中西医结合执业医师内科学要点：消化系统疾病
消化系统疾病包括食管、胃、肠与肝、胆胰等器官的器质性和功能性疾病，在临床上十分常见，约占内科门诊病人40至50%。今天应届毕业生考试网小编为大家编辑整理了中西医结合执业医师内科学要点：消化系统疾病，希望对大家有所帮助。第三单元 消化系统疾病
细目一：胃炎
西 医：
一、西医病因病理
(一)病因与发病机制
1.幽门螺杆菌感染：慢性胃炎的主要病因 。
2.理化因素：饮酒/饮食不当;长期服用非甾体类抗炎药 抑制前列腺素合成，破坏胃黏膜屏障。
3.免疫因素：是慢性胃体炎的主要原因 。
4.其他：十二指肠液反流，慢性右心衰竭等导致黏膜损伤。
(二)病理：炎症、萎缩和化生。
二、临床表现
多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等消化不良症状，进食后加重。胃黏膜糜烂时可出现消化道出血。可伴有消瘦、贫血等。
体征多不明显，可有上腹部压痛。
三、实验室及其他检查
1.HP检查
2.胃液分析：1浅表性胃炎者胃酸分泌不受影响(正常或增高);
2萎缩性胃炎：A型胃炎则降低，严重者无胃酸;B型胃炎胃酸水平正常或降低。
3.血清学检查：A型胃炎血清胃泌素水平明显升高，壁细胞抗体呈阳性，内因子抗体阳性率低于壁细胞抗体;
B型胃炎胃泌素水平常降低。
4.胃镜及组织学检查 是慢性胃炎诊断的最可靠方法 。
①浅表性胃炎：胃镜下表现为黏膜充血，色泽较红 ，边缘模糊，多为局限性 ，水肿与充血区共存，形成红白相间 征象，黏膜粗糙不平 ，有出血点，可有小的糜烂。
②萎缩性胃炎：则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色 ，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露 ，有上皮细胞增生或明显的肠化生。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学 检查。
(二)鉴别诊断
1.消化性溃疡 :一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性。X线钡餐可发现溃疡龛影或其间接征象。胃镜检查可见黏膜溃疡 。
2.慢性胆囊炎： 表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。B超可见胆囊炎性改变。
3.功能性消化不良 表现多样，可有上腹胀满，疼痛，食欲不佳等，胃镜检查无明显胃黏膜病变或轻度炎症 。
4.胃神经症多见于年轻妇女，常伴有神经官能症的全身症状 。上腹胀痛的症状用一般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现 。
五、西医治疗
1.一般治疗 戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物。
2.减轻和消除损伤因子
(1)H.pylori治疗：根除Hp是治疗本病和防止复发的关键 。
(2)制酸剂: H2受体拮抗刹/质子泵抑制剂,适用于有黏膜糜烂或以烧心、反酸为主要表现者。
(3)其他 :存在胆汁反流者，可选用胃动力剂。
3.增强胃黏膜防御 增强胃黏膜保护对胃炎治疗也相当重要。
4.对症处理
中 医：
本病归属于中医学胃痛/痞满/嘈杂等范畴。
一、中医病因病机
慢性胃炎的病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多见。病位在胃，与肝、脾 关系密切。
二、中医辨证
1.脾胃虚弱证
证候：胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳差，便溏，神疲乏力 ，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
治法：健脾益气，温中和胃。
方药：四君子汤加减。
2.胃阴不足证
证候：胃脘隐痛、嘈杂，口干咽燥，五心烦热 ，大便干结，舌红少津，脉细。
治法：养阴益胃，和中止痛。
方药：益胃汤加减。
3.肝胃不和证
证候：胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重 ，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频作，泛酸嘈杂 ，舌淡红，苔薄白，脉弦 。
治法：疏肝理气，和胃止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
4.脾胃湿热证
证候：胃脘灼热胀痛 ，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦 ，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。
治法：清利湿热，醒脾化浊。
方药：三仁汤加减。
5.胃络瘀血证
证候：胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚 ，或有便血，舌暗红或紫暗，脉弦涩 。
治法：化瘀通络，和胃止痛。
方药：失笑散合丹参饮加减。
细目二：消化性溃疡
西 医：
一、西医病因病理、发病机制
(一)病因与发病机制
1. HP 目前认为HP感染是消化性溃疡的主要病因 。
2.非甾体类抗炎药
3.胃酸与胃蛋白酶 胃酸/胃蛋白酶的侵袭是溃疡形成的直接原因 。
4.遗传因素 消化性溃疡存在家族聚集现象。
5.胃、十二指肠运动异常： DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延缓和胆汁反流。
6.精神因素
7.其他因素 吸烟、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生。
(二)病理：活动期溃疡
二、临床表现
多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：慢性病程，反复发作，呈周期性、节律性。
1.症状 上腹疼痛为主要症状，多位于中上腹。节律性疼痛 是消化性溃疡的特征之一。
大多数DU(十二指肠溃疡)患者好发于两餐之间，持续不减，直至下次进食后缓解，有午夜痛;GU(胃溃疡)常在餐后1小时内发生疼痛 。部分以出血、穿孔 等并发症为首发症状。
2.体征 缺乏特异性体征。在溃疡活动期，可有上腹部局限性压痛。
3.并发症
(1)上消化道出血 10%～20%消化性溃疡以出血为首发症状。
(2)穿孔
(3)幽门梗阻 ：临床表现为上腹饱胀不适，餐后明显，呕吐胃内容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕动波 是幽门梗阻的典型体征。
(4)癌变 ：少数GU发生癌变，DU一般不发生。
三、实验室及其他检查
1.HP检查 检测方法主要包括13C呼气试验。
2.X线钡餐检查 龛影是消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据 。
3.内镜检查 是消化性溃疡最直接的诊断方法 。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.诊断要点 ① 症状：长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解;
② 体征：上腹部可有局限性深压痛;
③ 检查：X线钡餐造影见溃疡龛影;内镜检查可见到活动期溃疡。
2.特殊类型的消化性溃疡
(1)复合性溃疡
(2)幽门管溃疡
(3)球后溃疡
(二)鉴别诊断
