,健全家校联络,明确安全监管主体责任,牢固树立安全意识,做到防患于未然,有效预防校园安全事故的发生确保全园幼儿的人身安全。关于进一步加强突发事件信息报送工作的通知》要求,幼儿园与幼儿及家长特签订如下安全承书:

一、家长要注重加强对孩子进行安全教育,不断增强孩子的安全意识,教会他们一些自我防范、自我保护的知识和本领。

二、家长或监护人应告知幼儿园固定的联系电话,积极主动与幼儿园、老师保持经常性联系,共同做好子女的安全监管工作。

三、家长要教育孩子严格遵守幼儿园的管理规章制度,听从老师的教育,维护校园安全,共建平安和谐校园。

(一)严禁携带管制刀具及易燃、易爆、有毒、有害的危险物品入园。

(二)不在校园内追逐打闹,不攀爬走廊栏杆、窗户,不从楼上往下抛掷任何物品。

(三)上下楼梯靠右行走,不追逐打闹,不滑楼梯,不玩危险性游戏,不有意在楼梯及过道制造堵塞和拥挤,用膳就餐文明有序。

(四)爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象不得触摸,应及时报告老师、

幼儿园派人修理。

(五)幼儿户外活动严格服从老师指挥,严守操作规程,不擅自行动,不在体育设施上做危险动作,严防安全事故发生。

(六)持接送卡入校园,严格遵守刷卡、请销假制度,不私自外出游玩及出走,离园期间不滞留校园内玩耍,按时回家。

四、家长要教育孩子遵守法律法规,自觉维护社会秩序。

(一)遵守交通法律法规,不强行抢道,不在道路上相互追逐,步行时走人

行道,主动避让过往行驶车辆。

(二)上下学不乘坐农用车、低速载货汽车以及报废车、拼装车,无牌无照车辆等非法营运车辆,不得驾(骑)机动车辆上下学。家长发现非法营运车辆或车辆超员以及校车驾驶员被更换时,要拒绝让孩子乘,并及时向当地政府、公安派出所、交-警、运政部门举报。

(三)注意食品卫生安全,不乱吃零食,不在流动摊点购买食物,不购买及食用“三无”食品及霉坏变质食品。

(四)严禁携带火种入校,森林防火期内:严禁携带火种入山,并自觉加入到“珍爱森林、

保护家园”行动中来,确保校园消防安全和森林防火安全。上述事项,学生和家长共同承诺,幼儿园强化教育和监督。

幼儿园(盖章)                               (承诺人)幼儿姓名:

所在班级:小班                                       负责人签字:

家长签字:

二○一三年四月二十

乘车学生家长承诺书

尊敬的家长:

学校发现:由你们自己租用的用于接送学生上学、放学的车辆存在严重超载现象,对学生的生命安全造成严重威胁 ,同时也不利于学校的正常管理。本着对学生负责的态度,烟阁乡人民政府与水湄中心小学现郑重通知如下:

1、保证不让孩子乘坐无证、无牌车辆,不乘坐报废车辆。乘坐经查证合格的车辆时,家长要与车主签订安全责任书。

2、对存有问题的车辆要及时向交-警部门举报,并积极配合党委、政府、执法部门进行查处。

3、家长对孩子所乘车辆是否加入保险,牌照是否真实有效等情况进行了解核实,并要求车主严格办理各种手续,不超载、超速行驶,不酒后驾车,不疲劳驾车。

4、教育孩子严格遵守“四不”原则,即:不搭乘“三证”不全的车辆,不搭乘超载的车辆,不搭乘车况不好的“老爷车”,不搭乘驾驶员有问题的车辆。

5、教育孩子认真学习交通法规和交通安全知识,提高自己的安全意识和防护自救能力,时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全。

6、根据《学生意外事故处理办法》规定,学生上学、放学路上发生的安全事故,由肇事方和监护人共同乘担责任,学校概不负责。

为了自己和他人的幸福,恳求各位家长,认真对待,妥善解决。

学生签字:                 家长签字:

永新县烟阁乡人民政府                   烟阁乡水湄中心小学

2012年3月26日 

小学家长安全责任承诺书

为促使学生健康快乐地全面发展,切实保护学生、学校的合法权益,根据《中华人民共和国义务教育法》、《中华人民共和国未成年人保护-法》等法律法规,结合《小学生守则》、《小学生日常行为规范》,特制定xx镇小学学生家长承诺书,希望家长能通力合作,认真履行监护人的职责,担负起教育与监护职责及相关法律责任。