1.胃癌：胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。
2.胃泌素瘤 亦称Zollinger-Ellison综合征。其特点为多发性溃疡，并发症多，血清胃泌素常大于500pg/ml，超声、CT等检查有助于病位诊断。
3.功能性消化不良 上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等症状与溃疡相似。但本病多发于年轻女性，X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎，胃排空试验可见胃蠕动下降。
4.慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重 ，并放射至背部，可伴发热、黄疸，墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别 。
五、西医治疗
1.一般治疗
2.根除Hp：推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法一般为质子泵抑制剂或铋剂，加上抗生素如克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑(或替硝唑)中的任何两种。四联疗法则为质子泵抑制与铋剂合用，再加上任何两种抗生素。
3.抗酸药物治疗 抗酸药物包括碱性抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。
4.保护胃黏膜 药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。
5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗 首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。
6.外科治疗 当出现下列情形之一时应考虑手术治疗：①大出血经内科紧急处理无效;②急性穿孔;③器质性幽门梗阻;④GU怀疑有癌变。
中 医：
本病归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。
一、中医病因病机
中医认为本病多与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。
病变部位主要在胃，与肝脾 关系密切，病性总属本虚标实 。
二、中医辨证论治
虚证
1.脾胃虚寒证
证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕 ，苔白，脉迟缓。
治法：温中散寒，健脾和胃。
方药：黄芪建中汤加减。
2.胃阴不足证
证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮 ，纳差，干呕，手足心热 ，大便干，舌红，少津少苔，脉细数。
治法：健脾养阴，益胃止痛。
方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。
实证
3.肝胃不和证
证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦 ，舌淡红，苔薄白，脉弦 。
治法：疏肝理气，健脾和胃。
方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。
4.肝胃郁热证
证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒 ，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清胃泄热，疏肝理气。
方药：化肝煎合左金丸加减。
5.胃络瘀阻证
证候：胃痛如刺，痛处固定 ，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。
治法：活血化瘀，通络和胃。
方药：活络效灵丹合丹参饮加减
细目三：胃癌
西 医：
一、西医病因病理
(一)病因和发病机制
1.环境及饮食因素
2.幽门螺杆菌感染 大量流行病学资料提示幽门螺杆菌感染是胃癌发病的危险因素。
3.遗传因素
4.癌前病变： ① 慢性萎缩性胃炎; ② 恶性贫血; ③ 胃息肉; ④ 残胃炎; ⑤ 胃溃疡;⑥ 巨大黏膜皱襞症。
(二)病理
1.发生部位 半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁 ，其次在贲门部。
2.大体形态分型
(1)早期胃癌 仅限于黏膜及黏膜下层。早期胃癌中直径在5～1Omm 者称小胃癌，直径<5mm 称微小胃癌。
(2)中晚期胃癌 也称进展期胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。有蕈伞型(或息肉样型)、溃疡型、溃疡浸润型、弥漫浸润型。
3.组织分型 根据腺体的形成及黏液分泌能力可分为管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌和弥散型癌，根据分化程度可分为高分化癌、中分化癌、低分化癌，根据肿瘤起源分为肠型胃癌和弥漫型胃癌，而根据其生长方式可分为膨胀型和浸润型。
(三)转移途径
主要有直接蔓延、淋巴结转移、血行播散、腹腔内种植等 。
二、临床表现
(一)症状
早期胃癌70%以上可毫无症状。
根据发生机理可将晚期胃癌症状分为四个方面。
1.能量消耗与代谢障碍 可见乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。
2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔 等。
3.机械性作用 饱胀感，沉重感，以及厌食、疼痛、恶心、呕吐等。
4.转移 可出现腹水、肝大、黄疸等相应症状。
(二)体征
早期胃癌可无任何体征;
中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见 。1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。
其他体征多由胃癌晚期或转移而产生，如左锁骨上淋巴结肿大。晚期可发热，多呈恶病质。
胃癌的伴癌综合征 包括血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎，可有相应的体征。
(三)并发症
1.出血 约5%患者可发生大出血，表现为呕血和(或)黑便，偶为首发症状。
2.梗阻 多见于起源于幽门和贲门的胃癌。
3.穿孔 比良性溃疡少见。
三、实验室及其他检查
1.胃肠X线检查 气钡双重对比造影对诊断胃癌很有价值。
2.内镜检查 对胃癌尤其是早期胃癌的诊断价值很大 。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点
①40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性，并伴明显食欲不振和消瘦者;
②中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和大便隐血试验持续阳性者。
③胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者;
④慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生，经内科治疗无效者;
⑤X线检查显示胃息肉直径超过2cm者;