一、安全教育

1、家长应按照学校有关规定按时接送孩子,

上午:开校门时间7点30分,不要太早到校;放学时间10点55分。

(夏时制)下午:开校门时间14点00分,放学时间周一到周四一、二年级4点05分;三到六年级4点50分;周五全校统一4点50分放学。

(冬时制)下午:开校门时间13点30分,放学时间周一到周四一、二年级3点35分;三到六年级4点20分;周五全校统一4点20分放学。

如不需要接送,家长应向班主任老师说明,学生自行上下学,否则由此造成的一切后果由家长自己负责。学生不能骑自行车到校,同时也不能搭乘黑车到校。在学生未进校或离校时间,学生的安全责任学校不予以承担。

2、配合学校对子女进行交通、饮食、用电、用气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水等安全教育。严禁玩火玩电,携带易燃易爆、有毒、有危害等危险物品,严禁携带刀具、手机等非学习用具入校。不做任何妨害他人人身及财产安全的事情。增强子女安全意识,加强安全管理,防止安全事故发生。

3、教育孩子不从事各种冒险行动,不离家出走,不擅自外出郊游、野餐、私自到游泳池或下河玩水、游泳等。

4、不在校园、楼道、教室等场所进行危险性游戏、操作或攀爬建筑物或其它设施。不在公路、铁路上及其周边玩耍。

5、学生有特殊体质或疾病的(包括已经突发、偶发过的或常发的疾病)应告知班主任和老师。以求特别照顾,否则后果由本人及家长负责。

6、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时,应及时与学校、公安机关取得联系,共同维护其合法权益;同学之间发生纠纷时,家长应通过班主任有秩序地协调解决,禁止家长采取过激行为。

7、家长应教育子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规,尊重和服从学校的管理,不得私自离校。子女因家中有事,需中途离校的,家长或学生应向班主任提出书面申请,经签名批准后,学生方可离校。子女不听教育,未经请假离校或私自旷课、逃课出校而在校外引起的一切安全问题由家长或监护人负责。

8、为了孩子下雨天的安全,请家长为孩子在书包里准备一顶雨衣,一律不带雨伞到校。家长不要以送雨伞为由进入校园。

二、思想教育

1、教育孩子心怀感恩,尊敬师长,主动为家庭做力所能及的事,听从父母和长辈的教导:学会珍惜,不比吃穿,不乱花钱;语言文明,行为规范;诚实守信,不说谎话,知错就改;不随意拿别人的东西,借东西及时归还,考试不作弊等。

2、坚决做到:拒绝毒品,反对邪教,崇尚科学,建立正确的人生观和价值观。不进入不安全场所,如:营业性歌舞厅、录像厅、电子游戏室、网吧等。

三、学习教育

1、努力配合学校督促孩子有质量地完成老师每天布置的作业和任务,不拖拉,共同促进孩子良好学习习惯的养成。

2、指导孩子阅读、观看健康有益的图书、报刊、音像和网上信息,收听、收看内容健康的广播电视节目,让孩子形成良好的阅读习惯。低年级最好能实现亲子阅读。

3、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常保持联系,共同做好对子女的教育工作。按时参加家长会,积极参加家长学校的有关培训,不断更新育子观念;正确对待班主任和科任老师反映孩子的问题。子女对老师及学校工作有意见的,家长要调查核实,不偏听偏信,不采取过激的做法。

注:1、本承诺书一式两份,家长或监护人签字后保留一份,学校留存一份。

2、本承诺书自家长签字当日起至学生毕业离校止期间有效。

班级:

学生名字:

家长(监护人)签名:

班主任(签名):

学校:

201x年x月xx日

学生家长安全承诺书

为了孩子能健康成长,我们将积极配合学校各项工作,遵守学校制定的一系列安全制度。我们承诺:

一、自觉按照《义务教育法》、《未成年人保护-法》、《预防未成年人犯罪法》、《学生伤害事故处理办法》等有关法律法规的要求,认真履行监护职责,承担起相应的法律责任。

二、积极配合学校对孩子进行交通、饮食、用电、用煤气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水、防雷击、防疾病传染等安全教育,增强孩子自我保护意识和能力。

三、加强对孩子的校外管理,不让孩子进入不安全场所和不宜进入的场所。教育自己的孩子学习并遵守交通法规,上下学时不让孩子乘坐无牌、无证、拼装车、报废车、农用车、货运车等非法运营车辆、超载的车辆以及其他不符合安全标准与规定的社会车辆。发现子女的人身安全受到威胁、侵害时,及时报告学校和公安机关。

四、模范遵守各项安全管理制度,做孩子的表率。创造良好的家庭环境,关心孩子的身心健康,做合格家长。

五、及时掌握孩子的思想动态和身体状况,对孩子早恋、逃课、吸烟、赌博、打架斗殴、敲诈勒索等不良现象严加管束。积极主动地与学校、老师保持联系,共同做好对子女的安全和纪律教育及管理工作。

承诺人:学生班级_________     学生姓名_________

家长签名_________     联系电话__________

实习家长承诺书

尊敬的校领导、老师们:   

你好,我是学生xx的家长,为了缓解就业压力,促进孩子就业,同意  年  月  日—   年  月  日在xx-xx。对于学生在xx实习期间出现的任何情况均由学生本人及家长负责,并配合好xx实习完成本科实习任务,同时配合好学校的其他相关工作,学生xx实习费用由学生个人承担,实习期间个人的人身安全、财产安全、各项法律责任均由本人和家长负责。   

家长签字: 

父亲联系方式:  

家庭电话: 

辅导员签字:                                               

申请人:                                       

申请人联系方式:  

年   月   日

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好事坏事作文(精选48篇)

为确保幼儿入园离园交通安全,作为幼儿家长,我一定积极配合幼儿园做好子女安全教育工作,真正担负起监护人的监护责任。在此,我特做出如下承诺,并严格遵守落实:

好事坏事作文(精选48篇)

1、切实肩负起监护人的职责,亲自接送自己的孩子入园、离园。一定与老师当面交接孩子,认真遵守接送卡交接制度,做到入园以人换卡,离园以卡换人。有特殊事情不能按时接送幼儿或长时间委托别人代接幼儿时,提前与班主任联系说明或签订代接代送委托协议书。

2、坚决不使用或租用超员超载车、无合法驾驶及车辆手续、无营运资质等其他存在安全隐患的车辆接送自己的孩子入园、离园。

3、教育引导家庭每个接送孩子的成员遵守交通规则和幼儿园的各项要求。不酒后驾驶车辆接送幼儿。

4、通过言传身教等多种形式对孩子进行交通安全教育。教育自己的孩子坚决不乘坐超员超载车、拼装车、报废车、低速货车、三轮汽车等其他存在安全隐患的车辆;不在马路边、车辆多的地段玩耍;上下学途中不嬉戏打闹;靠右行走,不突然横穿马路;过马路时注意交通信号标志,做到一停、二看、三通过;注意来往车辆,学会避让。

5、不捎带其他幼儿和不代接代送其他幼儿,不一车接多个孩子(两个以上),排除安全隐患及避免可能发生的纠纷。

6、接送幼儿时,为了所有孩子安全,自觉把自己驾驶的车辆停在幼儿园划定的红线以外,避免发生交通事故。

7、保证自家孩子所乘车辆性能完好。经常检查驾驶车辆情况,确保车辆安全。

8、雨雪、冰冻、大风、雾霾等特殊天气,严格遵守交通规则。在幼儿园,按规定的线路走(大二、大三、中四离园时出西楼门),避免拥挤伤害到孩子。

9、若发现本园有一车接多个孩子(两个以上)的车辆或其他违规接送幼儿车辆,积极向幼儿园举报。幼儿园举报电话:1896358****

承诺人(   班       小朋友的监护人)签字:

2015年12月11日

某幼儿园幼儿家长安全承诺书

安全是家庭幸福、快乐学习的保证。为强化幼儿园安全防范工作管理,健全家校联络,明确安全监管主体责任,牢固树立安全意识,做到防患于未然,有效预防校园安全事故的发生确保全园幼儿的人身安全。关于进一步加强突发事件信息报送工作的通知》要求,幼儿园与幼儿及家长特签订如下安全承书:

一、家长要注重加强对孩子进行安全教育,不断增强孩子的安全意识,教会他们一些自我防范、自我保护的知识和本领。

二、家长或监护人应告知幼儿园固定的联系电话,积极主动与幼儿园、老师保持经常性联系,共同做好子女的安全监管工作。

三、家长要教育孩子严格遵守幼儿园的管理规章制度,听从老师的教育,维护校园安全,共建平安和谐校园。

(一)严禁携带管制刀具及易燃、易爆、有毒、有害的危险物品入园。

(二)不在校园内追逐打闹,不攀爬走廊栏杆、窗户,不从楼上往下抛掷任何物品。

(三)上下楼梯靠右行走,不追逐打闹,不滑楼梯,不玩危险性游戏,不有意在楼梯及过道制造堵塞和拥挤,用膳就餐文明有序。

(四)爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象不得触摸,应及时报告老师、

幼儿园派人修理。

(五)幼儿户外活动严格服从老师指挥,严守操作规程,不擅自行动,不在体育设施上做危险动作,严防安全事故发生。

(六)持接送卡入校园,严格遵守刷卡、请销假制度,不私自外出游玩及出走,离园期间不滞留校园内玩耍,按时回家。

四、家长要教育孩子遵守法律法规,自觉维护社会秩序。

(一)遵守交通法律法规,不强行抢道,不在道路上相互追逐,步行时走人

行道,主动避让过往行驶车辆。

(二)上下学不乘坐农用车、低速载货汽车以及报废车、拼装车,无牌无照车辆等非法营运车辆,不得驾(骑)机动车辆上下学。家长发现非法营运车辆或车辆超员以及校车驾驶员被更换时,要拒绝让孩子乘,并及时向当地政府、公安派出所、交-警、运政部门举报。

(三)注意食品卫生安全,不乱吃零食,不在流动摊点购买食物,不购买及食用“三无”食品及霉坏变质食品。

(四)严禁携带火种入校,森林防火期内:严禁携带火种入山,并自觉加入到“珍爱森林、

保护家园”行动中来,确保校园消防安全和森林防火安全。上述事项,学生和家长共同承诺,幼儿园强化教育和监督。

幼儿园(盖章)                               (承诺人)幼儿姓名:

所在班级:小班                                       负责人签字:

家长签字:

二○一三年四月二十

乘车学生家长承诺书

尊敬的家长:

学校发现:由你们自己租用的用于接送学生上学、放学的车辆存在严重超载现象,对学生的生命安全造成严重威胁 ,同时也不利于学校的正常管理。本着对学生负责的态度,烟阁乡人民政府与水湄中心小学现郑重通知如下:

1、保证不让孩子乘坐无证、无牌车辆,不乘坐报废车辆。乘坐经查证合格的车辆时,家长要与车主签订安全责任书。

2、对存有问题的车辆要及时向交-警部门举报,并积极配合党委、政府、执法部门进行查处。

3、家长对孩子所乘车辆是否加入保险,牌照是否真实有效等情况进行了解核实,并要求车主严格办理各种手续,不超载、超速行驶,不酒后驾车,不疲劳驾车。

4、教育孩子严格遵守“四不”原则,即:不搭乘“三证”不全的车辆,不搭乘超载的车辆,不搭乘车况不好的“老爷车”,不搭乘驾驶员有问题的车辆。

5、教育孩子认真学习交通法规和交通安全知识,提高自己的安全意识和防护自救能力,时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全。

6、根据《学生意外事故处理办法》规定,学生上学、放学路上发生的安全事故,由肇事方和监护人共同乘担责任,学校概不负责。

为了自己和他人的幸福,恳求各位家长,认真对待,妥善解决。

学生签字:                 家长签字:

永新县烟阁乡人民政府                   烟阁乡水湄中心小学

2012年3月26日 

小学家长安全责任承诺书

为促使学生健康快乐地全面发展,切实保护学生、学校的合法权益,根据《中华人民共和国义务教育法》、《中华人民共和国未成年人保护-法》等法律法规,结合《小学生守则》、《小学生日常行为规范》,特制定xx镇小学学生家长承诺书,希望家长能通力合作,认真履行监护人的职责,担负起教育与监护职责及相关法律责任。

一、安全教育

1、家长应按照学校有关规定按时接送孩子,

上午:开校门时间7点30分,不要太早到校;放学时间10点55分。

(夏时制)下午:开校门时间14点00分,放学时间周一到周四一、二年级4点05分;三到六年级4点50分;周五全校统一4点50分放学。

(冬时制)下午:开校门时间13点30分,放学时间周一到周四一、二年级3点35分;三到六年级4点20分;周五全校统一4点20分放学。

如不需要接送,家长应向班主任老师说明,学生自行上下学,否则由此造成的一切后果由家长自己负责。学生不能骑自行车到校,同时也不能搭乘黑车到校。在学生未进校或离校时间,学生的安全责任学校不予以承担。

2、配合学校对子女进行交通、饮食、用电、用气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水等安全教育。严禁玩火玩电,携带易燃易爆、有毒、有危害等危险物品,严禁携带刀具、手机等非学习用具入校。不做任何妨害他人人身及财产安全的事情。增强子女安全意识,加强安全管理,防止安全事故发生。

3、教育孩子不从事各种冒险行动,不离家出走,不擅自外出郊游、野餐、私自到游泳池或下河玩水、游泳等。

4、不在校园、楼道、教室等场所进行危险性游戏、操作或攀爬建筑物或其它设施。不在公路、铁路上及其周边玩耍。

5、学生有特殊体质或疾病的(包括已经突发、偶发过的或常发的疾病)应告知班主任和老师。以求特别照顾,否则后果由本人及家长负责。

6、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时,应及时与学校、公安机关取得联系,共同维护其合法权益;同学之间发生纠纷时,家长应通过班主任有秩序地协调解决,禁止家长采取过激行为。

7、家长应教育子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规,尊重和服从学校的管理,不得私自离校。子女因家中有事,需中途离校的,家长或学生应向班主任提出书面申请,经签名批准后,学生方可离校。子女不听教育,未经请假离校或私自旷课、逃课出校而在校外引起的一切安全问题由家长或监护人负责。

8、为了孩子下雨天的安全,请家长为孩子在书包里准备一顶雨衣,一律不带雨伞到校。家长不要以送雨伞为由进入校园。

二、思想教育

1、教育孩子心怀感恩,尊敬师长,主动为家庭做力所能及的事,听从父母和长辈的教导:学会珍惜,不比吃穿,不乱花钱;语言文明,行为规范;诚实守信,不说谎话,知错就改;不随意拿别人的东西,借东西及时归还,考试不作弊等。

2、坚决做到:拒绝毒品,反对邪教,崇尚科学,建立正确的人生观和价值观。不进入不安全场所,如:营业性歌舞厅、录像厅、电子游戏室、网吧等。

三、学习教育

1、努力配合学校督促孩子有质量地完成老师每天布置的作业和任务,不拖拉,共同促进孩子良好学习习惯的养成。

2、指导孩子阅读、观看健康有益的图书、报刊、音像和网上信息,收听、收看内容健康的广播电视节目,让孩子形成良好的阅读习惯。低年级最好能实现亲子阅读。

3、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常保持联系,共同做好对子女的教育工作。按时参加家长会,积极参加家长学校的有关培训,不断更新育子观念;正确对待班主任和科任老师反映孩子的问题。子女对老师及学校工作有意见的,家长要调查核实,不偏听偏信,不采取过激的做法。

注:1、本承诺书一式两份,家长或监护人签字后保留一份,学校留存一份。

2、本承诺书自家长签字当日起至学生毕业离校止期间有效。

班级:

学生名字:

家长(监护人)签名:

班主任(签名):

学校:

201x年x月xx日

学生家长安全承诺书

为了孩子能健康成长,我们将积极配合学校各项工作,遵守学校制定的一系列安全制度。我们承诺:

一、自觉按照《义务教育法》、《未成年人保护-法》、《预防未成年人犯罪法》、《学生伤害事故处理办法》等有关法律法规的要求,认真履行监护职责,承担起相应的法律责任。

二、积极配合学校对孩子进行交通、饮食、用电、用煤气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水、防雷击、防疾病传染等安全教育,增强孩子自我保护意识和能力。

三、加强对孩子的校外管理,不让孩子进入不安全场所和不宜进入的场所。教育自己的孩子学习并遵守交通法规,上下学时不让孩子乘坐无牌、无证、拼装车、报废车、农用车、货运车等非法运营车辆、超载的车辆以及其他不符合安全标准与规定的社会车辆。发现子女的人身安全受到威胁、侵害时,及时报告学校和公安机关。

四、模范遵守各项安全管理制度,做孩子的表率。创造良好的家庭环境,关心孩子的身心健康,做合格家长。

五、及时掌握孩子的思想动态和身体状况,对孩子早恋、逃课、吸烟、赌博、打架斗殴、敲诈勒索等不良现象严加管束。积极主动地与学校、老师保持联系,共同做好对子女的安全和纪律教育及管理工作。

承诺人:学生班级_________     学生姓名_________

家长签名_________     联系电话__________

实习家长承诺书

尊敬的校领导、老师们:   

你好,我是学生xx的家长,为了缓解就业压力,促进孩子就业,同意  年  月  日—   年  月  日在xx-xx。对于学生在xx实习期间出现的任何情况均由学生本人及家长负责,并配合好xx实习完成本科实习任务,同时配合好学校的其他相关工作,学生xx实习费用由学生个人承担,实习期间个人的人身安全、财产安全、各项法律责任均由本人和家长负责。   

家长签字: 

父亲联系方式:  

家庭电话: 

辅导员签字:                                               

申请人:                                       

申请人联系方式:  

年   月   日